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【關(guān)鍵詞】辨證論治天人相應(yīng)整體觀合理用藥

中醫(yī)藥學(xué)整體的醫(yī)學(xué)特征，天人相應(yīng)的生態(tài)醫(yī)學(xué)觀，自穩(wěn)調(diào)節(jié)的生命觀，上工治未病的預(yù)防觀，以人為本、因人制宜、“以平為期”的糾正失衡的治療觀，養(yǎng)身保健、延緩衰老的“保命全形”觀，無(wú)不顯示著自身的科學(xué)價(jià)值，這種科學(xué)在短時(shí)間內(nèi)，甚至在過(guò)去的二三百年中都沒(méi)有被人們認(rèn)識(shí)，認(rèn)為它不科學(xué)。實(shí)際上，科學(xué)發(fā)展到21世紀(jì)，在復(fù)雜性科學(xué)出現(xiàn)后，人們已經(jīng)開(kāi)始知道它并不是迷信，而是復(fù)雜性科學(xué)的組成部分（朱清時(shí).《用現(xiàn)代科學(xué)觀看中醫(yī)和中國(guó)傳統(tǒng)文化》.第二屆中國(guó)中醫(yī)藥發(fā)展大會(huì)會(huì)刊，2005）。中醫(yī)用藥從古代到現(xiàn)代，伴隨著時(shí)空、疾病、人體、外界環(huán)境的變化。中醫(yī)用藥方式也從簡(jiǎn)單樸素的辨證用藥發(fā)展到現(xiàn)代中醫(yī)臨床整合用藥［1］。這是因?yàn)楝F(xiàn)代臨床面臨復(fù)雜多變的疾病系統(tǒng)，用藥時(shí)僅以辨證用藥或突出某一方面用藥很難適應(yīng)臨床需求，因此現(xiàn)代臨床需采用多種用藥模式，并把多元的用藥思維有機(jī)地整合在一起，形成了現(xiàn)代中醫(yī)臨床的整合用藥原則。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特醫(yī)療體系的具體體現(xiàn)，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)醫(yī)療技術(shù)的核心。它的內(nèi)容概括地說(shuō)可包括理、法、方、藥四個(gè)方面。就是說(shuō)在臨床上診治疾病要運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治，根據(jù)辨證論治的理論要求來(lái)確定治療法則，按照治療法則去選擇或組織方劑，依據(jù)治法和方劑的要求，結(jié)合具體病情來(lái)選用藥物。所以說(shuō)理、法、方、藥四者是密切聯(lián)系在一起的，并且“理”是始終貫穿在法、方、藥之中的。故而在臨床上要正確地運(yùn)用辨證論治，應(yīng)有精深的中醫(yī)理論，要靈活地運(yùn)用中藥，須以辨證論治的理論作為指導(dǎo)。

古人云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證立方。”現(xiàn)代中醫(yī)的辨證觀是在此理論指導(dǎo)下，把望、聞、問(wèn)、切四診所收集來(lái)的資料，通過(guò)綜合分析、加工處理，歸納為中醫(yī)中的某個(gè)證，再以證出方，按方出藥，同時(shí)結(jié)合氣候特點(diǎn)、生活習(xí)慣、個(gè)人體質(zhì)、高矮胖瘦來(lái)適當(dāng)?shù)刈兓阶雍痛_定藥量，并依據(jù)西醫(yī)檢查，西醫(yī)診斷，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理，對(duì)證對(duì)因處方，對(duì)病對(duì)癥加減。辨證是否準(zhǔn)確以用藥后的效果來(lái)具體體現(xiàn)。所以說(shuō)辨證是合理應(yīng)用中藥的最重要條件。在臨床用藥方面，前人積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)代臨床又賦予了新的含義。

舉例來(lái)說(shuō)：同是寒性藥，石膏、黃連、生地的寒各有不同。石膏辛寒清熱，止渴退熱，主入氣分；黃連苦寒，瀉心涼肝，清熱解毒，主入血分；生地甘寒，涼血清熱，滋陰補(bǔ)腎。同是發(fā)散藥，麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)的發(fā)散各有不同，麻黃辛溫發(fā)汗，宣肺平喘；桂枝辛溫散寒，和營(yíng)解肌助陽(yáng)除飲；荊芥辛而微溫，發(fā)汗解表，既可用于辛溫解表（與蘇葉、防風(fēng)等相伍），又可用于辛涼解表（與銀花、薄荷等相伍）；防風(fēng)辛溫，既能發(fā)汗解表，又能祛風(fēng)解痙。

同是一味大黃，在大承氣湯中有推蕩瀉下作用，在大黃甘草湯中則又具有止嘔吐的作用。既能治上又能治下，中藥配伍真是精妙。現(xiàn)代藥理研究表明，中藥中不同類(lèi)型的物質(zhì)具有不同功能，同一類(lèi)型物質(zhì)的不同化合物具有基本相同功效，但彼此又有差異，它們間的相互協(xié)調(diào)和制約共同發(fā)揮治療作用。如大黃中的蒽醌類(lèi)成分，相同功效是均有瀉下作用和抗菌活性，而該類(lèi)成分中的化合物功能又各自有偏重，大黃酸苷偏于瀉下，大黃素則偏于抗菌活性。而大黃中的鞣質(zhì)類(lèi)成分則具有止瀉作用。因此，中醫(yī)臨床用大黃方劑因病證不同，采取不同配伍方式達(dá)到不同藥效目的。

逍遙散是一經(jīng)典古方，傳統(tǒng)應(yīng)用于口燥咽干、神疲乏力、食欲減退、兩脅脹痛等病癥。現(xiàn)代臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，逍遙散經(jīng)中醫(yī)辨證后靈活使用，對(duì)多種疾病也有較好的療效。①胃及十二指腸潰瘍：該配方中生姜、白術(shù)可促進(jìn)消化液分泌，增進(jìn)食欲；茯苓對(duì)實(shí)驗(yàn)性潰瘍病有一定預(yù)防效果；柴胡皂苷及芍藥苷能鎮(zhèn)痛；白芍、甘草則可解痙。諸藥配合，共同起到疏肝解郁、緩急止痛之功，故對(duì)潰瘍病治療有效。②慢性肝炎：配方中當(dāng)歸、茯苓能使肝細(xì)胞糖元蓄積正常，又能抑制炎癥反應(yīng)；柴胡、甘草配用對(duì)急性肝炎有明顯護(hù)肝作用，而且對(duì)慢性肝損害亦有抑制脂肪肝發(fā)生和纖維增生作用，所以適用于慢性肝炎的治療。③高脂血癥：逍遙散具有明顯的降低血脂作用，且療程短、見(jiàn)效快，長(zhǎng)期服用無(wú)毒副作用，停藥后血脂不易迅速回升。

所以說(shuō)，“醫(yī)之學(xué)也，方焉耳”。以藥配方，但方從證出。只有藥證對(duì)應(yīng)才是特效藥，不對(duì)應(yīng)則是無(wú)效藥，離開(kāi)證去解釋中藥的有效性和安全性是不符合中醫(yī)臨床實(shí)踐的。即使有效的方劑，如若方證不符，甚至還會(huì)發(fā)生相反作用。

如氣虛便秘，誤用大承氣湯就會(huì)出現(xiàn)腹脹腹痛，甚至發(fā)生虛脫。這并不是大承氣湯配伍不好，而是方證不相符。小柴胡湯是臨床最常用的中藥方劑之一，它的功效是和解少陽(yáng)用于少陽(yáng)證（口苦、咽干、目眩、寒熱往來(lái)、嘿嘿不欲飲食、胸脅苦滿(mǎn)、心煩喜嘔、脈弦）。少陽(yáng)證的病機(jī)是邪犯足少陽(yáng)膽經(jīng)，膽經(jīng)與肝經(jīng)互為表里，小柴胡湯能和解肝氣不升，膽氣不降的矛盾。而日本按西藥的功效來(lái)研究和應(yīng)用，出現(xiàn)了日本百萬(wàn)肝病患者服用小柴胡湯后，導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，甚至有致死的病例。小柴胡湯能否改善患者的肝功能關(guān)鍵是肝功能障礙者是否具有少陽(yáng)證的臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)少陽(yáng)證的臨床表現(xiàn)，療效是肯定的；如果未出現(xiàn)少陽(yáng)證的臨床表現(xiàn)，則不能用小柴胡湯。

所以，要想避免那種不分藥性寒熱、不注意藥量大小、配伍變化，不根據(jù)證候虛實(shí)寒熱、轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)變而呆板硬套的用藥方法，就必須運(yùn)用辨證論治的理論去合理運(yùn)用中藥。

作為中藥重要組成部分的中成藥種類(lèi)繁多，新劑型也不斷涌現(xiàn)，具有療效確切、副作用小、使用攜帶方便、奏效快的特點(diǎn)，在現(xiàn)代臨床得到越來(lái)越多患者的青睞。中成藥的組方也是按照“君、臣、佐、使”的配伍原則，每一味藥物有性味之不同，功效之差異，從而使每一味藥物都有其特定的療效和適用范圍。即使為同類(lèi)中成藥，由于組方藥物性味的不同，其適應(yīng)證也有區(qū)別。

如同為治療感冒的感冒清熱顆粒和桑菊感冒顆粒，前者為辛溫解表藥，后者為辛涼解表藥。如用于治療暑熱感冒，后者可能療效顯著，病情好轉(zhuǎn)，而前者卻加重病情。治療腹瀉的中成藥有：加味香蓮?fù)琛⒛鞠銠壚仆琛④甙仔g(shù)丸、四神丸等，分別適用于濕熱瀉、傷食瀉、脾虛腹瀉、脾腎虛寒瀉。如治療濕熱瀉的“加味香蓮?fù)琛保糜谥委熖摵疄a時(shí)，就等于雪上加霜使病情加重。六神丸是常用于治療急性扁桃體炎、急性咽炎等疾病的中成藥，它僅適用于實(shí)熱型咽候疼痛的患者，風(fēng)寒型的咽喉疼痛則不宜服用。

貴重和毒性強(qiáng)的中成藥應(yīng)特別審慎，如用于溫邪熱毒性病癥的安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹，各有其特點(diǎn)，使用時(shí)一定要對(duì)癥應(yīng)用。龍虎丸中巴豆霜、砒霜是主要成分，九分散中馬錢(qián)子含量占處方總量1/4，應(yīng)嚴(yán)格控制用量和服用時(shí)間，否則極易引起中毒。對(duì)于藥名相同而配方功效不同的中藥，應(yīng)用時(shí)要特別注意，如《易方》的牛黃清心丸以治風(fēng)痰引起的半身不遂、神志昏亂等癥為主，而《痘疹世醫(yī)新法》中所載的牛黃清心丸卻以清熱解毒為主證。所以患者和醫(yī)生都要針對(duì)病證的特點(diǎn)，對(duì)證選用中成藥，才能收到“藥到病除”的效果。

在臨床中合理應(yīng)用中成藥，可以有多種配伍形式：①中藥湯劑配伍：即在湯劑的基礎(chǔ)上加用中成藥，如當(dāng)歸單味應(yīng)用，或以當(dāng)歸為主的復(fù)方當(dāng)歸四物湯，配合適當(dāng)?shù)闹谐伤帇D科千金片等，對(duì)痛經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)有顯著作用，服藥后可使月經(jīng)期腹痛減輕，并能促進(jìn)子宮發(fā)育，減少分泌物，減輕炎癥，調(diào)順月經(jīng)。用二仙湯送服逍遙丸以調(diào)攝沖任，疏肝解郁增強(qiáng)療效。②藥引配伍：這種配伍是根據(jù)中藥的歸經(jīng)理論，引導(dǎo)藥物吸收，到達(dá)機(jī)體某一系統(tǒng)的組織或器官，從而增加其療效，如用生姜湯送服中成藥，治外感風(fēng)寒、內(nèi)傷腸胃之嘔吐、腹瀉等癥狀；用酒送服三七粉、云南白藥等治療跌打損傷。用蜂蜜送服麻仁丸，酸棗仁湯送服養(yǎng)血安神丸。③功效相似的中成藥相配：可增強(qiáng)治療效果，如腎陰虛證可用六味地黃丸加益腎補(bǔ)骨液。④功能不同的中成藥相配：可以互補(bǔ)治療兼證，如氣血不足之月經(jīng)不調(diào)兼消化不良用八珍益母膠囊加香砂枳術(shù)丸。如乳腺增生癥用平消片加逍遙丸。⑤中西成藥配伍：可相互協(xié)同，增強(qiáng)療效。如抗病毒口服液與利巴韋林合用，對(duì)病毒性感冒有顯著的療效。如百令膠囊配依那普利使用，緩解低蛋白血癥作用增強(qiáng)，起到了取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。⑥中西成藥合用：減輕副作用，增強(qiáng)療效。抗腫瘤藥物氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺與中成藥強(qiáng)力升白片配伍可減輕抗腫瘤藥物降低血細(xì)胞的副作用。肝蘇顆粒與甘草酸苷配伍使用，對(duì)慢性肝炎患者的轉(zhuǎn)氨酶升高及黃疸的治療作用增強(qiáng)。

但服用中成藥也有禁忌，如感冒患者忌服十全大補(bǔ)丸，應(yīng)等感冒痊愈后再服用；在服用中成藥期間應(yīng)忌食生冷、油膩、肥甘等食物。孕婦慎用活血化淤類(lèi)的中成藥；含有有機(jī)酸成分的中成藥不宜與磺胺類(lèi)的藥物同用；含有黃酮類(lèi)的中成藥不宜與含鋁、鎂、鈣成分的西藥合用。含汞、砷的中成藥，如牛黃解毒片、六神丸、至寶丹、安宮牛黃丸，中病即止，不宜久服，久服會(huì)出現(xiàn)中毒。

另外不要濫用滋補(bǔ)中藥。用藥如用兵，是不得已而為之，無(wú)病用藥，均能擾亂機(jī)體的正常生理功能。藥物本為補(bǔ)偏救弊之用，固當(dāng)中病輒止，藥物可以治病，也可以致病。不要錯(cuò)用、亂用。若用之不當(dāng)，不要說(shuō)有毒藥物，即便是補(bǔ)藥也會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。

近年來(lái)中藥注射劑在臨床上使用也多了，但也要辨證使用。例如，同樣發(fā)病條件的兩個(gè)腦血管病患者，病灶和體征相似，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)亦相同。但一個(gè)是身體肥胖，面色白，胸悶氣短，口角流涎，舌淡苔白，四肢不溫，大便稀軟，屬脾虛痰阻兼血淤，治宜益氣補(bǔ)脾，理氣化痰，活血化淤。另一個(gè)是身體瘦小，面色發(fā)紅，心煩易怒，口干喜飲，舌紅苔黃，大便干結(jié)，屬陰虛內(nèi)熱兼血淤，治宜滋陰清熱、鎮(zhèn)靜安神、活血化淤。前者宜用川芎嗪注射液；后者宜用丹參注射液。現(xiàn)代藥理研究表明，川芎嗪注射液和丹參注射液兩者雖都能擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，但川芎性溫味辛，歸肝膽心包經(jīng)，適用于陽(yáng)氣不足所致的腦血管病患者。丹參性寒，味苦歸心經(jīng)，更適用于陰虛陽(yáng)亢的腦血管病患者。

辨證論治是中醫(yī)藥的精髓，臨證之際，不必拘泥于中西醫(yī)的病名，而應(yīng)據(jù)四診八綱以識(shí)主證，析證候以明病機(jī)，按病機(jī)立法、遣方、用藥，如此雖不能盡愈諸疾，庶幾見(jiàn)病知源，少犯錯(cuò)誤。中醫(yī)講的是“有是證用是藥”，只有真正掌握了辨證論治這個(gè)精髓，才能一通百通。不管疾病有千種萬(wàn)種，疾病譜如何變化，我們都會(huì)“成竹在胸”，以不變應(yīng)萬(wàn)變，才能安全、有效、簡(jiǎn)便、合理地使用中藥。

【參考文獻(xiàn)】

［1］劉尚健.論現(xiàn)代中醫(yī)臨床整合用藥［J］.中國(guó)中藥雜志,2006,31（11）:947.