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【摘要】筆者通過對155例在以往的治療過程中未伴發(fā)鼻炎，且臨床療效不佳的小兒哮喘患者追蹤觀察和治療的回顧性思考與總結(jié)，認(rèn)為：反復(fù)（或持續(xù)）發(fā)作的小兒哮喘可以誘發(fā)鼻炎。并在此基礎(chǔ)上提出了“肺鼻同治”的治療思路。進(jìn)一步闡明了小兒哮喘與鼻炎之間互為誘因的關(guān)系，為中醫(yī)藥防治小兒哮喘提供了新的治療思路，具有十分重要和積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】小兒哮喘鼻炎肺鼻同治

鼻炎是小兒最常見的慢性、反復(fù)過敏性或感染性呼吸道疾病之一，而小兒哮喘絕大部分伴發(fā)鼻炎。流行病學(xué)研究證實了鼻部疾病和哮喘的這種關(guān)系［1，2］，99%的成人哮喘和93%的青少年哮喘有不同程度的鼻炎，明顯高于正常人群，提示了鼻炎是哮喘的常見癥狀；而58%~85%的哮喘患者先有鼻炎后有哮喘或兩者同時發(fā)病［3］，說明鼻炎患者是哮喘的危險人群。著名醫(yī)學(xué)家Calen［4］提出的肺部疾病可能由鼻部疾病通過直接的解剖途徑導(dǎo)致的觀點，在鼻炎與哮喘發(fā)病關(guān)系中得到了充分的印證。越來越多的證據(jù)表明鼻炎與哮喘常相伴發(fā)，上呼吸道感染,特別是副鼻竇感染與哮喘病發(fā)病的關(guān)系日漸引起人們的重視，并稱此為“竇-肺綜合征”。

1竇-肺綜合征的病因

學(xué)者M(jìn)ace［5］在哮喘誘發(fā)發(fā)病的病原學(xué)研究中認(rèn)為，上呼吸道疾病是很重要的誘發(fā)因素，并明確指出細(xì)菌性副鼻竇炎可引起哮喘發(fā)病。而Passalacqua特別強調(diào)了副鼻竇感染導(dǎo)致哮喘發(fā)病在小兒哮喘中的重要性。有學(xué)者認(rèn)為，持續(xù)的鼻竇炎是慢性哮喘、哮喘不能緩解的一個主要因素；1999年Lillington指出,許多研究表明,很好地控制了過敏性鼻炎就會很好地控制哮喘病。同時指出假如沒有很好地控制住上氣道疾病,則哮喘也不能得到很好控制,因此要想治好下氣道疾病，必先控制住上氣道疾病［6］。上述觀點主要基于“疾病是開始于上呼吸道而進(jìn)行性波及下呼吸道的”［7］這樣一種從上到下、垂直推進(jìn)的疾病演變模式，強調(diào)并肯定了鼻腔病變在病因?qū)W上對哮喘的誘發(fā)；而對哮喘在病因?qū)W上是否同樣可誘發(fā)鼻炎這一問題，國內(nèi)外資料均沒有給出明確的結(jié)論。盡管有些研究者也認(rèn)識到了這一問題，如蘇楠等［8］對291例（年齡8~79歲）哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的病例統(tǒng)計表明，有98例（33.7%）患者先發(fā)生支氣管哮喘，平均96.9個月（8.1年）后發(fā)生變應(yīng)性鼻炎；范春濤等［9］分析了678例變應(yīng)性鼻炎合并哮喘者（年齡3~72歲），結(jié)果先有哮喘后發(fā)生鼻炎者250例，占36.5%，患哮喘后發(fā)生鼻炎的時間最長20年，最短3個月；更有研究表明，如每一患者均作詳盡的診斷研究，則100%哮喘患者存在著鼻炎，但均未明確提出哮喘可以誘發(fā)鼻炎這一觀點。雖然他們沒能明確提出這一觀點，卻都明確肯定了可以先發(fā)哮喘，甚至哮喘發(fā)病多年后再并發(fā)變應(yīng)性鼻炎這一事實，而且有實驗研究表明［10］：上或下呼吸道一端激發(fā)試驗(如用花粉)均可導(dǎo)致呼吸道另一端發(fā)生炎性反應(yīng)，即鼻黏膜激發(fā)試驗可引起下呼吸道炎癥，而下呼吸(支氣管)激發(fā)試驗同樣可引起鼻黏膜炎癥，從病理學(xué)的角度為哮喘可以誘發(fā)鼻炎提供了有力證據(jù)。筆者通過對155例在以往的治療過程中未伴發(fā)鼻炎，且臨床療效不佳的小兒哮喘患者追蹤觀察和治療，結(jié)果與此相符。

2哮喘誘發(fā)鼻炎的臨床觀察

所有155例患兒均為門診病例，男97例，女58例，年齡3~11歲，發(fā)病年齡最早為1.5歲，最遲為5.8歲；病程最長5.6年，最短為2.3年；追蹤時間最短的半年，最長的達(dá)4.2年。所有病例在患病期間因始終療效不佳而不斷更換醫(yī)院和醫(yī)生（注：筆者一直與患兒的父母保持聯(lián)系），而且所有醫(yī)生（包括筆者）在患兒沒有鼻部癥狀時均未針對鼻部病癥使用中西藥物。結(jié)果155例中有85例先后出現(xiàn)鼻炎癥狀，占54.8%（注：有資料表明［11］，先有哮喘，而后出現(xiàn)鼻炎，多見于兒童，且廣西南寧為鼻炎高發(fā)病區(qū)，可能是統(tǒng)計數(shù)值偏高的原因之一）；出現(xiàn)鼻炎時間最短者半年，最長者3.6年，其中過敏性鼻炎64例，鼻竇炎13例，兩者并發(fā)者8例。這85例患兒先后經(jīng)筆者在原治療的基礎(chǔ)上針對性地加入鼻部炎癥的藥物，病情很快得到控制，其中63例達(dá)到臨床控制，10例顯效，7例好轉(zhuǎn)，5例無效，總有效率為94.1%。經(jīng)過對85例患兒治療的回顧性思考和總結(jié)，筆者認(rèn)為：小兒哮喘反復(fù)（或持續(xù)）發(fā)作可以誘發(fā)鼻炎，并在此基礎(chǔ)上大膽地提出“肺鼻同治”的治療思路。“肺鼻同治”不同于“鼻肺同治”。“鼻肺同治”主要是指當(dāng)哮喘伴有鼻炎時，在治療哮喘的同時應(yīng)針對鼻部的炎癥聯(lián)合治療。而“肺鼻同治”是指不僅在伴有鼻炎時要聯(lián)合用藥治療，而且當(dāng)哮喘患兒沒有伴發(fā)鼻炎的時候就要聯(lián)合治療（注：指中醫(yī)中藥上的聯(lián)合用藥治療，至于西醫(yī)西藥方面有待進(jìn)一步研究）。在這一治療思路的指導(dǎo)下，筆者對另外70例仍未伴發(fā)鼻炎的患兒調(diào)整治療方案，采取“肺鼻同治”的治療思路，結(jié)果47例患兒達(dá)到臨床控制，11例顯效，12例好轉(zhuǎn)，10例無效，有效率為85.7%。獲得了十分滿意的治療效果。進(jìn)一步從臨床的角度論證了小兒哮喘與鼻炎之間互為誘因的關(guān)系，肯定了“肺鼻同治”的臨床意義。

3討論

中醫(yī)認(rèn)為：肺開竅于鼻,鼻為肺之竅。《靈樞·脈度》說：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。也就是說只有肺的宣發(fā)肅降功能正常，呼吸通利，鼻的嗅覺功能才能靈敏。《圣濟總錄·卷十八·鼻病門》認(rèn)為：“鼻流清滋”是“以肺臟感寒，寒氣上達(dá)，故其液不能收制如此”并列細(xì)辛丸主之。《馮氏錦囊·兒科·鼻病》在闡述肺的功能失常，呼吸不利對鼻部疾病產(chǎn)生的影響時說得更清楚明了：“肺家有病，則鼻不利，如傷熱之不散，或傷寒之久郁成熱，皆能使塞而不利”。《古今醫(yī)統(tǒng)·卷六十二》明確指出：“鼽涕者，熱客太陰肺之經(jīng)也”。《萬氏家傳幼科指南心法·鼻病》認(rèn)為：“鼻塞者，肺氣通于鼻，肺主皮毛，風(fēng)寒外感，則肺氣壅閉，而成鼻寒也，川芎膏主之”。《張氏醫(yī)通·卷八》：“鼻鼽，出清涕也。風(fēng)寒傷皮毛，則腠理郁閉，宜疏風(fēng)清肺，香蘇散加川芎、蜀椒、細(xì)辛、辣桂、訶子；不應(yīng)，非風(fēng)也，乃寒也，辛夷散去木通、防風(fēng)、升麻、藁本，加桂、附、蔓荊、訶子、白術(shù)”。上述經(jīng)典分別從病因病機上論述了因肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)導(dǎo)致肺部疾病，從而誘發(fā)鼻部疾患，并且根據(jù)二者在病機上的密切關(guān)系給出了相應(yīng)的主治方藥。為哮喘可以誘發(fā)鼻炎奠定了理論基礎(chǔ)，同時也為“肺鼻同治”這一治療思路的提出提供了理論依據(jù)。鼻炎和支氣管哮喘均為常見的小兒呼吸道疾病，兩者除病變部位和臨床表現(xiàn)不同外，在解剖學(xué)、組織學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病機制和病理改變等方面均極為相似，存在著十分密切的聯(lián)系。因此有專家提出了“一個呼吸道，一種疾病”的觀點。筆者通過對155例單純性小兒哮喘追蹤觀察發(fā)現(xiàn)：哮喘反復(fù)（或持續(xù)）發(fā)作可以誘發(fā)鼻炎。這一結(jié)果說明了在小兒哮喘的診治過程中，將上、下呼吸道作為一個整體來對待的重要性。同時，在此基礎(chǔ)上提出的“肺鼻同治”治療思路，進(jìn)一步闡明了小兒哮喘與鼻炎之間這種互為誘因的關(guān)系，對小兒哮喘未并發(fā)鼻炎的防治具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。也是中醫(yī)“治未病”這一偉大學(xué)術(shù)思想在臨床中的具體運用；它不僅可以預(yù)防鼻炎的發(fā)生，而且可以減輕小兒哮喘的癥狀，從而提高小兒哮喘的治愈率，因此具有更重要、更積極的臨床意義。

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