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輸尿管結石為常見多發病，隨著人們生活水平的提高及飲食習慣的改變，發病有增多趨勢。既往對于輸尿管結石的治療僅限于藥物和體外沖擊波碎石術（ESWL）及開放手術治療。近年來，隨著新技術及新材料的不斷發展，又出現了輸尿管鏡碎石術（URS），且已廣泛開展與日益完善，開放手術逐漸減少。

1體外沖擊波碎石術（ESWL）

自ESWL的廣泛開展以來，輸尿管結石的治療發生了根本性變化。ESWL具有無需麻醉、非侵入性、可在門診治療等優點，已成為治療輸尿管結石的重要手段。統計發現直徑<10mm的輸尿管結石ESWL后排凈率約80%，但直徑>10mm的輸尿管上段結石ESWL后排凈率僅為61%，ESWL為治療直徑<10mm的輸尿管結石的首選術式。但對于體積較大，滯留時間較長、伴有肉芽組織形成的輸尿管結石，ESWL碎石后結石排凈率較低，且易形成石街，重復治療率高。對于X線陰性結石或密度低顯影不清的結石，在輸尿管腔內停留時間長的結石及硬度較大的結石，碎石效果較差。Azm［1］等發現ESWL術中保持利尿狀態，碎石效率和結石清除率明顯好于未采取利尿措施者。ESWL禁忌證：全身出血性疾?⑽幢豢刂頻奶悄蠆⑵淥蚵犯腥菊摺⒀現氐男姆喂δ懿蝗荒苣褪蓯質跽摺⒋靜』疃凇⒓確逝終摺⒆壩行腦嗥鴆髡吆拖履蚵酚泄W枵摺SWL治療輸尿管中段結石因骨盆影響定位而療效欠佳，對于輸尿管下段結石的女性患者，有損傷子宮、附件、輸卵管的可能。輸尿管上段結石相對定位容易和準確，進行ESWL治療相對于中、下段結石效果更好。對于不能通過保守治療排出的輸尿管上段結石ESWL仍然是首?5嵌雜誶抖儺越崾⒔崾韻履蚵反嬖諳琳蚺で⒉⒎⑼嗌黿崾把現厴齬δ懿蝗幕頰擼珽SWL的療效不夠理想。顯然，ESWL治療輸尿管上段結石的療效受較多因素影響，包括結石體積大?⒔崾A羰奔洹⒔崾欠袂抖佟⒃抖聳淠蜆蓯欠窆W琛⑼嗌齬δ艿那榭觥⒊η磺褰喑潭紉約盎頰吲質蕕齲賈翬SWL治療輸尿管結石有一定局限性。早期并發癥主要表現為血尿、感染、結石殘留［2］ESWL導致早期腎臟功能和形態改變已有較多報道，但這些改變多數是可逆的。為減少并發癥的發生，首先應盡量減少碎石次數及控制能量，ESWL術治療不宜超過4次，每次需間隔1～2周，每次沖擊次數不宜>2500次，能量控制在15kV以下［3］。

2輸尿管鏡碎石術（URS）

在臨床工作中發現，由于結石與輸尿管病變黏膜粘連緊密影響碎石排石效果，常導致ESWL治療失敗。在輸尿管鏡診療過程中可見輸尿管結石繼發輸尿管肉芽組織增生或息肉形成并包裹等病變的發生率遠高于開放性手術所見，輸尿管鏡腔內碎石適用于炎性包裹性結石、嵌頓性結石、并發息肉結石、直徑>10mm結石或多發結石等復雜性輸尿管中下段結石。由于輸尿管管徑小，管壁脆弱，硬性輸尿管鏡在輸尿管內行套石、鉗石、碎石等均可造成黏膜損傷，操作者技術不熟練時尤其容易發生。故操作時應輕柔細致，發現穿孔撕裂時應立即停止進鏡，改為開放手術。

2.1鈥激光治療輸尿管結石20世紀90年代中期國外廣泛應用的新技術，國內近年應用于臨床，鈥激光將二氧化碳激光的切割能力與鈥激光YAG激光的凝固能力融為一體，以脈沖方式發射，即可粉碎任何成分的結石及切割、汽化輸尿管息肉。鈥激光所致輸尿管創面和正常黏膜很難辨認，容易誤導進鏡，導致輸尿管穿孔，術中URS盡量少進出輸尿管開口，應強調結石粉碎程度，不強求碎石塊全部取出。選擇細光纖、低能量自結石邊緣開始蟲噬樣碎石，殘石有向上移位時使用取石鉗將結石拉下至遠端輸尿管腔內再繼續碎石，可提高結石粉碎程度。鈥激光結合腔內泌尿外科技術具有碎石率高、結石排凈率高、恢復快等特點，尤其在處理包裹嵌頓性結石、并發息肉和輸尿管狹窄者具有獨特優勢。處理伴有息肉的輸尿管結石時，首先采用鈥激光消融術處理較大息肉組織，取石鉗鉗除焦化息肉組織以充分暴露結石，結石粉碎后經5F通道放置安全導絲至腎盂，再行息肉鈥激光消融術，可明顯減少輸尿管穿孔的發生率。

2.2氣壓彈道碎石術20世紀90年代初應用于臨床的泌尿外科腔內碎石的新技術，其原理是壓縮氣體產生能量驅動碎石機手柄的子彈，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎［4］。一般工作氣壓為0.2～0.4kPa。選擇合適的病例，熟練掌握進鏡的技術和碎石的技巧是手術成功的關鍵。輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石對中、下段結石成功率可達到97%。而上段結石成功率約為75%左右，術后常需聯合ESWL術處理上移結石，且存在“卡鏡”現象，手術風險較大，手術指征局限在中、下段結石［2］。對于停留時間過長合并有息肉包裹的結石，將碎石撞針對準結石中心，單發碎石，盡量將結石碎至撞針大?T誚崾淮蟯ê螅綺糠紙崾弦疲剎捎米⑸淦骰爻槭菇崾亂坪笤偎椋艟堤迥萇閑鋅崾部捎萌∈兇〗崾現料⑷饃戲劍米艙虢崾ピ謔淠蜆鼙諫匣魎椋?，6］。對于活動度較大的結石，一般選擇用撞針將結石輕輕頂在輸尿管壁上，單發碎石，碎石時盡量停止灌注，將出水閥開放避免結石上行；若患者輸尿管較粗，碎石前先置放一導絲或3F導管越過結石后再行碎石［7，8］。對于結石較小的患者，導絲或導管的插入最好是能跨越結石為宜，避免術中將結石沖走，進鏡時膀胱避免過度充盈，進入壁段后，有時需調整灌注壓力，看清管腔走向后，邊向后退輸尿管導管，邊沿輸尿管導管向上進鏡。整個過程保持低壓灌注，視野清楚，防止因灌注壓過大而使結石上移。文獻報道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的并發癥發生率為2%～8%，為了避免并發癥的發生，在操作中應注意：術中堅持直視下進鏡，見到管腔時逐漸推進。進鏡時應邊向后退輸尿管導管，邊沿導管向上推鏡，避免術中輸尿管被過度牽拉［9］。處理停留時間較長合并有息肉的結石時應借助間斷式水壓，通過管腔的張合，辨清黏膜，防止穿孔或假道形成［10，11］。輸尿管鏡術后均應留置雙J管引流，以防止輸尿管狹窄。置放雙J管時，輸尿管鏡最好是上行至髂血管上方后置放導絲及雙J管。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是一種微創手術，與開放手術相比損傷極小，若操作不當，可引起嚴重并發癥［12］。主要并發癥為穿孔、撕裂。穿孔、撕裂與手術操作有密切關系，手術操作應細致、輕柔、步驟清楚，切忌盲目、粗暴操作，術中如遇輸尿管扭曲、視野不清，可適當改變體位或將鏡體稍退，如鏡體仍無法上移，應終止手術，切忌盲目進鏡造成嚴重損傷，感染的發生與手術損傷、器械消毒不嚴及術中沖洗液壓力過高造成腎實質反流等因素有關［13，14］。

3應正確認識ESWL、URS對患者的利益，對于輸尿管上段結石，應根據具體情況綜合考慮治療方案

在臨床工作中，有時單一選擇ESWL或URS治療輸尿管結石不易獲得成功或存在禁忌，如結石橫徑>10cm，表面不光滑，估計輸尿管結石處局部炎癥重，結石嵌頓；腹部X線平片示結石中度不透光影，考慮為較硬的草酸鈣或胱氨酸結石，ESWL效果差；逆行腎盂造影示造影劑極少或不能通過結石處輸尿管者；結石在輸尿管同部位停留時間長，近期無腎絞痛癥狀者；患者出現腎功能不全，首選ESWL不易很快解除梗阻；已試行1～2次ESWL無變化者。采用URS聯合ESWL治療，URS術中可用輸尿管鏡尖端挑開結石下包裹的肉芽組織，并直接擊碎結石，也可以使剩余較大結石碎片離開肉芽組織增生部位的輸尿管。中下段結石的治療首選URS，或作為ESWL治療失敗后的一種選擇［15］。術中放置雙J管，首先可預防結石碎塊近期返回原結石水腫部位形成嵌頓，有利于ESWL或排石；其次可以引流腎積水和對輸尿管起支撐擴張作用；由于腎盂內結石周圍有空隙利尿液，明顯增強空化效應，結石易于粉碎，成功率大于單一選擇。建議對于直徑<10mm、結石處炎性肉芽組織少、結石下段無明顯梗阻的輸尿管結石，首選ESWL治療。ESWL侵襲小，治療費用低，可在門診進行治療，但有一定的局限性，要對結石的復雜性有充分認識，合理選擇病例。應根據結石的具體情況加以選擇，可聯合2種或以上方法進行治療［16］。

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