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【關鍵詞】猝死

猝死，指看似健康的人或病情經治療后已穩定或正在好轉的患者，在很短時間發生意想不到的非創傷性死亡。隨著診療技術的發展，新的治療手段不斷應用于臨床，日常醫療活動的安全性也日益提高。精神科住院病人意外的突然死亡，而隨之引發的醫療糾紛呈逐年上升趨勢，常常給臨床診療帶來很大的困擾，精神科住院病人的猝死現象及其相關因素的研究日益受到重視。

近年來，國內外一些臨床研究報告，精神病患者因長期服用抗精神病藥物易導致體重增加、肥胖，引起糖尿病及其他軀體疾病，增加了冠心病、心梗、腦梗的發生率。較多合并心腦血管疾病，加之精神科藥物的應用，易誘發嚴重心律失常和猝死。本文復習了一些相關資料，就精神病患者猝死的預測指標及如何降低猝死率作一綜述，以便能在精神科臨床中積極預防猝死。

1精神藥物對心電圖的影響

引發心臟性猝死直接原因有室顫、室速、冠心病、心梗、心肌病等，可以通過體表心電圖的觀測來發現和預測猝死。

1.1抗精神病藥物對心電圖的影響經典及非經典抗精神病藥物均可導致心臟不良反應，有時相當嚴重甚至猝死，藥物引起心動過速對正常人不會成為問題，但對大多數心肌缺血可促進（誘發）心絞痛和心肌梗死［1］。

1.1.1藥物對QT間期的影響QT間期超過430ms即稱為QT間期延長，它和室性心律失常有關，可增加猝死的危險性，并已成預測猝死的重要指標之一［2］。國外大量研究表明，抗精神病藥物可導致QT間期延長［3,4］，Reilly對495例精神病患者和101例正常對照組的研究發現，服用抗精神病藥物8%會出現QT間期延長，與服藥劑量、年齡均呈正相關，國內報道與之相仿［5］，對單一使用經典或非經典藥物患者心電圖的研究發現，酚噻嗪類藥物具有奎尼丁樣作用，可通過過度抑制鈉離子通道而減慢心臟傳導率，增加心臟興奮性，從而在心電圖上表現為QT間期延長［6］，利培酮與氯氮平可能通過鈣離子通道（也有人認為是增強鉀通道）的異常改變而導致QT間期延長［6,7］。

QTd即QT離散度，由Campbell1985年提出,它代表心室肌興奮性恢復時間不一致或心室肌不應期差異程度［3］。心室肌不應期顯著差異是折返形成的重要條件，而折返極易導致惡性心律失常或誘發猝死［8］。QT間期延長若伴有心律失常，則QTd會顯著增加，發生率約為0～17.43%［3］，較大劑量藥物更易出現QTc間期延長和QTd增加，更易產生致命性心律失常和猝死［9］。國內有學者對33例住院服用氯氮平患者的研究顯示，較大劑量氯氮平（500mg/d），QTd顯著增加，并由此認為較大劑量氯氮平可誘發心臟性猝死［10］，推測氯氮平導致猝死的發生機制可能與鈣離子通道異常有關；藥物的直接毒性作用即心率增加，心肌耗氧量增加，易導致心肌缺血，心肌缺血和心肌復極不均衡與不穩定可誘發惡性心律失常［7］。

國外有學者將抗精神病藥物根據延長QTc的程度進行分組，高危險組為：硫利噠嗪、酚噻嗪類、舒托必利、苯酰胺類、哌迷清、二苯基丁酰哌啶類；次高危險組為：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多；中度危險組：氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利；低危險組：利培酮、齊哌西酮、奎硫平；極低危險組：奧氮平［11］。

1.1.2T波的改變抗精神病藥物通過抑制鈉鉀泵、ATP酶阻止鉀離子進入細胞內，表現為血鉀正常而細胞內低鉀的T波改變［1］，進而導致心律失常。

1.1.3特異性J波和Brugada綜合征J波是位于QRS波群終末部與ST段起始之交點，多位于等位線上，上下偏移不超過1ms。

特異性J波是指無明顯原發性疾病，無器質性心臟病史和QT間期延長，僅于體表心電圖上有J波，該類患者有過心臟性猝死或室顫史，因此，將這種J波稱為特異性J波并作為預測惡性心律失常的指標。

Brugada綜合征無心臟結構改變，心電圖有持續性或間歇性右束支傳導阻滯，右側胸導聯V1～V3導聯ST段抬高，患者易發生猝死［2,8］，三環類可致Brugada綜合征的心電圖征象［7］。

1.2抗抑郁藥

1.2.1三環類有奎尼丁樣作用，引起血壓降低，心動過速，抑制多種心血管反射，易致心律失常，抗膽堿能作用使迷走神經抑制而心跳加快，電軸左偏，心室內傳導系統廣泛阻滯，特別是合并心血管病患者而更易導致嚴重心律失常而猝死。

1.2.2SSRI類對心臟傳導功能無直接作用。但大劑量西酞普蘭和氟伏沙明可能引起心律紊亂。國外有學者對氟西汀進行電生理測定，結果表明氟西汀具有一定的抗心律失常作用，心血管副作用少，但大劑量使用也可以發生致心律失常作用［12］。故規定劑量SSRI對心血管影響較小，較安全。

1.3抗躁狂藥對心血管影響較小，注意對造血系統影響，特別是由卡馬西平引起粒缺，導致嚴重感染及并發癥，有導致猝死的危險。

2抗精神病藥物對血糖的影響

眾多的研究表明，抗精神病藥可能影響糖代謝，引起糖耐量異常及血糖升高，無論是典型或非典型均有報道，引起高血糖，甚至酮癥酸中毒，或使原有糖尿病惡化［10］，從而引起一系列軀體疾病、感染等，猝死的風險增加。

3抗精神病藥物對體重和血壓的影響

大量研究報告，不論何種抗精神病藥物，均可不同程度引起體重增加，平均體重增加1～4kg，部分或更多病人出現肥胖癥，肥胖增加了高血壓、高血脂的發生，使冠心病、心梗、腦梗的發生率增加從而導致猝死風險加大。

4精神病患者的睡眠問題

4.1猝死多發生于快速動眼睡眠期有研究認為，猝死多發生于快速動眼睡眠（REM）期，尤其是最后一個REM期更易出現。此時，交感神經活動一過性增高，可觸發冠狀動脈發生痙攣，潛在激發心肌缺血，心律失常及QT間期延長，從而誘發猝死［13］。本院學者對院內精神病患者猝死的研究中，猝死的時間多集中在凌晨，4～8時達到42.31%。

4.2睡眠呼吸暫停綜合征［14］抗精神病藥物對中軀神經系統有明顯的抑制作用，各種劑量范圍內均會對中樞系統產生抑制，喉肌共濟失調、環狀括約肌和胃防止食物反流作用受抑制，導致呼吸抑制、窒息和噎食，從而引發肺水腫，肺動脈栓塞，吸入性肺炎，最終導致猝死。伴此癥的患者發生猝死必在睡眠中，大多夜間或凌晨，且常見于老年、肥胖者。

5廣東省心血管研究所所長吳書林的研究報告［15］

心臟性猝死和吸煙、肥胖、體力活動減少等生活方式有關，抑郁、精神病患者發生率相對較高，家族有心臟病猝死或本人有暈厥史者猝死率增加。在406個心猝患者中，有106例由心血管造影證實為冠心病，10%有高血壓。有這些基礎病患者及生活方式的發生猝死風險大大增加。精神病患者特別是長期住院服藥者，此之相吻合，故易致猝死。與前述QTc延長，QTd增加，作為心律失常、猝死的指標，在某種程序上存在爭議。

對有嚴重心律失常，嚴重心臟疾患或發生過一次猝死，有植入心律轉復除顫器（ICD）適應證的，應用ICD防治，成功率幾乎100%［15］。

精神藥物與精神病患者的猝死有密切關系，長期用藥、合并軀體疾病、體重增加、肥胖、對內分泌激素的影響、年齡增長，心律失常的發生率增高，猝死風險加大。精神病患者的軀體狀況，尤其是心血管疾病，以及服藥后的睡眠習慣的改變，長期住院，吸煙，體力活動減少，生活方式的改變等均是院內猝死的相關因素。尋找預測猝死的臨床指標是為了防患于未然。及時全面地完成治療前的檢查，及早發現隱匿性疾病、心血管疾病，特別是心電圖特異性改變，均非常重要。精神科醫務人員應加強對住院患者的軀體狀況觀察，掌握必要的綜合醫學知識，提高急救能力，熟練掌握精神科藥物的特點，特別是對有心血管病、心律失常的患者積極治療基礎病的同時，盡可能使用低劑量，非典型抗精神病藥物，對預防及發現精神病患者的死亡有十分重要的意義。

【參考文獻】

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3ReillyJG,AyisSA,FerrierIN,etal.QTc-intervalabnormalitiesandpsychotropicdrugtherapyinpsychiarrincpatients.Lancer,2000,355:1048-1052.

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6苑成梅，方貽儒.氯氮平所致心臟不良反應及其發生機制的研究進展.中華精神科雜志,2003，36：51-53.

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