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摘要本文綜述了近年來國外乙型肝炎疫苗的研究進展，對乙型肝炎疫苗在高危人群的保護、免疫保護期以及加強接種的策略，疫苗的聯合應用，無（低）免疫應答的原因以及對策，DNA疫苗等熱點問題進行了詳細的闡述。

自從Krugman1970年獲得最早的乙型肝炎（HB）疫苗后，各國相繼利用無癥狀HBsAg攜帶者的血漿，提取HBsAg制備乙型肝炎疫苗，但從感染者的血液獲得免疫原不是一種疫苗常規制備的途徑，其來源有一定的限制，制備成本高，且理論上有受不潔血液感染的可能，近年來漸被重組疫苗所代替，重組疫苗是與人無關的生物制品，是將編碼誘導保護性免疫應答的結構抗原決定簇的病毒基因插入作為表達載體的DNA分子中，然后將載體導入細胞，使之表達編碼病毒抗原的基因。重組乙肝疫苗1986年開始獲準使用，由于其價廉、安全、制備容易且可大批量生產，至今已漸取代血源疫苗，多個現場試驗表明重組乙肝疫苗與血源疫苗的應答率近似且其表面抗體幾何均數滴度（geometricmeantiter,GMT）無明顯的差異性。目前，世界上常用的重組疫苗主要有：美國Mercksharp&Dohme(MSD)公司生產的Recombivax-B疫苗（YDV，HB-vax-DNA），比利時SmithklineBeecham（SKB）生物制品公司的Engerix-B疫苗，法國Pasteur-Merieux研究所的Gen-Hevacb疫苗等。雖然人群接種HB疫苗已獲得較好的免疫效果，有些問題仍有待探索，例如對高危人群的保護，免疫保護期以及加強接種的問題，疫苗聯合應用，對無（低）應答者如何處理、DNA疫苗等，現就以上熱點問題作一綜述。

高危人群的免疫策略

高危嬰兒

一、早產兒和低體重兒：以往認為早產兒和體重兒對疫苗應答低于足月產兒，但最近一項大樣本的研究得出相反的結果，Belloni[1]對1727名足月產兒和241名早產兒（＜38周＝接種HB疫苗后的免疫應答進行研究，顯示低體重兒（＜2500g）與早產兒的抗體保護率和GMT水平與足月兒無明顯的差異。

二、母親HBsAg陽性的嬰兒：母嬰傳播是嬰幼兒HBV感染的重要途徑，HbeAg（+）母親的嬰兒1年內大部分均感染HBV，其中85%～90%將成為無癥狀HBV攜帶者，HBsAg(+)/HBeAg（+）母親出生的嬰兒在24小時內開始HB疫苗方案（0、1、6月）保護率可達70%以上，同時注射抗乙肝免疫球蛋白，保護率可增至92%～95%，多個研究均得出同樣的結論。

到高發區短期居住者由于公務或私人的需要有時必須到HBV高發區短期居住，而HB疫苗的應答相對比較緩慢，有必要探討一種短期的接種方案，Marchou[2]對270名健康者接種GenhevacB疫苗，分兩組，第1組137名，按0、10、21天接種，第2組133名，按0、28、56天接種，每劑為10μg，兩組在1年后各加強1針，接種后28天，第3針后1個月，加強前、后1個月采集血標本檢測抗-HBs，顯示接種后28天，兩組的保護率分別為60.6%和18.0%，GMT分別為25.5和2.4mIU/ml，第3針后1個月保護率分別為70.1%和91.7%，加強前為92.9%和94.8%，加強后1個月為99%和100%，作者提出3周接種法可提供快速持久的免疫保護力，可推薦給將去乙型肝炎高發區的旅游者、士兵、醫務人員和維持和平部隊等。

免疫保護期以及加強接種的策略

對HB疫苗接種后的長期效果有不同的看法，但一般認為5年內無需加強接種，Miline在新西蘭的一項研究顯示接種MSDyDV后66個月復查71人，7人抗-HBs＜10mIU/ml，GMT平均為123mIU/ml；Tega[3]在埃塞俄比亞對314名2～14歲接受HB疫苗接種的兒童進行追蹤5年，有11%低于保護水平。最近，Bulkow[4]在阿拉斯加，對1595名接種HB疫苗者追蹤10年，僅有8.2%的抗體低于保護水平，看來抗體的持續時間更長，而且，有效應答者即使抗-HBs＜10mIU/ml，保護性亦未必完全消失，其B淋巴細胞的免疫記憶仍可存在，10年內復種似無必要。

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聯合疫苗的應用

1992年世界衛生組織提出在1997年12月前在HBV感染的高發區把HB疫苗納入免疫計劃范疇。Papaevangelou[5]在泰國對42名健康幼兒接種DTPw（白破百疫苗）加HB四聯疫苗，7～15周齡時給首劑，隔2及4月給予第2、3劑，免疫前、后抗-HBs≥10mIU/ml者分別為17.9%和94.9%，GMT分別為12和1175mIU/ml；白喉抗體達保護水平（＞0.11iU/ml）者為5.1%和97.4%，GMT為0.054和3.689iU/ml；破傷風抗體＞0.11IU/ml者為25.6%和97.4%，GMT為0.085和8.262iU/ml；百日咳抗體GMT為8和61eU/ml，研究表明DTPw加HB四聯疫苗間隔2月接種3劑程序的免疫原性和安全性均令人滿意，且無相互干擾現象。Pooverawan[6]在同類的研究中，對接受四聯疫苗的兒童在18月齡予加強1針，1個月后免疫保護率達97.8%，1年后達93.9%。最近世界衛生組織的Giammanco[7]主持一項多中心協作研究，用不同的兩種接種程序（2，4，6月齡；3，5，11月齡各接種1針）研究DTP-HB疫苗的安全性和免疫應答性，顯示兩種免疫程序都有較好的安全性和耐受性，且應答率高，皆可推廣使用。Salmaso[8]對1237例嬰兒進行研究，2、4月齡予口服脊髓灰質炎疫苗加DTP-HB接種，12月齡予DTP-HB疫苗，第3針后1月查抗-HBs僅有13例低于10mIU/ml，明顯低于單純HB疫苗接種組，提出聯合疫苗可提高抗體的保護率。此外也有報道重組HB疫苗和DTP-脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）的聯合，與麻疹疫苗、黃熱病的聯合接種的效果和HB疫苗相似，彼此沒有相互干擾。Vandamme曾對HA和HB聯合疫苗（SB）的免疫原性進行評價，在49名成人志愿者按0、1、6的程序接種后6個月時HB血清陽轉率達90%，7個月時為100%，且全部對象具有保護水平的HA抗體，可望用于HA和HB高危者。

無（低）免疫應答的因素及對策

目前使用的商售HB疫苗的一些明顯的缺點是抗體應答較遲，一部分接種者不產生應答或應答較低。一般情況下，有10%的成人不產生應答，另有5%～10%的接種者抗HBs水平低于100mIU/ml，HB疫苗低應答與許多因素相關，如年齡較大、吸煙、營養不良、肥胖、腎功能衰竭或免疫抑制者，特別是受主要組織相容性復合物（majorhistocompatibilitycomplex,MHC）和T細胞受體等因素的影響，Holter[9]最近的一項研究表明對HBsAg應答主要在DRB1等位基因，如何提高疫苗的應答水平是當今HB疫苗研究的熱點。

劑量Goldfarb[10]對190名健康的嬰兒分別用5μg、10μg的Engerix-B疫苗接種，其保護率一致，但10μg組抗-HBs滴度明顯高于5μg組。Glemens[11]對110名在3劑標準程序后低應答和無應答者進行研究，其中低應答者71名，無應答者39名，每隔2月接受20μgengerix-B疫苗1例直至抗-HBs≥100mIU/ml止，結果顯示1劑后低應答者93%抗體達100mIU/ml，無應答者為87%，2劑后低應答者100%達100mIU/ml，無應答者為92%，3劑后100%的抗體水平在100mIU/ml以上，作者認為無應答和低應答者實際上是遲緩應答而已，通過增加劑量可能會促使抗體的產生，但尚待進一步研究驗證。

佐劑Traquina[12]對20例狒狒（雄性8例）進行研究，提示MF59佐劑可增強靈長目動物對重組HB疫苗的免疫應答；Tarr[13]利用重組人粒細胞-巨噬細胞刺激因子（rhGM-CSF）與重組HB疫苗合用，較單劑量的重組HB疫苗明顯增強抗體應答且安全耐受性高；最近WHO公布了一種叫SBAS4[14]的新的佐劑系統，主要是鋁鹽和單磷酸化類脂A的復合物，在27名志愿者的試驗表明較現市售的Engerix-B疫苗有更強的刺激體液免疫作用并能促進HBsAg特異的淋巴組織增生的作用。

HBVS區變異和逃逸變異株在無（低）應答者中的一個特殊的問題是出現HBV變異株，該變異株不能被疫苗誘導的抗-HBs所中和。Carman等[15]發現乙肝疫苗接種后出現HBV逃逸變異株以來，HBV變異在導致乙肝疫苗接種后失敗中的作用成為肝病界研究的熱點之一，多位學者先后報道了HBVs基因區的145、144、129、126等位點的變異，并認為這些變異與疫苗接種后的免疫力有關，He等[16]報道27例HB疫苗免疫失敗的嬰兒中14例（51.85%）有堿基變異，其中13份標本有氨基酸改變，1份在決定簇的第二環，為第145位精氨酸取代甘氨酸，其余12份氨基酸位點在第一環或其5’端，分別為129（2），126（8），110（4），由于現在使用的疫苗中未包含病毒變異株的基因，故有必要進行進一步的研究，在未來疫苗的配方中應盡可能包含這類病毒株，提高應答率。

重組HB疫苗的改建Pride[17]報道最近開發的一種新的疫苗對無（低）應答者可能有一定作用，這種稱為Hepagene的HB疫苗其免疫原包括S、前S1、前S2等組分，在小鼠C1271細胞克隆，之后接種于黑猩猩，1劑后4周可產生高水平的表面抗體，而且至少持續28～30周，在第3次注射后可足以抑制HBV的感染，且刺激外周血單核細胞（PBMCs）的增殖，刺激強烈的細胞和體液免疫。

DNA疫苗

Wolff于1990年發現DNA免疫后，人們普遍認為一次新的疫苗革命即將來臨。DNA疫苗是利用HBV核蛋白（NP）誘導NP特異的細胞毒性T淋巴細胞（CTL）產生，而區別于血源和重組HB疫苗，由于其易于構建和改造，規模化生產的低廉成本，不能在體內復制，可激活全面而持久的免疫力（包括細胞免疫和體液免疫），誘生的CTL細胞不僅可識別、還可殺傷相應病毒感染的靶細胞，所以還有治療的作用，具有廣闊的發展前景。DNA疫苗的研究已取得一定的進展，如核苷酸序列包含單鏈免疫刺激DNA序列（ISS），調控元件以CMV啟動子應用最多，基因槍可提高接種效果等，但由于DNA可整合到宿主基因組，有誘發原癌基因活化和抑制癌基因滅活的危險性，且可誘導產生抗DNA或抗自身組織細胞抗體，誘導機體產生特異免疫耐受，故尚未能在人群中使用。

參考文獻

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