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【摘要】拖線療法是在繼承前人經驗基礎上創立的一種中醫外科治療方法。它能疏通經絡，活血祛瘀，調整局部氣血的運行功能，促使毒隨膿泄，邪去而正復，從而促進組織缺損修復，臨床對各種難愈性竇瘺的治療效果令人滿意。本文介紹了拖線療法的形成與發展，以及它在難愈性竇瘺中的應用。

【關鍵詞】瘺通絡活血拖線療法中醫療法

Abstract:Thethreaddraggingtherapy,asanewexternaltreatmentoftraditionalChinesemedicine,couldeliminatepathogenicfactorsandrestorethevitalqibypromotingqiandactivatingbloodcirculationtoadvancetissuerepairintreatingrefractorysinustractsorfistulae.Thisarticlerevieweditsoriginanddevelopment,andintroduceditsuseintreatingrefractorysinustractsorfistulae.

Keywords:fistula;dredgingcollaterals;activatingblood;threaddraggingtherapy;traditionalChinesemedicinetherapy

竇瘺是中醫外科臨床常見病、多發病，也是許多疾病的常見體征。竇道是指深部組織通向體表，只有外口而無內口與空腔臟器相通的病理性盲管；瘺管是指空腔器官或體腔與體表間形成的病理性管道。在臨床多種疾病病變過程中，如各種先天性發育異常、皮膚感染性疾病、糖尿病性足壞疽、壞死性筋膜炎、漿細胞性乳腺炎和肛瘺等，都可能有竇瘺病灶的存在。隨著西醫外科手術療法的進步，手術治療范圍得到極大拓展，使接受手術治療的患者人數顯著上升，這也無形中增加了手術后形成竇瘺人群的數目。難愈性竇瘺是指病程長（≥1個月）、病位深、管腔多形性（狹長、彎曲、深部膨大成腔、分支多、走向復雜或瘡腫巨大）或鄰近重要臟器以及骨骼、肌肉、血管等病變所形成的有高難度手術擴創特點的竇瘺病灶。西醫學多主張行竇瘺切除縫合術、切開擴創術、紗條換藥和抗感染等綜合治療措施，以期獲得自然愈合。但面對復雜竇瘺結構和頑固耐藥細菌感染，上述療法損傷組織多、瘢痕大且修復時間長，難以取得滿意效果。而且，由于手術適應癥局限，對于鄰近重要臟器、骨骼、肌肉或血管等有高難度手術擴創病灶而不宜手術者，臨床常缺乏積極有效的治療手段。上海龍華醫院中醫外科將其創立的拖線療法應用于各種難愈性竇瘺的治療，取得了顯著的臨床效果。

1拖線療法的形成和發展

基于中醫學“腐脫肌生”和“煨膿長肉”創面修復理論，龍華醫院中醫外科根據多年臨床實踐，在借鑒傳統藥捻療法與掛線療法基礎上，創立了拖線療法。拖線療法是將祛腐生肌藥物摻于絲線或紗條上，用球頭銀絲探針導引，貫穿于竇瘺中，通過每日來回拖拉摩擦，將藥物置于管腔內，并全方位刺激竇瘺管壁，以調整局部功能，既利于膿腐化脫，又有助于新肌生長，從而達到促使竇瘺創面逐漸愈合的目的。20世紀80年代，龍華醫院中醫外科在國內首次將拖線療法應用于肛瘺［1，2］和漿細胞性乳腺炎［3，4］的治療，以后又進一步在各種先天性或手術后形成的難愈性竇瘺［5］中推廣應用，均取得顯著療效。自21世紀起，拖線療法就已用于皮膚巨大癰疽、手足部疔瘡、多發性肌肉深部膿腫等引起的竇瘺、結核性竇瘺、糖尿病性足壞疽穿通性竇瘺以及鄰近心、肝、腦、肺等重要臟器或鄰近骨骼和血管等行手術擴創有高難度的竇瘺類疾病［6］，并取得明顯療效。

目前，拖線療法已被列為國家中醫藥管理局首批臨床適宜技術和上海中醫藥大學首批特色診療技術。在專家的指導下，結合臨床應用情況，拖線療法的技術操作規范已經建立，并被推廣應用于多家醫院。針對難愈性竇瘺竇道走行復雜，隱匿性管道難以發現，易致術后復發的弊端，相關專家積極與B超、放射科等人員協作攻關，運用超聲或腔內超聲檢查、X線竇瘺造影和螺旋CT竇瘺造影三維重建等現代診療技術，形成了對難愈性竇瘺診斷技術的優化組合［79］，為拖線療法的實施提供了強大的技術支持，進一步提高了臨床療效。

同時，龍華醫院中醫外科在中醫古籍和文獻整理的基礎上，借鑒傳統“氣血不足，余毒未盡”的學術觀點，創新性地提出“氣血瘀阻經絡”為難愈性竇瘺的根本病機，而拖線療法正是通過疏通經絡、活血祛瘀，調整局部功能，恢復局部氣血的正常運行，以促進難愈性竇瘺創面的修復，從而達到其治療效果。并通過建立的大鼠體表瘺管模型［10］，論證了拖線療法的臨床療效及拖線最佳撤除時間，闡釋了其通過調控竇瘺創面修復過程中內源性堿性成纖維細胞生長因子水平，提高Ⅰ型、Ⅲ型膠原含量和比值，以及誘導血管新生而促進創面修復的作用機制。

2拖線療法治療難愈性竇瘺的中醫理論基礎

難愈性竇瘺屬中醫“漏”的范疇。《素問·生氣通天論》云：“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫。”《諸病源候論·瘺候》謂：“膿血不止，謂之漏也。是皆五臟六腑之氣不和，致血氣不足，而受寒熱邪氣。”《醫宗金鑒·外科心法要訣》則認為：“癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝。”《外科精要》言：“瘡瘍為漏，皆因元氣不足，營氣不從，逆于肉里，或寒氣相搏，稽留血脈，腐潰既久，外邪乘虛下陷，即成是患。”《外科十法》曰：“凡治癰疽，口小膿多則膿不出，或出而不盡，或薄膿可出，硬膿難出，以致瘀不去而新不生，延綿難愈。法當爛開大口，俾瘀膿盡出為善……若有膿管，以綿紙捻裹藥納入，頻換數條，即化去耳。”《衛濟寶書》則謂：“凡癰疽已潰，多有瘀肉壞在四旁……法須祛瘀肉。”《薛己醫案》又云：“夫腐者，惡肉也，大凡癰疽瘡腫潰后，若有腐肉凝滯者必取之，乃推陳出新之意……設或留而不去，則有爛筋腐肉之患。”故難愈性竇瘺的基本病機為局部毒邪未盡，氣血運行受阻，毒邪與氣血相互搏結，瘀阻經絡，蘊蒸化膿潰破，組織敗壞；潰口久不收斂，耗傷氣血，不能托毒外出或無力生肌斂瘡，致使膿腐不盡，新肌不生，久而成漏。其中局部毒邪與氣血相互搏結、瘀阻經絡是竇瘺瘡面難以修復的關鍵。氣血瘀阻經絡，既妨礙氣血運行，又影響氣血生化，使瘡面難以得到濡養滋潤而影響自我修復。如此，膿腐不盡，新肌不生，瘡面久不愈合。氣血瘀滯日久，或從陽化熱化火，或從陰化寒，出現新的變證。

根據《素問·至真要大論》“必伏其所主，而先其所因”、“疏其血氣，令其調達，而致和平”，《素問·離合真邪論》“此攻邪也，疾出以攻盛血，而復其真氣”以及《血證論》“去瘀血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法”的治療思想，選擇拖線療法治療各種竇瘺，能將祛腐生肌藥物充分均勻置于管腔內，并通過粗絲線或紗條的每日來回拖拉摩擦，全方位刺激竇瘺管壁，疏通經絡氣血，促使毒隨膿泄，邪去而正復，從而促進組織缺損修復。

3拖線療法在難愈性竇瘺中的應用

局部外治法是中醫治療難愈性竇瘺類疾病的主要手段，傳統上多采用藥捻療法、切開療法和掛線療法等。藥捻療法雖操作簡單，但對竇瘺口小者，易致引流不暢；對病位深或走向彎曲的竇瘺，難以插入竇瘺基底部；對外端狹小或內端膨大成腔的竇瘺，藥物難以充分附著而均勻分布于整個管腔；對分支多的竇瘺，藥線難以插入每個分支。切開療法易損傷局部氣血，且損傷組織多，瘢痕組織大，恢復時間長，愈后可能影響局部功能活動。掛線療法掛線時間較長，易產生局部皮膚缺損和遺漏支管、殘腔；可能需要多次緊線，增加患者疼痛，延長療程；較難將祛腐生肌的摻藥充分均勻地帶入整個管腔；可能出現假性愈合和復發。拖線療法操作簡便，以粗絲線或紗條貫穿于竇瘺中，可保持管腔持續充分的引流，促毒外泄；能將祛腐生肌的摻藥充分均勻地帶入整個管腔，使藥力直達病所；通過粗絲線或紗條來回拖拉摩擦，可刺激竇瘺管壁，疏通經絡氣血；采用分批撤線，能有效避免管腔的假性愈合及遺留支管、殘腔，減少復發。而且，它無須切開或刮開皮膚、管道或過多切除周圍組織，特別是肌肉組織，避免了手術的風險。尤其在肛門部位，能有效保護組織完整性及生理功能（如肛門內外括約肌），減少因瘢痕組織所引起的皮膚缺損（如肛管缺損），避免后遺癥（在肛門部表現為大便部分或完全失禁、肛門狹窄、肛門畸形等）。因此，拖線療法既有治愈率高、復發率低、手術簡單、適應范圍廣、組織損傷小、創面愈合快、瘢痕小、痛苦少、治愈后功能及外形恢復較好、后遺癥少等優點，又能明顯縮短療程，降低醫療費用［16］。

陸金根等［1］采用前瞻性、多中心、隨機、對照的臨床試驗方案，對244例高位和低位單純性肛瘺患者分為治療組（隧道式拖線術）和切開（掛線法）對照組，觀察其肛瘺愈合時間、愈合率、臨床癥狀和生命質量積分、肛管最大收縮壓和住院費用等，隧道式拖線術治療單純性肛瘺可以縮短療程，降低住院費用，提高患者生活質量，并能保護肛管括約肌的功能。在此基礎上，將76例低位復雜性肛瘺患者隨機分為治療組和對照組，兩組主管均采用切開術或掛線術治療，治療組支管采用隧道式拖線術治療，對照組支管采用切開術治療，獲得了一致的研究結果［2］。闕華發和程亦勤等［3，4］采用拖線療法，配合墊棉繃縛療法等治療漿細胞性乳腺炎瘺管期，均獲痊愈。證實本療法具有手術簡單、損傷范圍小、痛苦少、疤痕小和治療徹底等優勢，而且可完整保持乳房外形，維持其正常生理機能，易于患者接受。唐漢鈞等［5］應用拖線療法治療各種手術后竇瘺，也取得顯著療效。結果顯示，拖線療法可減少手術切開的范圍，對組織損傷少，避免對患處周圍組織重要血管、神經、肌腱的損傷，安全性高，且愈合時間短，愈后瘢痕小，減輕了患者心理與生理上的痛苦。闕華發等［6］將拖線療法用于糖尿病性壞疽形成穿通性竇道或潰瘍患者，通過摻有提膿祛腐藥的絲線拖拉以排凈膿腐，并分批清除妨礙肉芽生長的變性壞死組織，待膿腐盡后，撤除絲線，并配合灌注法、墊棉纏縛療法，取得顯著療效。本療法既避免了徹底擴創引流所引起的瘡面大、損傷重、修復時間延長等不足，又有效降低了截肢率和致殘率。

4結語

拖線療法是在中醫學“腐脫肌生”、“煨膿長肉”瘡面修復理論以及“藥捻療法”、“掛線療法”等特色療法的基礎上，融合諸家療法優勢，不斷創新后確立的一種中醫外治特色方法。它在難愈性竇瘺的治療中具有明顯的特色和優勢。今后的研究重點在于加強臨床研究，進一步明確其使用指征；進行拖線療法與其他外治法聯合運用的研究，充分發揮協同優勢；研制新型拖線材料，以進一步提高臨床療效；深入開展實驗研究，明確其作用機制。

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