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【關鍵詞】中西醫結合療法腸梗阻治療效果早期干預

Keywords:integratedtraditionalChineseandWesternmedicinetherapy;intestinalobstruction;treatmenteffectiveness;earlyintervention

粘連性腸梗阻是腹部手術、炎癥、創傷、出血及異物刺激等形成的束帶狀或片狀廣泛性腸梗阻，是腸梗阻中最常見的一種類型，其病情多變，復發率較高，需早期診斷、處理。診治的延誤可使病情發展加重，甚至出現腸壞死和腹膜炎等嚴重情況。

1資料與方法

1.1臨床資料2004～2005年就診于四川大學華西醫院中西醫結合科的130例粘連性腸梗阻患者，按其發病到入院的時間分成兩組：＞3d者為晚期組；≤3d者為早期組。早期組：男43例，女30例，共73例；年齡最大87歲，最小15歲，平均（54.1±19.2）歲，其中，10～30歲者12例，31～40歲者12例，41～50歲者10例，51～60歲者6例，＞60歲者33例；有腹部手術病史者60例，結核5例，壞疽性闌尾炎3例，腹腔膿腫2例，空腔臟器穿孔2例，壞疽性膽囊穿孔1例。晚期組：男24例，女33例，共57例；年齡最大89歲，最小14歲，平均（52.3±20.3）歲，其中，10～30歲者9例，31～40歲者8例，41～50歲者6例，51～60歲者13例，＞60歲者21例；有腹部手術病史者50例，結核2例，壞疽性闌尾炎2例，腹腔膿腫1例，空腔臟器穿孔2例。兩組年齡、性別、病因、病情等基線水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2納入標準粘連性腸梗阻中屬于不完全性梗阻者，并且未出現血運障礙。

1.3臨床診斷參考《普外科手冊》診斷標準［1］：（1）大多數患者有腹部手術史、炎癥、創傷或結核病史。（2）發病前有暴飲暴食或劇烈運動等誘因，以往經常有腹痛或曾有腸梗阻病史。（3）以腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便為主癥。（4）腹部X線平片示階梯狀擴張，伴氣液面的小腸腸襻。

1.4臨床療效標準參考文獻［2］中的療效標準。（1）治愈：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失，肛門恢復排氣、排便，腹部體征消失，影像學檢查提示梗阻表現消失，飲食由流質逐漸恢復正常，不再出現梗阻癥狀。（2）好轉：患者腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失，肛門恢復排氣、排便，但腹部仍有輕微壓痛或X線、鋇餐造影檢查仍見腸管輕度擴張，內有少量氣液平面。（3）無效：治療24～48h后臨床癥狀未消失或加劇，X線檢查腸道梗阻征象無改善，中轉手術者。（4）復發：兩年內臨床治愈患者再次發病或好轉患者病情再次加重。

1.5手術標準出現下列情況之一者應及早考慮手術治療［3］：（1）出現腸絞窄的癥狀及體征；（2）合并腹膜炎，腹痛和腹脹進行性加重，嘔吐劇烈、頻繁；（3）腹部壓痛固定，X線檢查示孤立脹大的腸袢；（4）腹腔穿刺抽出血性液體，出現發熱或早期合并休克者；（5）經保守治療48～72h癥狀不減輕反而加重者。

1.6治療方法

1.6.1西醫治療所有患者均禁飲食，持續胃腸減壓，改善腸壁微循環，常規選用抗生素，靜脈營養支持，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡。

1.6.2中醫治療腸梗阻急性期臨床以實證為主，臨床常見證型有腸腑氣滯、腸腑血瘀、腸腑熱結、腸腑寒凝、腸腑濕阻和腸腑食積6型，以復方大承氣湯為基本方分別辨證加減六磨湯、桃核承氣湯、大結胸湯、三物備急湯、甘遂通結湯和厚樸三物湯治療。復方大承氣湯是天津南開醫院經驗方，其藥物組成是生大黃15～30g（后下）、芒硝15～30g（沖服）、炒萊菔子30g、厚樸10g、枳實15g、木香10g。予中藥50～200ml，胃管內注入，夾管至下次給藥前半小時打開胃管，抽出未吸收的藥液，每2～8h一次；并予200ml藥液（藥物組成、劑量與口服中藥相同）保留灌腸，每2～12h一次，直到自行解大便為止。對癥狀較重或緩解不明顯者，同時予0.1g維生素B6行雙側足三里穴位注射或（和）中藥（藥物組成和口服中藥相同）研成粉末醋調后腹部外敷。

1.7統計學方法運用SPSS10.0統計軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料用秩和檢驗。α=0.05為檢驗水準。

2結果

2.1住院時間早期組住院時間以3～10d者居多，共48例，占65.8%，10～20d者18例（24.7%），20～30d者5例（6.8%），＞30d者2例（2.7%）；而晚期組住院時間以10～20d者居多，共24例，占42.1%，3～10d者23例（40.4%），20～30d者5例（8.8%），＞30d者5例（8.8%）。兩組住院時間分布比較，差異有統計學意義（χ2=9.209，υ=3，P=0.027）。早期組平均住院時間（8.9±7.2）d比晚期組平均住院時間（14.2±13.3）d短（u=2.35，P＜0.05）。

2.2治愈率早期組治愈61例（83.6%），晚期組治愈41例（71.9%），兩組治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=3.104，υ=2，P=0.212）。早期組、晚期組有效率分別為5.5%（4/73）、10.5%（6/57）；早期組、晚期組無效率分別為11.0%（8/73）、17.5%（10/57）。

2.3兩年內復發率早期組和晚期組兩年內復發率分別為41.1%（30/73）和36.8%（21/57），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.243，υ=1，P=0.622）。

3討論

祖國醫學無粘連性腸梗阻病名，粘連性腸梗阻屬中醫學“腹滿”、“寒疝”、“宿食”、“關格”、“腸結”、“結胸”等病證范疇。中醫學認為腸為“傳化之腑”，必須“以通為用”。其生理特點是“瀉而不藏”、“動而不靜”、“降而不升”。氣機運行，以通降下行為順。氣機阻滯、瘀血郁滯、寒邪凝滯、熱邪郁閉、濕邪中阻、飲食不節等導致腸腑傳導失常，通降受阻，滯塞不通而出現氣血阻滯、濁氣不降、胃氣上逆、傳化失司，引起痛、脹、吐、閉等癥狀。現代醫學認為手術、炎癥、創傷、出血及異物刺激等引起局部水腫、充血，釋放組織胺、多種激肽與其他血管活性物質，大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成網絡狀物，其中含有許多多核白細胞及其他炎性細胞，纖維網絡使臨近的漿膜面粘合在一起，其后，成纖維細胞出現在其中。局部的炎性反應是否形成纖維性粘連的決定因素之一是局部纖維分解的速度，如纖維素性網絡能被迅速吸收，纖維增生將停止而無粘連形成，反之成纖維細胞將產生膠原束，成為纖維粘連的基礎。同時，許多毛細血管伸入其中，纖維母細胞在膠原網中增殖，數周或數月后粘連形成［4］。現代藥理研究表明復方大承氣湯具有以下幾方面作用。（1）促進腸蠕動作用。與機械刺激及調節腸道平滑肌內鈣離子和血管活性物質有關。（2）抗菌及對內毒素的作用。通過抑制革蘭氏陰性菌的生長和繁殖，消除腸道積滯，使腸道內細菌和內毒素隨腸內容物排出體外，減少腸源性內毒素的產生和吸收，減少細菌移位。（3）抗炎。通過下調巨噬細胞活性，減少腫瘤壞死因子α和一氧化氮等炎癥細胞因子的產生和釋放而實現。（4）抗氧化。與減少缺血再灌性損傷，對抗氧自由基及拮抗脂氧化物等有關。（5）穩定線粒體和溶酶體膜，維持機體內穩態。（6）增強免疫功能。通過增強網狀內皮系統的吞噬能力及局部機械屏障作用而實現。（7）中藥刺激腸壁蠕動，減少因長期禁食而引起的腺體萎縮和腸功能衰竭［5，6］。

粘連性腸梗阻的發病機制較復雜，一般發病早期為單純性，如不治或治療不當，病情就會進一步發展，有可能出現腸管缺血、壞死，故早期治療具有十分重要的意義。從理論上講早期治療能夠提高臨床療效，但從本研究結果來看，早期治療雖能縮短住院時間，但并未提高臨床療效，可能與以下因素有關：（1）為回顧性研究，有許多不可控制因素；（2）樣本量太少；（3）早期就診者病情重，發展快；（4）影響復發的因素很多，除粘連本身外，還與體質、誘發因素等有關。

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