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【關鍵詞】感染性休克治療綜述

嚴重感染(severesepsis)和感染性休克(septicshock)是全身性感染(sepsis)導致以器官功能損害為特征的臨床綜合征，每年有數百萬人罹患此病，死亡率大于25%，并且發病率逐年上升[1～3]。

1感染性休克的概念與發病機制

感染性休克，指重癥膿毒癥病人在給予足量液體復蘇后低血壓仍然存在，同時有灌注不足或器官功能障礙，即使應用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續存在，可以被認為是全身性嚴重感染的一種特殊類型[4]。

感染性休克的發病機制比較復雜，它的發生與休克的三個始動環節有關。第一，感染灶中的病原微生物及其釋放的各種內毒素和外毒素可刺激單核巨噬細胞等產生釋放大量的細胞因子及其他血管活性物質。這些可使毛細血管壁通透性增加，大量血漿外滲，導致血容量減少。第二，這些物質亦可引起血管擴張，導致有效循環血量的不足。第三，細菌毒素及內源性生物活性物質可直接損傷心肌細胞，造成心肌收縮功能障礙。各種感染因素最終通過這三個始動環節，導致細胞損害及微循環功能障礙，引起感染性休克的各種臨床表現。在感染性休克的發病過程中，炎性介質起著重要的作用。在全身炎癥反應綜合征(SIRS)時產生的介質對機體造成相應的損傷，同時，機體自身也存在著代償性抗炎反應綜合征(CARS)。當兩者之間不能維持平衡時，介質之間的相互作用使反應過程進行性發展，形成一個失控狀態而且逐級放大的連鎖反應，從而造成器官的損傷和血流動力學的不穩定。

近年研究認為，敗血癥的癥狀是在病原微生物產生的毒素觸發免疫的基礎上，由炎癥、凝血和纖維蛋白溶解反應損害三者之間相互作用的結果。同時發生的這三種病理損傷是膿毒癥病理生理改變的中心內容[5]。

2治療

2.1早期復蘇及血流動力學管理容量復蘇和應用血管活性藥物是治療感染性休克中重要的循環支持手段，目的是改善血流動力學狀態、逆轉器官功能損害并且預防多器官功能衰竭的發生。近年來，由于對感染性休克發生機制和病理生理的進一步加深認識，對容量復蘇和血管活性藥物的應用和療效也不斷地進行新的評價。臨床出現低血壓和/或血乳酸濃度增高>4mmol/L，應盡快進行積極液體復蘇，爭取6小時內達到復蘇目標：中心靜脈壓(CVP)達到8～12mmHg;平均動脈壓≥65mmHg;尿量≥0.5ml/(kg·h);中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(SCVO2或者SVO2)≥70%，以提供氧輸送，改善內臟灌注[6]。

對感染性休克，液體復蘇的達標速度也很重要。早期達標治療不但包括了傳統治療的內容而且要保持中心靜脈血氧飽和度>70%及紅細胞壓積>30%，且在6小時內達標。Rivers等的研究表明，早期達標組病人在APACHEⅡ評分、多器官功能衰竭評分和28天存活率明顯低于傳統治療組(P<0.001)。該研究顯示，如果給予盡可能早的、充分的復蘇治療，盡快改善患者的組織低灌注，可以減少器官功能衰竭的發生及降低死亡率[7]。

關于復蘇液體選用晶體液還是膠體液一直存在爭議。二十多年的動物和臨床研究仍無法證明哪種液體更優越。以白蛋白作為膠體進行復蘇，其預后也存在爭議。1998年Cochrance在薈萃分析中提出白蛋白復蘇增加了6%的病死率。2004年澳大利亞和新西蘭完成的生理鹽水和白蛋白容量復蘇的評估研究(SAFEstudy)，證明生理鹽水容量復蘇并不明顯優于白蛋白，白蛋白復蘇是安全的[8]。而分子量更大的人工膠體溶液擴容效果可能優于白蛋白，但目前尚缺乏人工膠體與白蛋白或晶體液比較的大規模臨床研究?？傊?，晶體液和膠體液都能達到成功復蘇的目的，恢復組織灌注能達到一個相同的水平。在住院時間的長短、肺水腫的發生率和死亡率等方面，兩種液體的使用并無差異，仍需大量的前瞻性研究來進一步證實。

經過積極的容量復蘇，如平均動脈壓仍小于65mmHg，可應用血管活性藥物或者影響心肌收縮力的藥物[9]。提高血壓往往是感染性休克應用血管活性藥物的首要目標。而改善內臟器官灌注，逆轉組織缺血，才是血管活性藥物應用的關鍵。因此，對血管活性藥物療效的評價，應更多地關注器官灌注。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。研究顯示，對于頑固性低血壓，去甲腎上腺素比多巴胺更加有效;而對于伴有心臟收縮功能障礙者多巴胺更為有效[10，11]。另需指出的是，小劑量多巴胺并無腎臟保護作用，不應常規應用[12]。多個研究觀察發現，無論是否使用了腎上腺素，使用去甲腎上腺素較之使用大劑量的多巴胺可以提高存活率[13]。盡管在感染性休克的復蘇中不主張實施超常氧輸送，但經過積極容量復蘇和血管活性藥物應用后，SCVO2或SVO2仍未達到70%，則應輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上。達到之后若SVO2仍<70%，可應用多巴酚丁胺提高心輸出量。

2.2早期積極有效的抗感染治療對于嚴重感染和感染性休克來說，有效的清創引流和廣譜抗生素的應用仍然是病因治療的根本措施?？股刂委熐皯紫冗M行及時正確的微生物培養，以獲得病原學證據。一旦確定嚴重感染或感染性休克，在留取標本后，應在1小時內給予抗生素治療。已有大樣本的研究證實，嚴重感染診斷4小時后應用廣譜抗生素，病死率明顯高于4小時內給藥[7]。若抗生素給藥延遲到24小時以后，則預后更差。因此，經驗性抗感染治療不僅覆蓋面要廣，而且需要早期給藥，確保療效。急診患者3小時內，ICUl小時內給予廣譜抗生素。48～72小時后根據臨床表現和病原微生物檢測結果更換窄譜抗生素。

2.3糖皮質激素的使用糖皮質激素在感染性休克中的應用爭議很大。很多因素會導致膿毒癥患者激素水平的不足[14]，是激素治療感染性休克的理論基礎。激素可能對改善伴隨膿毒血癥發生的免疫失調的瀑布反應有益。近年來很多實驗表明，大劑量激素在膿毒血癥的治療中并未顯示益處[15～18]。近期研究表明，血漿游離皮質醇濃度能更準確地反應腎上腺功能[19]。盡管感染性休克病人絕對腎上腺皮質功能不全的發生率很低，但通過ACTH刺激試驗發現，相對腎上腺皮質功能不全的發生率高達50%～70%。針對該情況，應用應激劑量的糖皮質激素可能是合理的，并得到研究的證實，能夠減少升壓藥的使用，病死率降低10%。而對那些腎上腺功能正常的病人卻不能提高其存活率[20]。因此，經足夠的液體復蘇治療仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克病人，推薦靜脈使用中小劑量的糖皮質激素，氫化可的松200～300mg/d，療程一般5～7天。

2.4強化血糖控制高血糖和胰島素抵抗在危重病人中常見。以前認為這對于患者是有利的反應，有利于大腦、紅細胞的利用和創傷的修復。只有當血糖超過12mmol/L時才加以控制。而VandenBergheG等[21]對1548例外科術后病人前瞻性隨機對照研究顯示，應用胰島素強化血糖控制(80～110mg/dl)，住院病死率相比傳統血糖控制組(180～200mg/dl)顯著下降(由8%降至4.6%，P<0.05)。2006年發表的血糖控制對內科患者的研究報告，收到了與外科患者相似的結果[22]。嚴格控制血糖是否也能夠降低嚴重感染者的病死率，尚缺乏證據醫學的證明，但作為一項簡單、易推廣的臨床措施，強化血糖控制仍推薦在嚴重感染病人中應用[23]。

2.5重組人類活化蛋白C重組人類活化蛋白C(rhAPC)是一種內源性的抗凝血物質。有研究證明其可以通過減少嗜中性粒細胞釋放某些細胞因子而有抗炎作用并促進纖維蛋白溶解，對抑制血栓形成有一定作用[24]。嚴重感染導致器官功能衰竭的重要機制之一是炎癥反應導致凝血激活和廣泛的血管內凝血，因此積極干預凝血系統，有可能逆轉嚴重感染導致的多臟器功能衰竭。但也有實驗表明，在使用rhAPC后，會出現危及生命的出血現象，并顯示對具有高死亡風險的病人及75歲以上的病人在使用rhAPC中獲益最多[25]。因此，rhAPC主要適用于無出血傾向并有高死亡風險因素的病人(APACHEII評分大于等于25分、膿毒血癥引起的多器官衰竭、感染性休克或由膿毒血癥引發的急性呼吸窘迫綜合征)。目前難點在于能否將患者明確分類，使適合治療的患者獲得益處。

2.6連續性腎臟替代治療(CRRT)機體炎癥反應失控是嚴重感染導致多臟器功能障礙的根本性機制，在感染性休克中起著重要作用[26]。研究表明,感染性休克發展過程中出現的促炎及抗炎介質多具有水溶性，多數能被CRRT清除[27]。這就使CRRT有可能成為嚴重感染新的治療方法和理念。雖然CRRT并不能肯定降低嚴重感染病人的病死率，但能夠明顯改善感染性休克的血管張力，降低血管活性藥物的劑量，有助于休克的糾正[28]。

2.7肺保護通氣嚴重感染的患者發生急性呼吸衰竭的風險增加。對于呼吸機模式的選擇有著很多的爭論。以往比較強調小潮氣量和允許性高碳酸血癥。選擇PEEP的高低，據第二個ARDS的網絡報道,發現PEEP設置在8mmHg和13mmHg結果無顯著差異[29]。Eichacker等[30]在小潮氣量降低患者病死率的研究中發現，研究組患者的氣道壓力比對照組低。而對不同程度及不同時期的ARDS，采用同樣的小潮氣量顯然是不合適的，限制吸氣末氣道平臺壓不超過30～35cmH2O可能是更合理的選擇。在充分肺開放的基礎上，應選擇適當水平的PEEP防止呼氣末肺塌陷。嚴重ARDS病人，若條件許可，可采用俯臥位通氣。

3展望

在過去的幾年里，指南和多項綜合治療的出現，對感染性休克有了一定的認識。但是，臨床醫生對指南的認知性和依從性均不理想。未來的治療不僅要包括有早期達標治療、強化的胰島素治療、個性化的營養支持方案以及輔助治療還會要求一個包含有各學科的治療梯隊所進行的及時、有效和全面的治療，以此降低死亡率，改善預后。

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