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【關鍵詞】華法令腹腔自發性出血

華法令致腹腔自發性出血是一種少見的急腹癥，此病易造成誤診，但近些年來，國內外相關的病例報道有增多的趨勢，如華法令致全身、腹腔、消化道、泌尿道、支氣管、附件出血等[1，2]。本次研究1例華法令致腹腔自發性出血病例。現報道如下。

1臨床資料

患者，女性，49歲。因右上腹痛4d入院。體檢：貧血貌，神志清，皮膚鞏膜無黃染，腹部稍膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛，無反跳痛，Murpher''''s征（－），移動性濁音（－），腸鳴音正常。有膽囊結石病史2年，反復發作，一月前發作一次，頭孢類抗生素及甲硝唑抗炎治療約5d后緩解。急診腹部B超證實：膽囊多發結石伴膽囊炎。患者平素月經不規則，量偏多。擬“慢性結石性膽囊炎急性發作”急診收住入院，予以抗炎補液、解痙等治療。入院后約10h，患者腹脹明顯伴胸悶，查體：貧血貌，全身散在皮膚瘀點瘀斑，腹部膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛，余腹部無壓痛，無反跳痛，移動性濁音（＋），腸鳴音弱，腹部穿刺，見不凝血性腹腔液。血常規示：白細胞11.1×109/L，中性粒細胞71.6%，血紅蛋白44g/L，紅細胞1.36×1012/L，紅細胞比積12.5%；凝血酶原時間（prothrombintime,PT）：35.8s，尿淀粉酶：2594U/L。CT示：膽囊多發結石伴膽囊炎，大量腹水，肝胰脾未見異常，子宮多發肌瘤，雙附件未見異常，心臟內高密度影。門靜脈系B超未見異常。腹部立位平片示：腸腔內多發小液平。胸片示：心瓣膜病術后觀，肺動脈高壓及肺淤血改變。腹水脫落細胞學檢查：未見癌細胞。再次追問病史，得知患者7年前曾行心瓣膜換瓣術，長期服用華法令片抗凝。無高血壓病史。在排除消化道惡性腫瘤、重癥胰腺炎、腸系膜血管血栓性疾病、絞榨性腸梗阻、腹部卒中等疾病后，考慮凝血功能異常至腹腔自發性出血，慢性結石性膽囊炎急性發作，即刻停用華法令，予以輸血漿、紅細胞懸液，靜滴VitK1，利尿，抗炎補液等治療后6d，患者腹脹已有所緩解，復查PT：17.3s明顯縮短。期間，生命體征一直平穩。繼續保守治療6d，患者腹脹緩解，病情穩定，PT穩定在正常范圍內。之后，開始予以華法令1/3片口服抗凝，并逐步加量，并監測PT，再治療6d后，患者完全康復。出院后，華法令每日1片口服，隨訪6個月，無出血等并發癥。

2討論

華法令是一種香豆素類口服抗凝劑，已廣泛應用于臨床，主要與維生素K發生可逆性競爭，抑制肝細胞中Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ等凝血因子的合成，還降低血小板的粘附性。出血是其嚴重的并發癥，發生率約占9%～10％[3]。但其并發腹腔內、消化道出血是非常少見的，常提示存在潛在的疾病。

2.1病因分析長期服用華法令的患者，可導致凝血功能障礙，PT延長，是并發出血主要原因。本次研究表明，相關因素可增加出血的幾率，總結以下幾點：①維生素K攝入減少。如老年患者，體質虛弱，營養不良，高代謝狀態，肝腎功能不全，小腸菌群改變，嚴重貧血，月經紊亂，放射治療，惡液質，腹瀉，膽道梗阻等；②其他藥物的影響[4]。與血漿蛋白親合力高的藥，如阿司匹林，保泰松，甲硝唑等；減少維生素K族吸收和影響凝血酶原合成，抑制華法令肝臟代謝的藥物，如各種廣譜抗生素。臨床上，頭孢類、喹諾酮類增加華法令的效果導致腹腔、消化道出血已有所報道[5]；③原有的基礎疾病。如有消化道出血病史，腹腔內的炎癥，消化道潰瘍、腫瘤、炎癥性病變，肝硬化門靜脈高壓等。由于原有的損傷病灶，如炎癥的腐蝕和血管壓力的升高，加上華法令致凝血功能障礙，容易導致出血。本病例為接受心瓣膜置換術后長期服用華法令，營養狀況差，月經紊亂，貧血，有結石性膽囊炎反復使用甲硝唑和廣譜抗生素抗炎治療病史，此次又急性發作，可能是導致腹腔自發性出血的原因。

2.2診斷與鑒別診斷本癥由于其臨床上的少見、病因的特異性和臨床表現的非特異性給診斷造成一定的困難，誤診率高。根據其病因初步可分為兩類，一是單純的華法令致腹腔及臟器出血，此類病人往往PT延長，存在影響華法令藥效的因素，而無潛在的損傷病灶；二是合并有其他潛在的損傷病灶，此類病人PT可在正常治療范圍內。以下線索有助于診斷：①首先要詳細的詢問病史、了解患者的全身狀況，這是防止誤診的首要手段。如本病例患者開始問病史未能提供心臟病史，經追問后才提供，有長期華法令服用史，皮膚黏膜出現瘀點瘀斑，應想到本癥的可能；②本癥主要以急性腹痛和出血兩大類癥狀為主；③腹腔穿刺抽出不凝血性液對本癥的診斷有重要價值；④全面的輔助檢查如B超、CT、腹部平片以及血常規、凝血功能的監測等，以明確出血及其程度，分析其誘發因素和潛在的損傷病灶；⑤必須排除外傷性臟器破裂出血、消化道惡性腫瘤、重癥胰腺炎、腸系膜血管血栓性疾病、絞榨性腸梗阻、腹部卒中等引起的血性腹水。其中腹部卒中的臨床表現可與本癥類似，但病因及出血程度及治療手段都有所不同，腹部卒中多因高血壓、腹部動脈硬化，加上炎癥、腹腔壓力增高等誘因引起血管破裂大出血，發病急，病情危重，一般保守治療效果差，非手術病死率高，往往須剖腹探查術。本例患者結石性膽囊炎急性發作，掩蓋了腹腔出血的癥狀，病史詢問、體格檢查的不詳細不全面以及輔助檢查的不及時，是造成漏診的原因。

2.3治療本癥明確診斷后，治療主要是糾正凝血功能障礙。一般保守治療有效，切不可盲目剖腹探查。一經確診，立即停用華法令，輸注維生素K。嚴重者可輸注新鮮冷凍血漿以補充凝血因子，適當應用止血藥，有休克表現者，應輸注紅細胞懸液等以糾正休克。一般在6～12h內可糾正出血。若上述治療后，PT及國際標準化比值已經得到糾正，但仍有持續的出血表現，休克難以糾正，則可能存在較大血管的破裂出血，這時應剖腹探查。若合并有其他疾病時，如消化道炎癥、潰瘍、動靜脈畸形、肝硬化門脈高壓等，應該在糾正凝血功能障礙后，積極保守治療。若非手術不可時，一般在術后48h，逐步恢復抗凝治療，若為顱腦手術，一般在術后6周恢復[6]。

【參考文獻】

1李永勝,沈迎念,萬磊,等.口服華法令抗凝致出血的原因分析[J].內科急危重雜志，2006，12（1）：18.

2林紅梅，徐華林，喻光懋.口服華法令抗凝致卵巢出血6例[J].浙江醫學，2007，29（8）：871－872.

3國家基本藥物領導小組.國家基本藥物（西藥）[M].北京：人民衛生出版社，1999.564.

4潘厚田.中國藥品實用手冊[M].北京：石油工業出版社,2001.263.

5鄭亞西,王曉峰.頭孢唑肟鈉與華法令合用致消化道大出血一例[J].臨床誤診誤治，1996，9(2):86.

6李宗光,徐光道.實用心臟外科學[M].山東：山東科學技術出版社，2000：220.