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【關鍵詞】胃腫瘤

［摘要］目的：觀察胃癌患者圍手術期使用中藥大黃對急性炎性反應的調理作用。方法：采用前瞻性、隨機、單盲、對照研究，將31例胃癌手術患者隨機分為對照組（腸內營養組）14例和研究組（大黃加腸內營養組）17例。研究組術前、術后第1、2天經鼻飼管給予中藥大黃，兩組患者手術后36h開始給予等熱量、等氮腸內營養支持6d。術前1天，術后第1、3、7天分別檢測血清C反應蛋白（Creactiveprotein,CRP）、白細胞介素6（interleukin6,IL6）、腫瘤壞死因子α（tumornecrosisfactorα,TNFα）等急性炎性反應指標及血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等營養指標。結果：兩組患者術后均有急性炎性反應的發生及營養指標的下降，但研究組術后第3、7天的CRP、IL6、TNFα水平較對照組有顯著下降，術后排氣、排便時間和腸鳴音的恢復顯著提前。術后的營養指標兩組患者間無明顯差異。結論：胃癌患者圍手術期應用大黃可以緩解急性炎性反應，促進術后胃腸道功能恢復，有利于實施術后腸內營養支持。

［關鍵詞］胃腫瘤;大黃;細胞因子;腸道營養

Effectsofperioperativeadministrationofrhubarbonacuteinflammatoryresponseinpatientswithgastriccancer

ABSTRACTObjective:Toobservetheeffectofperioperativeadministrationofrhubarbontheacuteinflammatoryresponseinpatientswithgastriccancer.Methods:Inthisprospective,singleblinded,controlledclinicaltrial,thirtyonepatientswithgastriccanceroperativelytreatedwererandomlydividedintotwogroups,with14patientsincontrolgroupand17instudygroup.Patientsinbothgroupsweregivenanisocaloricandisonitrogenousenteraldiet.Theenteraldietwasstarted36hoursafteroperation,andcontinuedfor6days.Patientsinthestudygroupwerefedwithrhubarbbeforeoperation,andat1dayand2daysafteroperation.IndexesofacuteinflammatoryresponsesuchasserumCreactiveprotein(CRP),interleukin6(IL6)andtumornecrosisfactorα(TNFα),andindexesofnutritionalstatussuchasserumalbumin(ALB),prealbumin(PA)andtransferrin(TRF)weremeasuredbeforeoperation,andat1day,3and7daysafteroperation.Results:Patientsinbothgroupshadacuteinflammatoryresponse,andtheindexesofnutritionalstatusdecreasedafteroperation.IL6,CRPandTNFαtestedat3and7daysafteroperationwerelowerinthestudygroupascomparedwiththoseinthecontrolgroup,andtherecoverytimeofgastrointestinalmotilitysuchasborborygmus,gaseliminationanddefecationwasshorterinthestudygroupascomparedwiththatinthecontrolgroup.Theindexesofnutritionalstatusshowednosignificantdifferencesbetweentwogroupsafteroperation.Conclusion:Rhubarbcanpositivelymodulatetheacuteinflammatoryresponse,promotetherecoveryofpostoperativegastrointestinalmotility,andbenefitenteralnutritionsupportinpatientswhohaveundergonemajoroperationsforgastriccancer.

KEYWORDSstomachneoplasms;Rheumpalmatum;cytokines;enteralnutrition

胃癌患者常伴有營養不良，手術治療后，胃腸道功能處于一種抑制狀態，手術創傷誘導的急性炎性反應更加重了其營養不良。術后如何改善患者的營養狀況，糾正腫瘤和手術創傷所致的急性炎性反應，實施合理的營養支持成為近年來研究的熱點之一。針對胃癌患者圍手術期機體代謝的特點，本科在術后常規腸內營養治療的同時，采用具有清熱、解毒、抗炎、抗腫瘤等作用的中藥大黃有效地減輕了術后炎性反應，促進了胃腸道功能的恢復，有利于實施術后早期腸內營養支持，茲報告如下。

1資料和方法

1.1病例入選標準選擇我院普外科2002年2月～2004年1月間行胃癌手術的患者作為研究對象。所有患者無重要臟器功能不全，年齡32～77歲，排除有遠處轉移行姑息性切除和無法切除者。所有入選病例均伴有營養不良。營養不良的標準：體質量比發病前6個月下降10%或體質指數（bodymassindex,BMI）<20。

1.2病例分組按患者入組先后順序編號，根據隨機數字表法分組。31名患者隨機分為2組：研究組（大黃和腸內營養組）17例和對照組（腸內營養組）14例。兩組患者在性別、年齡、胃癌分期、手術方式、手術時間、麻醉方式、麻醉時間、輸血量、使用人體白蛋白量、使用抗生素量等方面均無統計學差異。

1.3給藥方法和腸內營養支持方法研究組和對照組患者術后腸內營養支持均通過在術中放置于胃空腸吻合口以下的鼻腸管或經空腸造瘺管滴入紐迪希亞公司生產的能全力，術后36h開始使用，即術后第2天100ml（滴速50ml/h），術后第3、4、5天250ml（滴速80～100ml/h），第6天開始500～1000ml（滴速100～150ml/h），持續6d，用輸液泵均勻輸入。研究組在術前1天經鼻飼管滴注大黃10g（由本院中藥房自上海康橋飲片有限公司購入）1次。大黃的給藥方法：將10g大黃粉碎成粗粉，用100℃沸水100ml浸泡15min，涼至37～38℃，以20ml/min速度滴入，閉管1h后再恢復胃腸減壓。術后18h和36h分2次各5g大黃用以上相同方法制成藥汁經鼻飼管滴注。對照組病人相應時間使用同樣的方法給予100ml等量的生理鹽水經鼻飼管滴注。

1.4測定指標

1.4.1炎性反應指標所有研究對象分別于手術前1天、手術后第1、3、7天檢測血清C反應蛋白（Creactiveprotein,CRP）、白細胞介素6（interleukin6,IL6）、腫瘤壞死因子α（tumornecrosisfactorα,TNFα）濃度。CRP的測定采用美國BeckmanCoulter公司的BeckmanCoulterImmage全自動免疫分析儀及相關試劑，IL6和TNFα的測定分別采用晶美生物工程有限公司提供的細胞因子ELISA試劑盒和BioLISA試劑盒。

1.4.2營養指標所有研究對象分別于手術前1天、手術后第1、3、7天檢測血清白蛋白（albumin,ALB）、前白蛋白（prealbumin,PA）、轉鐵蛋白（transferrin,TRF）等指標，ALB采用日本Hitachi7170全自動生化分析儀測定，PA、TRF的測定采用美國BeckmanCoulter公司的BeckmanCoulterImmage全自動免疫分析儀及相關試劑。

1.4.3胃腸功能恢復指標觀察術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、肛門排便時間，并對腸內營養實施情況和出現的并發癥進行觀察和處理。

1.5統計學方法所有數據用x±s表示，使用SPSS8.0軟件進行t檢驗。

2結果

2.1急性炎癥指標測定結果兩組患者CRP、IL6、TNFα等急性炎性反應指標均在術后第1天較術前有顯著升高（P<0.05），而后有不同程度的回落，且研究組的CRP、IL6、TNFα指標在手術后第3、7天明顯低于對照組。見表1。

2.2營養指標測定結果兩組患者術后ALB、PA、TRF等營養指標均較術前有顯著下降（P<0.05），而后均有不同程度的回升，同時間段兩組無明顯差異。見表2。

2.3胃腸功能恢復情況兩組患者圍手術期均無死亡或其他術后嚴重并發癥出現。兩組共有11例（研究組4例、對照組7例）出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道反應，對癥處理后均能繼續腸內營養支持，至研究結束時兩組患者均完成腸內營養支持。兩組患者術后腸功能恢復情況顯示，研究組患者術后腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間均明顯早于對照組。見表3表1兩組患者急性炎癥指標變化情況表2兩組患者營養指標變化情況表3兩組患者胃腸功能恢復情況

3討論

胃癌患者中營養不良的發生率高達70%～80%，癌癥患者發生營養不良的一個重要因素是營養底物代謝異常。腫瘤細胞由于缺乏脂肪代謝的關鍵酶，因而對脂肪利用障礙，腫瘤細胞主要利用葡萄糖作為能量來源。由于乳酸和戊糖氨基酸大量糖異生時需要消耗大量的熱量，致使病人基礎代謝增加，蛋白分解加速，這是導致惡病質的原因之一［1，2］。手術創傷可激發IL6、TNFα等細胞因子的釋放，從而誘導急性炎性反應的發生，并進一步抑制腫瘤患者的免疫功能，導致感染、營養不良和器官功能不全等并發癥發生率的上升。因此，在胃癌患者手術后早期給予腸內營養可以有效地維護腸屏障和提高免疫功能［3］，糾正營養不良，增強機體的抗感染能力。但有研究發現，常規的營養支持并不能有效地減輕創傷等應激后機體的分解代謝和過量的炎癥反應［4］。同時手術創傷后胃腸道功能的恢復情況直接影響腸內營養的實施及療效，這就有必要對常規的營養支持進行適當的改進。

血清細胞因子濃度能直接反映圍手術期急性炎性反應的程度。本研究結果顯示：IL6、TNFα、CRP在胃癌手術創傷后較術前明顯升高，而手術后第3天和第7天時研究組患者血IL6、TNFα、CRP濃度均低于對照組。IL6、TNFα等重要炎癥介質水平的下降可減輕應激反應程度，減少CRP的合成，有利于術后機體朝著減少分解代謝和增加合成代謝的方向發展。祖國醫學認為，胃腸道腫瘤系痰邪血瘀內結致病，屬實證。而邪氣日久，正氣必傷，脾失運化，使機體氣血兩虛。手術創傷刺激臟腑，氣機逆亂，升降失常，不能藏谷納新。離經之血留于腹內，瘀血停蓄，瘀久生熱。胃癌患者手術后中醫辨證多屬虛實夾雜之證，當以扶正祛邪為治則。研究組所應用的傳統中藥大黃，性寒味苦，取其通下和清熱解毒之意。它能改善胃腸黏膜的血液灌注，抑制循環血內IL6、TNFα基因表達，有效阻止炎癥介質的擴增及其生物學效應的發揮［5，6］。其所含的大黃酸、大黃素可抑制腸道內菌群的繁殖，使致炎因子細菌脂多糖（lipopolysaccharide,LPS）產生的量減少，降低了腸源性感染的機會［7］，從而促進胃癌患者術后腸內營養支持期間機體的合成代謝，有效地減輕了急性炎癥反應。

本研究兩組患者腸內營養支持為等氮、等熱量。研究期間兩組患者白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白在術后均有明顯的下降，研究結束時白蛋白、轉鐵蛋白均回升，兩組間比較無明顯差異；而術后腸鳴音恢復時間、術后排氣時間、術后排便時間，研究組較對照組有顯著的提前。大黃雖是常用的瀉下中藥，但在合理的炮制方法、劑量下使用對腸內營養支持不僅不產生不利影響，反而能使胃腸平滑肌電活動明顯增加，顯著升高血漿胃動素水平［8］，促進術后腸蠕動的恢復，增加腸系膜血流量，有利于小腸黏膜對營養素的吸收。這充分體現了祖國醫學“六腑以通為用”的思想。

綜上所述，在胃癌患者圍手術期進行腸內營養期間同時加用中藥大黃不僅能有效地減輕創傷后的急性炎癥反應和分解代謝，而且能促進術后腸功能恢復，有利于手術后腸內營養早期、安全、順利地實施。

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8李永渝,魏玉,李莉娟,等.藿香、大黃等CCB中藥影響胃腸道運動功能的機制探討［J］.中國中西醫結合外科雜志,1997,3(3):187190