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【摘要】目的于動物實驗中探討微創(chuàng)外科在頸廓清手術(shù)中的可行性。選取12只免疫后的健康成年土狗，以3%戊巴比妥鈉(30mg/kg)施行靜脈麻醉，其中6只取頸側(cè)中部30mm長的模型切口，游離頸皮肌皮瓣后，用兩把常規(guī)小拉鉤拉開皮瓣，置入0°內(nèi)鏡4mm鼻竇內(nèi)鏡為照明光源，在直視或電視介導下用常規(guī)外科器械實施改良根治性頸廓清術(shù)加頜下腺、甲狀腺和半邊甲狀軟骨板切除手術(shù)；另外6只取頸側(cè)100mm長斜行切口實施改良根治性頸廓清術(shù)加頜下腺、甲狀腺和半邊甲狀軟骨板切除手術(shù)。結(jié)果(1)小切口組術(shù)中耗時(100±20)min，術(shù)中出血量為(50±30)ml，實驗狗術(shù)后(2±0.5)天自由進食并自由活動，術(shù)后(7±1)天傷口愈合拆線，術(shù)后(10±2)天基本恢復術(shù)前體重。(2)大切口組術(shù)中耗時(80±20)min，術(shù)中出血量為(30±20)ml，實驗狗術(shù)后(3±0.5)天自由進食并自由活動，術(shù)后(8±1)天傷口愈合拆線，術(shù)后(13±4)天基本恢復術(shù)前體重。所有實驗狗術(shù)后無傷口感染、皮下積液、明顯消瘦、死亡等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論在電視內(nèi)鏡介導下用常規(guī)外科器械通過一個微小切口即可實施狗頸廓清術(shù)而達到微創(chuàng)外科目的，此微創(chuàng)頸廓清技術(shù)值得進一步在臨床試用。

【關鍵詞】微創(chuàng)外科頸廓清術(shù)臨床前評價

Preclinicalevaluationofapplicationofminimallyinvasivesurgeryinradicalneckdissection

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheapplicationofminimallyinvasivesurgery(MIS)inradicalneckdissectionusingdogasapreclinicalmodel.MethodsTwelveimmunizedhealthadultmongreldogswerechosen.Anesthesiawasmaintainedwith3%pentobarbitalsodiumbyI.V.Sixofthedogsweretakena30mmhorizontalskinincisioninthemiddleareaoflateralneck.Aftermusculuscutaneouscolli(MCC)weredivided，twosmallconventionalretractorswereinsertedtoretractthestrapmusclesanda0.4mmsinusendoscopewasinsertedaslightsource.Modifiedradicalneckdissectionplusexcisionofsubmandibularsalivary，thyroidlobeandhalf-thyroidcartilagewasperformedwithconventionalinstrumentsondirectvisualorbyvideo-assisted.othersixdogsweretakena100mmobliquelateralneckincision，andmodifiedradicalneckdissectionplusexcisionofsubmandibularsalivary，thyroidlobeandhalf-thyroidcartilagewasperformedwithconventionalinstruments.ResultsIngroupofsmallincision，theoperationtimewas(100±20)minutes.Theoperativebleedingvolumewas(50±30)ml.Thesedogsresumednormalfood/waterintakenandactivity(2±0.5)daysaftertheoperation.Woundhealingwascompleted(7±1)dayslater.Theweightwasrecoveredasbefore(10±2)dayslater.Ingroupofbigincision，theoperationtimewas(80±20)minutes.Theoperativebleedingvolumewas(30±20)ml.Thesedogsresumednormalfood/waterintakenandactivity(3±0.5)daysaftertheoperation.Woundhealingwascompleted(8±1)dayslater.Theweightwasrecoveredasbefore(13±4)dayslater.Nopostoperativecomplications，suchaswoundinfection，subcutaneousedema，wizenedandmortalityoccurredinalldogs.ConclusionUsingMISmethodwithvideo-assistedsinusendoscope，radicalneckdissectioncouldbeaccomplishedwithconventionalinstrumentthroughonesmallincision.OurresultssuggestapotentialclinicalapplicationofMISinradicalneckdissection.

【Keywords】minimallyinvasivesurgeryradicalneckdissectionpreclinicalevaluation

20世紀80年代電視內(nèi)鏡技術(shù)的使微創(chuàng)外科在各個外科領域得到了蓬勃發(fā)展［1］。1996年Gagner［2］成功地進行了首例內(nèi)鏡甲狀旁腺部分切除術(shù)，1997年Hüscher［3］報道了首例內(nèi)鏡甲狀腺葉切除術(shù)，均取得了滿意的美容效果，從而使微創(chuàng)外術(shù)逐步在頭頸外科領域中得到發(fā)展。盡管如此，除了Dulguerov［4］在5具尸體上施行了內(nèi)鏡頸廓清術(shù)外，仍未見到有將微創(chuàng)外科技術(shù)應用于臨床根治性頸廓清手術(shù)的報道。所以筆者擬先行動物實驗來驗證該術(shù)式的可行性。

1材料與方法

1.1動物免疫后的健康成年土狗12只(海南省動物臨床實驗室提供)。

1.2器械(1)BDJ-E型0°內(nèi)鏡4mm鼻竇內(nèi)鏡(杭州)；(2)WOLF4210.001型光源；(3)WOLF8061.453型導光索；(4)常規(guī)頭頸外科手術(shù)器械。

2狗的頸部解剖［5］

各器官組織具體位置，見圖1。

2.1肌肉狗頸前部皮下為頸皮肌，此帶狀肌層非常容易解剖，頸前肌肉主要有胸頭肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌等。

2.2動脈主要有頸總動脈(右側(cè)位于氣管表面，左側(cè)鄰近食管)及其分支甲狀腺后支、咽支、甲狀腺前支、喉支、肌支、氣管支和頜下腺支等。

2.3靜脈頸部主要靜脈是頸外靜脈，在頜下腺的后緣由頜內(nèi)、外靜脈匯合而成。在環(huán)狀軟骨下方，兩側(cè)頸外靜脈之間有一橫支相連。頸外靜脈僅被頸皮肌覆蓋，沿著胸頭肌表面下行，深入到鎖骨下方接頸內(nèi)靜脈成頸總靜脈。頸內(nèi)靜脈由大腦腹側(cè)靜脈、枕靜脈、咽靜脈、甲狀腺靜脈等匯合而成并與頸總動脈伴行。

2.4淋巴結(jié)多數(shù)狗只有3個頜下淋巴結(jié)，無頸前淋巴結(jié)和頸中淋巴結(jié)，頸淋巴干常與頸內(nèi)靜脈伴行。

2.5神經(jīng)重要神經(jīng)有迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，一起與頸總動脈伴行向下。喉返神經(jīng)沿氣管旁分布。

圖1狗的頸部解剖

3手術(shù)

將狗以3%戊巴比妥鈉(30mg/kg)靜脈麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)頸部術(shù)區(qū)剪毛、消毒、鋪巾，小切口組于頸側(cè)中部約相當于胸頭肌與胸骨舌骨肌交叉處切取長30mm橫型切口，直至頸皮肌下，以兩把拉鉤拉開并提吊肌皮瓣，置入內(nèi)鏡，以常規(guī)頭頸外科手術(shù)器械在直視下或電視介導下開展手術(shù)。大切口組由下頜角至鎖骨處取頸側(cè)100mm斜行切口以常規(guī)頭頸外科手術(shù)器械在直視下開展手術(shù)。兩種手術(shù)均沿頸皮肌下解剖，內(nèi)側(cè)至頸正中線，上方至下頜骨下緣，外側(cè)至胸頭肌外側(cè)緣，下方至鎖骨上緣，全程解剖并保護頸外靜脈。于下頜骨下緣切開胸頭肌和胸骨舌骨肌筋膜，連同頸總動脈血管鞘周圍脂肪結(jié)締組織向下游離直到鎖骨上緣。途中解剖游離并切除頜下腺及其內(nèi)下方的下頜淋巴結(jié)、半邊甲狀軟骨板及一側(cè)甲狀腺葉等組織結(jié)構(gòu)。術(shù)中解剖并保護頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)干和喉返神經(jīng)等重要組織。清洗創(chuàng)腔，電凝或結(jié)扎止血，將頸皮肌與胸頭肌及胸骨舌骨肌縫吊數(shù)針以減少死腔，防止術(shù)后頸部大范圍積液。間斷縫合皮膚層，傷口無需包扎。術(shù)中靜脈補給5%葡萄糖液500ml，內(nèi)加青霉素480萬u和慶大霉素16萬u，術(shù)后無需再用抗生素。

4結(jié)果

上述方法對12只狗行改良根治性頸廓清術(shù)并切除一側(cè)頜下腺及其內(nèi)下方的下頜淋巴結(jié)、半邊甲狀軟骨板及一側(cè)甲狀腺葉，其中小切口組術(shù)中耗時(100±20)min，術(shù)中出血量為(50±30)ml，實驗狗術(shù)后(2±0.5)天自由進食并自由活動，術(shù)后(7±1)天傷口愈合拆線，術(shù)后(10±2)天基本恢復術(shù)前體重。大切口組術(shù)中耗時(80±20)min，術(shù)中出血量為(30±20)ml，實驗狗術(shù)后(3±0.5)天自由進食并自由活動，術(shù)后(8±1)天傷口愈合拆線，術(shù)后(13±4)天基本恢復術(shù)前體重。所有實驗狗術(shù)后無傷口感染、皮下積液、明顯消瘦、死亡等并發(fā)癥出現(xiàn)。

5討論

頭頸外科專家正逐漸感興趣于微創(chuàng)外術(shù)在頭頸部手術(shù)中的，以避免術(shù)后難看的大瘢痕，但在臨床運用此技術(shù)過程中仍存在下述有待解決：(1)微創(chuàng)外科術(shù)者術(shù)前須經(jīng)過嚴格培訓，普通頭頸外科醫(yī)師難以勝任并靈活運用此技術(shù)［6］；(2)術(shù)中需使用特殊而昂貴的微創(chuàng)手術(shù)器械，醫(yī)療費用較高；(3)術(shù)中需在皮下注入CO2氣體以建立手術(shù)操作空間，容易引起高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、室上性心動過速、靜脈空氣栓塞和廣泛皮下氣腫等并發(fā)癥［7］；(4)創(chuàng)口小難以取出較大組織如腫瘤、甲狀腺葉等，術(shù)中可能需擴大手術(shù)切口，喉返神經(jīng)損傷等可能性亦較高［8］；(5)手術(shù)耗時較長，增加了外科疲勞綜合征的發(fā)生率［6］；(6)除上述微創(chuàng)甲狀腺葉切除、微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)外，未見到有將微創(chuàng)外科技術(shù)應用于臨床根治性頸廓清手術(shù)的報道。鑒于此，在為達到“微創(chuàng)”這一最終目的的前題下，筆者在實驗中嘗試將微創(chuàng)外科技術(shù)做了部分改革，并取得了下述經(jīng)驗和成果：(1)由于狗頸部皮膚較松弛，頸側(cè)中部30mm小切口可使大多數(shù)術(shù)野象大切口組一樣直接暴露在直視下手術(shù)，且30mm切口足以取出多數(shù)切除組織如甲狀腺、頜下腺和頸廓清掃標本，手術(shù)操作容易，且不易損傷須保留組織，術(shù)后并發(fā)癥少；(2)小切口組術(shù)中以拉鉤提吊皮瓣可建立足夠的空間供手術(shù)操作，避免了現(xiàn)行微創(chuàng)外科CO2注氣法引起的系列并發(fā)癥。(3)小切口組術(shù)中使用器械除鼻內(nèi)鏡外全是常規(guī)手術(shù)器械，血管破裂出血亦以普通絲線結(jié)扎或電凝止血，手術(shù)費用類似于常規(guī)頸廓清手術(shù)；(4)普通頭頸外科醫(yī)師只要有豐富的鼻內(nèi)鏡操作經(jīng)驗和頸廓清術(shù)經(jīng)驗即可開展小切口頸廓清手術(shù)，術(shù)前無須特殊的微創(chuàng)手術(shù)器械操作培訓；(5)小切口組術(shù)式類似于常規(guī)大切口組頸廓清手術(shù)，因而手術(shù)耗時較少，有利于受術(shù)者的安全，亦可減少施術(shù)者外科疲勞綜合征發(fā)生的可能性。(6)小切口組術(shù)中耗時及出血較大切口組稍多，但術(shù)后康復小切口組較快。總之，“微創(chuàng)外科在狗的頸廓清術(shù)中的應用”課題的取得了頸部創(chuàng)口小、術(shù)中出血少、操作安全、費用低、手術(shù)耗時少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、創(chuàng)口美觀等良好效果。該研究課題成功證實了普通頭頸外科醫(yī)師在電視內(nèi)鏡介導下，用常規(guī)外科手術(shù)器械從一個小切口即可實施狗頸廓清術(shù)，而且達到微創(chuàng)目的，此技術(shù)值得進一步在臨床頸廓清術(shù)中如鼻咽癌放療加頸廓清術(shù)、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)、頜下腺癌聯(lián)合根治術(shù)和喉癌聯(lián)合根治術(shù)等術(shù)中試運用。

【】

1朱江帆，GagnerM.內(nèi)鏡頸部手術(shù).普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學.濟南：山東技術(shù)出版社，2001，140-151.

2GagnerM.Endoscopicsubtotalparathyroidectomyinpatientswithprimaryhyperparathyroidism.BrJSurg，1996，83：875.

3HüscherCSG，ChiodiniS，NapolitanoC，etal.Endoscopicrightthyroidlobectomy.SurgEndosc，1997，11：877.

4DulguerovP，LeuchterI，Szalay-QuinodozI.etal.Endoscopicneckdissectioninhumancadavers.Laryngoscope，2001，111：2135-2139.

5孫敬方.動物實驗方法學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，56-61.

6GallagherAG，RichieK，McclureN，etal.Objectivepsychomotorskillsassessmentofexperienced，junior，andnovicelaparoscopistswithvirtualreality.WorldJSurg，2001，25：1478-1483.

7GottliebA，SprungJ，ZhangXM，etal.Massivesubcutaneousemphysemaandseverehypercarbiainapatientduringendoscopictranscervicalparathyroidectomyusingcarbondioxideinsufflation.AnesthAnalg，1997，84：1154-1156.

8GaugerPG，ReeveTS，DelbridgeLW.Endoscopicallyassistedminimallyinvasiveparathyroidectomy.BrJSurg，1999，86：1563-1566.