充血性心力衰竭聯合用藥臨床
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論文摘要：目的：探討充血性心力衰竭聯合用藥(利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β－受體阻滯劑、洋地黃)的劑量和安全性。方法；38例充血性心力衰竭患者除一般治療外，以利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)為基礎加用美托洛爾，必要時使用洋地黃進行治療。ACEI和β－受體阻滯劑從小劑量開始使用，逐漸增加劑量達到最大耐受量(靶劑量)維持。結果：38例患者心功能均得到明顯改善。結論：血管緊張素轉換酶抑制劑和美托洛爾從小劑量開始，逐漸達靶劑量維持用藥，而雙氫克尿塞和地高辛癥狀緩解后以小劑量維持，對治療充血性心力衰竭是安全有效的。
眾所周知，充血性心力衰竭的常規治療已由20世紀90年代初傳統的強心、利尿、擴血管轉變為當今的利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β－受體阻滯劑與地高辛的聯合用藥。本院2006年5月以來收治充血性心力衰竭患者38例，筆者對其四聯藥物治療的劑量使用情況分析報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本科住院的充血性心力衰竭患者38例，其中男25例，女13例；年齡55～83歲，平均68歲。住院時間8～48d，平均15d。入院時心功能NYHA分級：I級6例，Ⅲ級26例，Ⅳ級6例。基礎疾病為冠心病缺血性心肌病28例、急性心肌梗死5例、擴張型心肌病4例、高血壓性心臟病1例。
1.2方法
除一般治療外，以利尿劑和ACEI為基礎用藥。利尿劑根據腎功能情況選用，重者用速尿20mg，輕者用雙氫氯噻嗪25mg，1次／d，水鈉潴留嚴重者可聯合使用或靜脈用藥。卡托普利以小劑量12.5mg開始，3次／d，合并高血壓者以25mg開始，達有效劑量后7d逐漸增加，靶劑量為25mg，3次／d(個別病例達50mg，3次／d)。在上述兩藥治療基礎上加用美托洛爾6.25mg開始，2次／d，在嚴密監測血壓、心率的基礎上，每2周逐漸遞增1倍劑量，達到靶劑量維持(平均25mg，2次／d，個別病例為37.5mg，2次／d)。為防止血壓下降過快，卡托普利與美托洛爾間歇使用(即先用卡托普利2h后再用美托洛爾)，切勿同時服用。心功能Ⅳ級者先用洋地黃等藥物治療改善至Ⅱ、Ⅲ級后再加用美托洛爾。地高辛采用維持量0.125mg，1次／d，心功能Ⅳ級者酌情靜脈使用西地蘭。
2結果
本組患者經上述治療后臨床癥狀及體征均得到明顯改善，其心功能也得到顯著改善，其中6例心功能Ⅳ級患者治療后1例為心功能I級，5例為Ⅱ級；26例心功能Ⅲ級患者改善為心功能I級20例，I級6例；6例心功能I級患者均改善為心功能I級。
3討論
治療充血性心力衰竭四藥(利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β－受體阻滯劑和洋地黃類)聯合應用已通過循證醫學得以證實。利尿劑是心力衰竭時唯一能夠控制水鈉潴留的藥物，能調整神經體液的拮抗作用，而神經體液拮抗劑要高度依靠鈉的平衡才能發揮作用。如利尿劑用量太小，會使血管內容量增大，ACEI的反應會受到抑制，亦使β－受體阻滯劑使用的危險性增加。所以，其與神經內分泌拮抗劑(如ACEI、β－受體拮抗劑)聯合應用，可達到有效互補的作用，降低臨床失代償的危險性。利尿劑適用于除NYHAI級患者外所有有癥狀的心衰患者。所有伴有液體潴留的心衰患者均應給予利尿劑直至心衰癥狀迅速改善(肺部羅音消失、水腫消退、體重穩定)，即可以最小劑量長期維持，并根據液體潴留情況隨時調整劑量，一旦病情穩定后一般需要長期維持，以防水鈉潴留再發生，本組用雙氫氯噻嗪25mg，1次／d。大量基礎研究和循證醫學研究證明：ACEI不僅能緩解心力衰竭的癥狀，而且可逆轉左室重塑，改善心力衰竭的自然病程，降低病死率，是治療心力衰竭的“基石”和首選藥物。全部收縮期心衰患者包括NY－HAI級無癥狀的心衰均需無限期地終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，例雙側腎動脈狹窄；血肌酐水平>235.2／μmol／L；血鉀>5.5mmol／L；血壓<90mmHg。ACEI療效常在數周或數月后才出現，故不能單獨用于搶救急性心衰。使用該藥時須注意應從小劑量開始，逐步增加劑量至最大耐受量或靶劑量，而不是按照臨床癥狀來調整。本組病例卡托普利均從小劑量12.5mg，3次／d開始，無低血壓或劇烈咳嗽者7d后劑量加倍，多數患者住院期間用25mg，3次／d維持，個別患者最大劑量達50mg，3次／d。目前，已有大量隨機對照試驗表明成人心衰患者選擇性應用β－阻滯劑(美托洛爾和比索洛爾)治療，能使心衰患者猝死的危險性顯著降低，改善心衰患者的長期預后，從而確立了β－阻滯劑在心衰治療中的地位，但亦有研究顯示β－阻滯劑早期可使CHF血流動力學變化，因此禁用于搶救急性心衰患者。使用該藥時必須從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍，達最大耐受量或靶劑量后長期維持，而不應以患者的治療反應確定劑量。在ACEI、利尿劑、洋地黃制劑治療的基礎上不論是缺血性或非缺血性輕度、中度、重度心力衰竭患者，除禁忌證(支氣管疾病、低血壓、房室傳導阻滯等)外均應接受β－阻滯劑治療。本組病例用美托洛爾從小劑量(6.25mg，2次／d)開始，逐漸增加劑量，但劑量的調整應個體化，根據每個患者的耐受性和心率反應來確定，一旦達到靶劑量，需維持用藥。本組6例Ⅳ級心功能患者先用利尿劑、ACEI和地高辛，病情穩定后加用小劑量美托洛爾6.25mg，2次／d，根據病情逐漸加量，每2周遞增1倍，達到靶劑量(其中1例美托洛爾37.5mg，2次／d)心功能得到明顯改善。為防止血壓過低的副作用，本組患者β－受體阻滯劑與ACEI在不同時間服用(即先用卡托普利2h后再用美托洛爾)，有輕度血壓下降是因血管擴張作用引起，無需特殊處理，本組無1例不良反應發生，由此說明β－受體阻滯劑從小劑量開始是安全而有效的。到目前為止洋地黃制劑仍為治療心衰的主要藥物，尤其是對伴有快速性心房纖顫的心衰患者。國際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應用于全部心衰患者伴有心房顫動和有癥狀的竇性心律心衰患者。但由于地高辛沒有明顯降低心衰患者病死率的危險，故不主張早期應用，尤其不推薦應用于NYHAI級患者。地高辛應與利尿劑、ACEI制劑和β－阻滯劑配伍聯合使用。本組資料6例心功能Ⅳ級經用洋地黃改善心功能后再用地高辛0.125mg，1次／d維持，安全、可靠，無中毒現象。
總之，四藥治療充血性心力衰竭均以小劑量開始，ACEI和β－阻滯劑達靶劑量后維持用藥。而雙氫克尿塞和地高辛癥狀緩解后以小劑量維持，對治療心力衰竭是安全有效的。
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