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作者：馬正民，康鵬講，任莉芬，郭亞樂

【關鍵詞】早產兒；腦損傷；早期干預

［摘要］目的：研究早期干預對防治早產兒腦損傷致神經系統后遺癥的臨床價值。方法：采用自身前后對照的方法，將68例早產兒腦損傷分成觀察組及對照組各38例、30例。觀察組采取家長自愿，采用早期豐富環境及有針對性的功能訓練和手法康復。對照組30例僅接受常規治療和健康指導。兩組患兒在生后3d行頭顱CT檢查，生后第28天、糾正月齡3個月、6個月、1周歲各檢查評估一次(新生兒期采用20項神經行為測定法，嬰兒期患兒采用52項神經運動檢查法)生后3個月復查CT或MRI檢查腦實質變化情況。結果:兩組生后6個月、1周歲進行神經行為評估，結果顯示差異有顯著性(P<0.05)。觀察組2例有神經運動及精神發育異常征象，而對照組6例診斷為腦癱、3例有精神發育遲滯，聽力障礙、語言發育遲緩、癲癇各1例。結論:早期干預措施對早產兒腦損傷有促進正常神經系統發育及腦損傷后早期修復作用，且干預越早，效果越好。

［關鍵詞］早產兒；腦損傷；早期干預

當今醫學科學迅猛發展，尤其是對兒童腦科學的研究更近一步。早產兒腦損傷包括缺氧缺血性腦病、顱內出血、腦室周圍白質軟化、高膽紅素血癥等。近幾年，早產兒腦損傷的死亡率明顯下降，如何減少早產兒腦損傷致殘率，提高早產兒的生活質量和健康走向已成為當今圍產醫學領域面臨的新課題。據文獻報道，早產兒腦癱的發生率2.93%，是足月兒的25.16倍［1］，為此作者對68例早產兒腦損傷進行臨床觀察，以探討早期干預對防治早產兒腦損傷后遺癥的臨床應用價值。

1對象和方法

1．1對象2003年1月至2005年4月新生兒病房收治有完整病例的68例早產兒腦損傷，所有病例采用自身前后對照研究。將68例患兒采用隨機并家長自愿原則分成觀察組38例，對照組30例，兩組均接受早產兒腦損傷規范藥物治療［2］，觀察組再用促進腦細胞代謝，改善腦部微循環及修復損傷腦細胞的藥物(如腦活素、丹參、胞二磷膽堿等靜脈治療2個～3個療程)，同時，給予早期干預治療，貫穿于整個隨訪期。對照組因對早產兒腦損傷的后果重視不夠或對其效果不滿意或家境貧困無能力治療等拒絕早期干預治療。

1．2方法

1．2．1建立隨訪登記網絡詳細記錄圍產期母嬰狀況和嬰兒疾病發展以及診療過程，在安靜、清醒、溫暖的氣氛下進行神經發育評估，采用來院復診和預約方式定期做神經行為評估。

1．2．2隨訪生后第4天、28天各1次，嬰兒期1次/月至糾正月齡12個月，主要隨訪嬰兒一般情況，喂養和營養，體格及神經系統發育檢查，主動運動，撫觸訓練效果。

1．2．3干預方法根據不同孕周及生后3dCT檢查結果制定不同的干預方法，并向家屬交代早期干預的目的和內容，并征得他們同意，介紹示范干預方法直至家長熟練操作和有效干預，且記錄在冊;出院時要對家長反復強調早期干預的重要性，使家長對腦發育關鍵期對患兒一生的影響有所認識，腦實質及結構有可塑性，結構決定功能，損傷腦的再生能力通過早期刺激和豐富環境，使其得到重塑和修復，直至神經運動發育接近或達到正常兒。讓家長與醫生配合起來，增加戰勝疾病的信心，否則會半途而廢;干預內容：早期豐富環境，合理喂養護理，全身撫觸，營造“天使樂園”，對患兒展開早期教育，在包括認知、語言、交往能力和情感等基礎上重點進行主動運動訓練，主動運動和被動體操相結合，采取以醫院醫師定期反復指導示范培訓康復為輔，家庭成員規范長期實施操作為主的早期干預方法，使患兒得到聽覺、視覺、觸覺、前庭運動刺激等綜合感知干預，同時要求家庭成員全身心的用愛的陽光撫育患兒，增進親情交流;每天主動運動操作訓練2次，(20～30)min/次，并定期評估，3個月做CT或MRI檢查，依據結果適當調整干預方法及判斷預后。

1．2.4對照組僅接受常規喂養、護理和嬰兒保健指導，僅在3個月、6個月、12個月來醫院檢查和評估。

1.2.5效果評價新生兒期采用20項神經行為測定法；嬰兒期采用52項神經運動檢查［3］；CT或MRI頭顱檢查依據早產兒腦損傷情況及腦癱影像學診斷標準。

1．3統計方法使用SPss10.0統計軟件進行數字處理，計數資料以率表示，行χ2檢驗。

2結果

2．1基本情況比較68例中8例為雙胞胎，60例為單胎，男36例，女32例，胎齡為25周～36周；體重1.3kg～2.4kg；圍產期情況：宮內窘迫(包括胎心性和胎糞性)，臍帶、胎盤異常(包括胎盤早剝、前置胎盤、胎盤老化、鈣化，臍帶繞頸1周～2周)共14例；孕前及孕早期有長期接觸電腦、油漆、化妝品史8例，父親有長期酗酒、抽煙史3例，出現輕重不同的皮膚黃染現象26例有吸入性肺炎史6例，有敗血癥臨床表現5例。觀察組與對照組體重比較差異無顯著性，基本情況及臨床表現，觀察組與對照組比較差異無顯著性，3d后CT檢查均有輕、中度缺氧缺血性腦病的臨床影像學特征，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

2．2腦癱發生率觀察組38例僅2例出現輕度神經運動及精神發育異常，CT檢查未見異常。對照組30例中6例出現腦癱；3例精神發育遲滯；聽力障礙、語言發育遲滯、癲癇各1例。CT及MRI檢查有不同程度側腦室擴大(5例)，腦室周圍白質軟化(3例)，觀察組與對照組患兒于12個月評估時，神經系統后遺癥發生率差異有顯著性(P<0.05)。

3討論

早產低體重兒由于其本身孕期不足，各器官形態和生理功能均未成熟，生活能力較弱，免疫力低，容易感染，死亡率高。近數10年臨床學者們做了大量臨床研究工作，制定了一系列行之有效的治療方法［1］，使綜合早期干預措施更趨完善，提高了早產兒、極低體重兒的成活率，但殘疾率(腦癱)下降不明顯，反而有上升趨勢，這又促使兒童腦科學發育的研究進一步深入，發現了腦發育關鍵期及腦的可塑性為早期干預提供了理論依據，有研究指出分娩前后諸多危險因素會對胎兒或新生兒造成腦損傷，其中缺氧、感染、早產等往往是造成腦癱、智力、癲癇、行為異常的重要因素；還指出對高危兒的早期干預是成熟和分化過程中的腦功能損傷得到進一步有效代償［5］，而且干預越早效果越好，本研究結果證明預防早產兒合并腦損傷致腦癱，應從新生兒期開始，也就是在綜合規范治療的基礎上進行早期干預使大多數早產兒腦損傷神經行為評價明顯改善，基本上達到或接近足月正常兒水平，而一旦出現明顯神經系統異常，就已經錯過了最佳干預時機，同鮑秀蘭等學者研究結果一致［7］。本文對照組11例是在家長知情的情況下自愿放棄早期干預的，其中7例發現明顯落后于正常兒，家長追悔莫及，要求給予干預康復，但是效果不理想，這就進一步說明對早產兒、高危新生兒在綜合規范、完善、足療程的基礎上盡早展開全方位的早期干預治療措施對患兒有好處，可使損傷腦得到重塑和修復，減少腦癱的發生，而且開始時間越早越好。值得兒科臨床工作者尤其新生兒醫師的高度重視，大力推廣對早產兒及高危新生兒進行早期干預，為減少兒童殘疾做出貢獻。

參考文獻：

［1］李松，洪世欣，王大海，等．早產兒和低體重及小于胎齡兒與腦癱發生的關系［J］.中華兒科雜志，2003，41：344347.

［2］韓玉昆.新生兒缺氧缺血性腦病［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2000：2957.

［3］鮑秀蘭，孫淑英，等．塑造最佳人生開端［M］.北京：北京商業山版社，2002.

［4］袁壯，薛辛東，等．兒科急重癥與疑難病例診治評述［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2002．

［5］沈曉明.兒童腦科學研究的臨床和教育意義：研究到應用［J］．中國兒童保健雜志，2006，14(1)：1.

［6］郝波，渠川琰，等.圍產期問題與小兒腦損傷關系的回顧性調查［J］．中國婦幼保健，1999，14(11)：512513.

［7］鮑秀蘭，王丹華，孫淑英，等．早期干預降低早產兒腦癱發生率［J］.中國兒童保健雜志，2006，14(1)：4245.