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外傷性脾破裂治療方法選擇

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外傷性脾破裂治療方法選擇

關鍵詞】外傷性脾破裂治療方法選擇

[關鍵詞]外傷性;脾破裂;治療方法的選擇

外傷性脾破裂的治療方法有多種,我院自1992年至2002年間共收治外傷性脾破裂患者123例,手術治療107例,非手術治療16例,死亡1例。現總結匯報如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組123例,男性81例,女性42例。年齡最小10歲,最大71歲,平均年齡33.4歲。

1.2致傷原因高處墜落傷26例,車禍傷65例,撞擊傷21例,擠壓傷8例,刀刺傷3例。其中閉合傷120例,開放傷3例。

1.3損傷程度脾破裂程度根據Gall4級分類法[1]:I級24例,Ⅱ級29例,Ⅲ級43例,Ⅳ級27例。

1.4合并傷合并傷58例,其中腎挫傷、腹膜后血腫13例,胃腸挫裂傷9例,肝破裂7例,胸部損傷(肋骨骨折、血氣胸)9例,顱腦損傷6例,四肢骨折10例,胰腺損傷2例,骨盆骨折2例。

2治療方法與結果

非手術治療16例,手術治療107例。術式根據脾破裂的程度與部位不同而異,其中單純脾切除術38例,脾部分切除術17例,脾單純修補16例,脾修補+脾動脈結扎13例,脾切除+自體脾組織大網膜移植術23例。非手術治療16例均痊愈;手術治療死亡1例,為粉碎性脾破裂合并肝破裂及腹膜后血腫,失血量大,入院時血壓40/0mmHg,術后2h死亡;其余均痊愈。術后發熱19例,5例并發膈下感染,1例并發左肺炎,2例并發粘連性腸梗阻,均保守治愈。手術治療者65例獲隨訪,隨訪時間1a~3a,平均22.3個月。其中脾切除術21例,其他各種保脾手術44例,僅有1名兒童脾切除術后出現反復上呼吸道感染情況,其余行血常規及血小板、B超檢查均無異常發現。

3討論

脾臟血運豐富,組織脆弱,易遭受外傷,尤其在腹部閉合損傷中,脾破裂居于首位,占20%~40%[2]。由于脾切除后患者的抗感染力普遍下降,因此脾臟的生理功能日益受到重視,特別是其強有力的免疫功能。成人脾切除后發生兇險性感染(OPSI)在1%左右,而兒童脾切除術后OPSI的發生率達5%左右[3]。這就要求外科醫生采用各種手術或非手術方法保留脾臟,所以各種保脾治療方案在脾破裂的治療中越來越得到重視,包括非手術治療、脾部分切除術、脾修補+脾動脈結扎術、脾切除+自體脾移植術等,但在外傷性脾破裂救治中應堅持的原則是:根據患者不同情況采取個體化治療方案,以“搶救患者生命為第一,保留脾臟為第二”,在條件允許的情況下盡可能保脾,特別是兒童,所以,既能控制外傷性脾破裂出血又能維持脾臟功能的手術是當今脾臟外傷治療發展的方向。由于脾臟儲存血小板的量可達全血的1/3,加之脾破裂后血管斷端收縮和脾臟本身的收縮,以及凝血塊的壓迫,這些因素均可造成脾破裂控制自身出血傾向[4]。這就為脾破裂非手術治療提供了理論依據。非手術治療脾破裂應選擇損傷較輕,限于脾包膜和實質的表淺傷,或出血已自止的單純性脾破裂,即按Gall4級分類法的I級為指征。本組非手術治療16例,均痊愈。這16例均為I級脾破裂。結合本組16例的治療情況,我們體會非手術治療的適應證:確診為外傷性脾破裂;年紀較輕,小于50歲;非開放傷;根據臨床表現及B超、CT、X線等檢查[5]示脾損傷較淺,并排除腹腔內其他臟器合并傷,腹痛不劇烈,腹膜炎體征不明顯,無腹脹,血流動力學穩定;受傷數日后,臨床癥狀漸好轉,B超檢查血腫不擴大或有所縮小,但在脾破裂非手術治療監測過程中,應隨時做好中轉手術的準備。脾損傷手術治療的術式選擇應以術中探查的具體情況而定。脾破裂修補術:一般適用于小而淺的I級~Ⅱ級損傷;脾動脈結扎+縫合修補術:對Ⅱ級~Ⅲ級復雜性裂傷及脾門裂傷,出血速度較快,術野不清,單純縫合很難奏效,可先行脾動脈結扎控制出血,再行縫合修補術;部分脾切除術:適用于Ⅲ級脾破裂、局限性損傷,保留脾臟一般占整個脾臟的1/3以上,且有良好的血供;全脾切除+自體脾移植術:對Ⅲ級~Ⅳ級脾損傷,由于出血猛,往往伴有休克,迅速控制出血是搶救患者生命的先決條件,所以迅速行全脾切除是最有效的方法,如患者生命體征穩定,可加做自體脾移植術。需強調的是,任何病例都難以象分級標準所述的那樣明確、典型,且脾損傷往往伴有其他實質臟器或空腔臟器損傷,病情兇險,往往需聯用多種術式和方法,切不可教條。脾損傷分級標準應成為廣大醫師開展工作的有力武器,而不應成為束縛他們的羈絆,實事求是,靈活掌握,應時而動為根本。

參考文獻:

[1]張賢飛,陸全健.外傷性脾破裂術式探討[J].中國實用外科雜志,2000,20(4):237.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2002:959.

[3]朱深義,方全喜,張付華,等.外傷性脾破裂96例治療方法的選擇[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(5):348.

[4]王昆華,陳孝平,廖吉勛,等.外傷性脾破裂保脾治療的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志,1998,6:104106.

[5]呂德明.胰腺和脾臟外科疾病的超聲診斷[J].中國實用外科雜志,2001,21:190191.

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