乳腺癌診治病理學發展
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乳腺癌是我國女性常見的一種惡性腫瘤，其死亡率僅次于肺癌而位居第二位，且發病率呈直線上升趨勢。據上海市統計，乳腺癌發病率已從1972年的17/10萬上升至1993年的37/10萬。近年來，在有關乳腺癌的病因、診斷、治療、預后判斷及乳腺癌發生、發展過程中的分子生物學變化等的研究出現了許多新的進展。
一、關于乳腺癌的早期診斷
乳腺癌的早期診斷需要病理科、外科和放射科醫師的緊密協作：以往的早期乳腺癌病人多因能觸及腫塊，而腫塊較小，被認為尚處于臨床早期，實際上這并非真正意義上的早期診斷。早期診斷應是針對在臨床上觸及不到腫塊的乳腺癌病人而言，即亞臨床狀態。乳腺X線檢查是早期發現乳腺癌的重要方法。某些臨床觸及不到的病變，在X線片上可表現為小結節、微小鈣化或局限致密區，結合病理學檢查可在這些病變中發現早期乳腺癌。乳腺X線立體定位穿刺活檢是90年代開展起來的新技術。它是在常規乳腺X線片的基礎上，通過在電子計算機立體定位儀的導引下，將乳腺穿刺針直接刺入可疑病變區，取得活體組織標本，進行組織病理學檢查。該技術具有先進、定位準確、操作簡單、安全可靠、病人痛苦小，準確率高的優點。應用此技術為常規檢查無法確診的某些乳腺微小病變的早期診斷開辟了廣闊的前景。對病理醫師來說，該技術的優勢在于彌補了外科切取活檢和針吸細胞學檢查定位困難的不足。由于所取標本有一定體積，組織量多，可進行組織病理學檢查，所以價值頗大，既可為臨床基礎研究提供更多的資料，又可望提高乳腺微小病變的早期診斷水平。
立體定向進行乳腺活檢的方法也在日益更新，如由傳統的傳統針芯活檢(conventionalcorebiopsy，CCB)，真空輔助針芯活檢(vacuum-assistedcorebiopsy，VACB)發展到今日的高級乳腺活檢(advancedbreastbiopsyinstrumentation，ABBI)［1］。ABBI具有一次性取材，組織塊大且結構完整的特點，可使病理診斷的準確性大大提高。相比較而言，傳統的細針穿刺活檢只能依據細胞學特征做診斷。但需要注意的是，這些檢查不適用于判斷腫瘤邊緣是否切除干凈以及不典型增生、放射狀疤痕的診斷。
病理學上，導管上皮不典型增生（ADH）與導管內癌（DCIS）、小葉不典型增生（ALH）與小葉原位癌（LCIS）的鑒別一直是一個難題。嚴格來說，ADH增生的單形性圓形細胞累及的導管或聚集的小導管橫切面不應超過2mm，有時肌上皮也參與增生。當增生時導管內有少量癌細胞特征出現，而整個結構仍象典型的導管內上皮增生時，仍應診斷為ADH。按Page等的標準［2］，DCIS應至少在2個導管腔內具有下列特點：(1)細胞一致性；(2)細胞之間腔隙圓而規則或形成微乳頭的細胞形態一致；（3）細胞核深染。ALH與LCIS相比細胞較粘著。ALH往往只是部分小葉單元被累及，而LCIS常累及1個或多個小葉單元的大部分。ALH腺泡腔不完全消失，仍清晰可見，而LCIS腺泡腔常完全消失。不典型增生與原位癌在形態上有許多相似之處，且有報道在ADH中發現部分上皮細胞的克隆性增殖，因此從形態上鑒別不典型增生與原位癌往往帶有一定的主觀性。
乳腺癌的早期診斷依賴分子生物學和分子流行病學新技術：通過傳統病理形態來早期診斷乳腺癌的概念已逐步發生了改變。隨著科學技術的發展，乳腺癌的研究由細胞病理學進入分子病理學領域：乳腺癌中越來越多的分子缺陷被揭示，許多分子生物學技術被用于乳腺癌的早期診斷，分子病理診斷已逐步成為乳腺癌診斷的一個重要內容。國外已有報道，通過針吸活檢組織或細胞學穿刺進行乳腺可疑病變中微量DNA或RNA的提取，并從分子水平檢測基因異常，可早期發現乳腺癌。較多的報道還包括對有家族性乳腺癌病史的特定人群進行BRCA1、BRCA2基因異常的檢測［3］，對高危人群進行端粒酶活性、8q染色體短臂缺失的檢測［4］等。有家族性乳腺癌病史的女性，如果攜帶BRCA1基因突變，在40歲左右約20%發生乳腺癌，到50歲左右達51%，70歲左右達87%。檢測BRCA1基因的胚系突變，有利于高危人群的早期發現和早期治療，降低乳腺癌的死亡率。但從我國國情來看，大規模普查費用昂貴，且有家族史的乳腺癌病人BRCA1、BRCA2基因突變率報道不一，因此某些檢測的實用價值還需探討。對普查陽性者如何進一步處理、對這些人由此產生的心理壓力及某些倫理問題該如何解決等還需進行大量深入的工作。
二、乳腺癌的預后指標
淋巴結轉移仍是目前判斷預后和制定治療方案的主要參考指標。然而單靠淋巴結轉移狀況來評估病人的預后，將影響對相當數量病人的正確判斷。目前已經明確，不利于乳腺癌預后的因素包括Ki-67、增殖細胞核抗原（PCNA）等增殖指數增高，c-erbB-2蛋白的過度表達、p53基因突變、癌胚抗原（CEA）、組織蛋白酶D陽性等；有利于預后的因素有雌激素受體(ER)、PS2陽性、nm23高表達、p27高表達等。國際上最新報道抗細胞凋亡的多功能蛋白BAG-1［5］、纖維蛋白溶酶原激活抑制劑-1(PAI-1)［6］、血漿血小板反應蛋白（PTSP）也是與乳腺癌預后獨立相關的因素。但是直到目前為止，即使某些出現頻率較高的染色體、基因結構改變或蛋白表達的異常，也還沒完全成為適合于臨床常規應用的檢測指標。其原因有如下幾方面：（1）乳腺癌的組織學類型較多，而各種報道中分析的腫瘤類型不盡相同。（2）檢測的預后指標種類廣泛，包括蛋白或其他抗原、染色體、mRNA、DNA等。（3）各種檢測技術的規范性還欠佳。（4）研究標本來自新鮮組織還是細胞系，是否甲醛固定、石蠟包埋組織，也可能造成實驗結果的差異。預后因素研究的種種復雜性，要求我們立足于大樣本材料，用統一的診斷標準和規范化的技術進行分析，必要時可開展多單位、多部?諾男鰲N頤僑銜猚-erbB-2、ER、Ki-67、DNA倍體數這幾個指標的臨床意義明確，檢測方法穩定可靠、簡便易行，一般病理醫師均能掌握，應加以開展普及。
三、乳腺癌的淋巴結清掃——前哨淋巴結的組織病理學檢測
早期診斷手段的提高使得大量早期乳腺癌病人被發現。對于早期乳腺癌，腋窩淋巴結檢查雖然可以了解乳腺癌的預后情況，但意義不大，尤其是對于那些體檢未捫及腋窩淋巴結者需要尋找新的預后判斷方法。前哨淋巴結活檢是應運而生的一種新方法［7，8］。所謂前哨淋巴結即引流某一原發性腫瘤的第一站淋巴結（乳腺癌中包括腋窩淋巴結或內側象限乳腺癌病人的乳內淋巴結）。它接受淋巴液的引流量最大，最容易含有轉移的腫瘤細胞。由于淋巴結轉移是一個逐步的過程，因此前哨淋巴結的情況可以反映整個腋窩淋巴結的狀態。如果前哨淋巴結有轉移，則應進一步進行腋窩淋巴結清掃，如果前哨淋巴結陰性，則不進行清掃。具體操作步驟如下：向腫瘤四周注射一種放射性物質或藍色染料,一定時間后在腫瘤同側腋窩下部作一切口，切除攝取了藍色染料或放射性物質的淋巴結（即前哨淋巴結），進行石蠟切片判斷有無轉移［9］。前哨淋巴結的狀態與整個腋窩淋巴結是否有轉移高度一致，兩者的吻合率可達95%～98%。而且在某些情況下，對前哨淋巴結進行連續切片、免疫組織化學檢測和逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測，可在常規腋窩淋巴結清掃沒有發現轉移的淋巴結中找到轉移。不過在應用前哨淋巴結活檢進行冷凍切片診斷時可出現一?ǖ募僖跣裕蛭恍┪⑿〉淖瓢┛贍芑岜緩雎浴?/P>
國際上對該項工作的開展已較為廣泛，但在國內僅少數醫療單位剛起步。我們倡議用前哨淋巴結切除來代替常規的淋巴結清掃術。這樣可以使某些不必要進行淋巴結清掃的病人避免因此而帶來的一些并發癥，使腋窩淋巴結切除由原來的治療性切除轉變為診斷性取材。
四、乳腺癌骨髓微轉移的檢測
骨髓是乳腺癌轉移的常見部位，而且常常是乳腺癌發生遠處轉移首先累及的器官。目前常規的骨髓細胞學檢查往往不能發現早期病人骨髓中的微轉移，骨掃描、骨骼的X線檢查等對早期骨髓微轉移的檢測意義也不大。如何提高骨髓微轉移的檢出率具有重要意義。
1．應用免疫組織化學技術檢測乳腺癌骨髓微轉移：乳腺癌為上皮性腫瘤，而骨髓屬間葉來源，本身無上皮性抗原的表達，故可應用針對上皮抗原如細胞角蛋白、上皮膜抗原（EMA）等單克隆抗體進行染色。Osborne等［10］以乳腺癌細胞系（MCF-7）按不同細胞濃度與正常骨髓細胞相混合，然后進行免疫組織化學染色，能檢測出2×105骨髓細胞中的一個癌細胞。利用免疫組織化學技術檢測乳腺癌微轉移有一定的局限性，如某些正常骨髓細胞可能會出現不同程度的交叉反應，腫瘤細胞表面抗原表達的不均一性也可能影響對轉移細胞的正確評判。故在實際應用中，目前用多種抗體組成所謂的“雞尾酒方法”，既可降低假陰性率，又可減少假陽性。
2．利用RT-PCR技術檢測乳腺癌骨髓微轉移：RT-PCR在檢測腫瘤隱匿性微小轉移灶方面，無論是敏感性還是特異性均優于以往的方法。與免疫組織化學染色相比，敏感性可增加10～100倍。Datta等［11］運用RT-PCR檢測外周血和骨髓中細胞角蛋白19（CK19）的mRNA，結果6例淋巴結陰性的Ⅳ期乳腺癌病人中5例發現骨髓微轉移。Schoenfeld等［12］將MCF-7細胞與正常骨髓細胞按不同濃度混合，結果免疫組織化學能檢測出1/105的MCF-7細胞，而RT-PCR方法能測出1/106的MCF-7細胞，其檢測敏感性比免疫組織化學提高10倍。當然，RT-PCR檢測最好能與免疫組織化學相結合，這樣可以給腫瘤細胞以正確的定位，排除上皮細胞污染所導致的假陽性。骨髓微轉移與乳腺癌的預后、復發、轉移有明顯相關性。確定具有早期復發、轉移危險的高危人群，在其發展為臨床轉移之前，給予積極輔助治療，可以降低乳腺癌病人的復發、轉移率。此外，骨髓微轉移檢測還可作為判定治療療效的指標和預測復發、轉移的依據。
五、乳腺癌治療的新方法——抗HER2/neu單克隆抗體
除傳統治療方式外，目前國際上最新的治療方式是針對HER2/neu基因（即c-erbB2基因）位點的生物治療。20％～30％乳腺癌病人有HER2/neu基因的過度表達，此類腫瘤更具浸潤性，對化療較不敏感且容易轉移［12］。美國已推出經FDA批準的新藥Herceptin，這是第一個已在臨床應用的人抗HER2/neu單克隆抗體［13］。臨床研究顯示它能有效抑制體內HER2/neu高表達乳腺癌細胞納饗匝映ER2/neu陽性乳腺癌病人的生存期。每周注射抗細胞外HER2/neu蛋白的單克隆抗體，對于13％HER2/neu過度表達的乳腺癌有效。若同時給予HER2/neu抗體和順鉑治療，總有效率提高至25％，且部分療效將保持一年以上。Burris總結了Herceptin與Docetaxel聯合應用的效果，總有效率可達85.7%。HER2/neu單克隆抗體新治療方式的出現既給乳腺癌病人帶來了希望，同時也對病理醫師提出了嚴峻的要求。該項治療費用昂貴，病理醫師應盡可能提供準確的HER2/neu基因狀態，以指導選用最佳的治療方案。目前常用的HER2/neu基因檢測方法有免疫組織化學、熒光原位雜交(FISH)和酶聯免疫吸附測定(ELISA)［14］。FISH能直接和準確地判斷HER2/neu基因是否存在擴增，但較為昂貴和繁瑣。免疫組織化學因其簡便、快速、經濟，已成為最常規的檢測方法，但其中有許多問題應該引起注意：首先免疫組化的判斷標準不一，使HER2/neu基因蛋白表達的檢測結果不一致，而且是否蛋白表達陽性就可進行Herceptin治療，還是需達到一定的陽性程度后再進行，目前尚無一致的結論。其次石蠟包埋，甲醛固定可能會對免疫組織化學檢測結果產生一定的影響，造成假陰性。第三，采用不同公司的HER2/neu抗體，檢測結果也不完全相同。因此，要作出準確的HER2/neu基因狀態判斷，首先要對上述問題進行統一。Herceptin治療具有一定的心臟毒性，而且就我國研究現狀來看，要開展此項治療在人力、物力和財力上消耗較大，有待進一步的研究。
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