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冠狀動靜脈瘺是指冠狀動脈主干或分支與心臟各腔或其屬支間存在的異常交通，臨床少見［1］。本文通過1977年10月～1998年11月手術治療的6例病人進行分析，對其治療特點、手術適應證和手術方法探討如下。

1臨床資料

本組6例，男、女各3例，年齡14～48歲。1例無自覺癥狀，5例有心悸、氣短及呼吸道癥狀。心臟雜音位于胸骨左緣2～4肋間，Ⅱ～Ⅳ級，3例為連續性雜音，3例為收縮期雜音，其中1例心尖部還可聞及收縮期雜音，均無明顯脈壓差增大及周圍血管征。

ECG：3例為左室大，1例為雙室大，1例為正常心電圖，1例有室性早搏。

超聲心動圖：1例術前檢查顯示為冠狀動脈—肺動脈瘺、冠狀動脈起源異常。2例診斷為動脈導管未閉，2例診斷為室間隔缺損。1例診斷為心包囊腫。

X線檢查：例1示肺血多、主動脈節大，術前誤診為動脈導管未閉；例2及例3示肺動脈段突出，左四弓向左下延伸，誤診為室間隔缺損；例4示右室前壁有囊性腫物誤診為心包囊腫；例5肺血多、肺動脈段突出，左4弓膨隆，結合臨床診斷為冠狀動脈瘺；例6結合臨床診斷為冠狀動脈—肺動脈瘺及二尖瓣關閉不全。

心導管檢查：例1肺動脈水平由左向右分流，誤診為動脈導管未閉，手術證實為右冠狀動脈—肺動脈瘺；例2心室水平由右向左分流，考慮為室間隔缺損，手術證實為右冠狀動脈—右室瘺；例3心室水平由左向右分流，術中所見為左冠狀動脈—左房瘺；例5右室及主動脈水平由左向右分流，經升主動脈選擇性冠狀動脈造影，證實為右冠狀動脈—右室壁夾層瘤瘺。

手術方法：例1及例3行單純冠狀動脈瘺管結扎術；例2行瘺管下方褥式縫合術；例4及例5在體外循環下、行冠狀動脈瘺心內修補術；例6在體外循環下行心內修補及冠狀動脈搭橋術。除例6在術后第2天發生心室顫動、搶救無效死亡，其他患者術后恢復順利，心臟雜音消失，無心律失常及心肌缺血心電圖改變。均痊愈出院，隨訪10～21年均從事正常工作及生活。

2討論

冠狀動靜脈瘺是一種臨床少見的心臟畸形，其臨床表現與其它心臟病畸形極易混淆，除非術前進行冠狀動脈造影檢查，術前很難明確診斷，本組只有1例術前明確診斷。

多數患者心前區可聞及Ⅱ～Ⅳ級連續性雜音，其特點是雜音并不局限于2～3肋間，不向左鎖骨下傳導。雜音最響部位與動脈瘺進入心腔的部位有關。右心室瘺的雜音以胸骨左緣稍低位影響，右心房瘺以胸骨右緣2肋間最響，肺動脈瘺或左心房瘺，以胸骨左緣2肋間最響，右心室瘺以舒張期成分較響，右心房瘺的雜音常在收縮期加重。

術前超聲心動圖檢查可見病變之冠狀動脈擴張及局部動脈瘤形成，有時可見瘺孔的位置，因此術前對可疑病例應進行詳細的超聲檢查。

冠狀動脈瘺分流部位血氧含量增加，在臨床上常考慮為動脈導管未閉、室間隔缺損及主動脈竇瘤破裂等，因此當其他臨床資料不典型時應考慮有冠狀動脈瘺的可能。逆行性升主動脈造影及冠狀動脈造影，可顯示冠狀動脈瘺的起始、終止部位及走行范圍等。本組中例5均在行此檢查后確診。

凡診診斷明確者均應手術治療。冠狀動脈瘺合并其他心臟畸形者，可同時或分期手術［2］。冠狀動脈瘺結扎術［3，4］；游離瘺近端、遠端的冠狀動脈分支，予以結扎，切斷或行縫合結扎，結扎前需作阻斷試驗5～10min，若無心肌顏色及心電圖改變，手術方可進行。例1采用此法。

冠狀動脈下切線縫合法［5］：用于瘺進入心室冠狀動脈的處理。在瘺孔處冠狀動脈下緣作數個經心肌貫穿瘺孔的褥式縫合，帶小墊片縫合牢固、且不宜撕裂心肌，例2采用此法

經心腔內縫合法［6，7］：體外循環下，切開瘺所連接的心腔，尋找瘺孔，用帶小墊片的褥式縫合關閉瘺孔，注意不要遺漏多發瘺孔。本組例5左冠狀動脈—右室瘺及例6左冠狀動脈—肺動脈瘺采用此法。

對合并巨大動脈瘤者可直接切開瘺壁直視修補瘺孔。本組例4為巨大右室前壁夾層瘤與右冠狀動脈相通。切開瘤壁修補瘺孔、切除多余瘤壁，縫合瘤壁，消滅殘腔。術后效果良好。查閱文獻未見此類型及手術的報道。

冠狀動脈搭橋術［4，8］：若動脈瘺難以縫合閉鎖，可于瘺的近、遠端結扎縫合，用大隱靜脈作主動脈—瘺遠端冠狀動脈搭橋術。例6即用此法。

先天性冠狀動靜脈瘺在臨床上少見，并易于其他臨床病變混淆，因此臨床工作中應予以重視，外科處理以矯正畸形，保證心肌正常灌注為原則，對不同型的冠狀動靜脈瘺作出相應的處理。

參考文獻

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