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摘要:應用三腔起搏器治療病竇以及同時有房室傳導異常合并快速房性心律失常患者6例，其中5例為陣發房顫，1例為陣發房撲，心電圖示房間阻滯。植入冠狀竇電極及普通右房和右室電極，用Y型轉換器以右房耳電極為負極，冠狀竇電極為正極構成新的雙極電極。將4例患者DDD起搏器調至AAT模式，2例患者為DDD模式，房性快速心律失常消失。隨訪2～6個月，療效滿意。三腔心臟起搏器適用于治療病竇并有房室傳導異常合并房內阻滯的陣發房撲和房顫的患者。

ClinicalApplicationofTrichamberCardiacPacemaker

AbstractSixpatientsofsicksinussyndrome(SSS)withabnormalatrioventricularconductionwereimplantedwithbiatrialtrichamberpacemaker.Fiveofthemwereaccompaniedwithparoxysmalatrialfibrillationandtheotheronewithparoxysmalatrialflutter.AllofthemshowedintraatrialconductionblockonECG.Threeleadswereimplacedintocoronarysinus(CS),rightauricle(RA)andrightventricle(RV).RAleadandCSleadwereconnectedwithYshapeadaptertoreformanewbiatrialbipolarlead.DDDPacemakerwereimplanted.FourofthemwereconfiguredtoAATModeandthetwoothersstillDDDmode.Noatrialfibrillationandflutterwasfoundwhenbeingfollowedup2～6months.It’sconcludedthatbiatrialtrichamberpacemakercansuccessfullypreventatrialfibrillationandflutterinSSSandabnormalatrioventricularconductionpatientswithintraatrialconductionblock.

Keywords:Coronarysinuslead;Biatrialtrichamberpacemaker;Paroxysmalatrialfibrillation;Paroxysmalatrialflutter;Intraatrialconductionblock

部分病竇和房室傳導阻滯患者合并陣發性房性快速心律失常，其表現為陣發房速、陣發房顫和房撲，可以交替、反復發作。這些患者伴有不同程度的房間阻滯，難以應用抗心律失常藥物，且療效差。近年應用人工心臟起搏器治療快速心律失常取得了一定的療效［1］，特別是三腔起搏器治療合并快速房性心律失常的病竇和房室傳導異常效果滿意，我院自1998年7月～1999年1月完成6例，現總結如下。

資料和方法

1.病例選擇與臨床資料本組6例患者，男性4例，女性2例，年齡64～80(平均71)歲。6例均患病竇，其中5例合并陣發房顫，1例為陣發房撲。發作時有胸憋，心悸癥狀，近2個月發作次數3～17次，平均5±3.2次。術前ECG或HOLTER證實。有2例患者在院外診斷房顫，給予口服心律平150mgTid治療療效差。體表心電圖示房間阻滯，P波時限≥120ms,P波切跡形成雙峰間距＞40ms。術前行電生理檢查，6例患者竇房結恢復時間≥1800ms，均有房間阻滯，房間傳導時間≥100ms,4例文氏點≤110次/min，2例為≤90次/min，提示房室傳導異常。

2.電極和起搏器的植入同時植入三根電極，冠狀竇電極為雙極電極，直徑較粗，因而均需行鎖骨下靜脈穿刺。電極的植入順序通常為右室電極、冠狀竇電極、右房電極。植入Medtronic公司產2188型冠狀竇電極，先將其送至冠狀竇遠端，然后向竇口移動，在心房波(A)＞心室波(V)的前提下，分別在冠狀竇遠、中、近部位測起搏閾值、P波高度和阻抗，選擇最佳位置固定。右房和右室電極植入同普通雙腔起搏器。用Medtronic公司產5866-38M-Y型轉接器以右房電極為陰極，冠狀竇電極為陽極，將兩電極重新連接成一個新的雙極電極。再次測試新的雙極電極的起搏閾值、P波高度和阻抗。測試結果滿足心房起搏閾值＜1.5v，心室閾值＜1.0v，心房P波高度＞2.0mv，心室R波高度＞5.0mv，阻抗300～1000Ω，方能接起搏器。測試結果見表1。將連接器尾端接起搏器心房插孔，右室電極接起搏器心室插孔。注：V＝起搏閾值，Ω＝阻抗，mv=P波或R波高度

植入起搏器，1例為Medtronic公司產THERAD7966i型起搏器，5例為Medtronic公司產PRODIGYD7864i型起搏器。因有Y型轉換器，起搏器囊袋較普通雙腔起搏器囊袋稍大一些。

結果

1.術后快速心律失常的控制4例患者DDD程控為AAT模式時均能下傳到心室，其中1例有房早，呈短陣性，而且合并高血壓病，給予口服長效異搏定240mgQd，血壓及心律失常控制滿意。有2例患者房室傳導異常較重，用DDD模式起搏。其余病人未再服用任何抗心律失常藥。術后隨訪2～6個月，無癥狀發作，心電圖示P波明顯變窄。術后做二次HOLTER檢查，未發現有陣發房撲或陣發房顫，療效比較滿意。

2.電極起搏閾值的變化術后2周用Medtronic公司9790C程控儀測試，心房雙極電極起搏閾值輕度升高，結果見表2。其閾值升高的程度與普通心房電極相似。術后1個月、2個月再次測試，閾值無明顯變化，起搏及感知功能良好。術后2周及1月復查胸片，電極位置無變化。

討論

近年來人工心臟起搏器技術進展最突出的表現是不僅局限于治療緩慢的心律失常，而且能治療快速心律失常。在部分房性快速心律失常患者存在房間阻滯。房間阻滯導致左右心房的電活動非同步性，竇性心律時如此，右房或左房房早時這種非同步性更為嚴重。心房電活動的非同步性易引起房內折返，導致陣發性房速、房撲、房顫。有資料表明，93.7%(15／16)的此類患者30個月內將發生快速房性心律失常，抗心律失常藥物治療效果差［2］。雙房同步起搏可以消除房間阻滯，從而消除快速房性心律失常［3，4］。起搏器治療適應癥選擇要合適。本組患者均有病竇和房室傳導異常，均適合安裝DDD雙腔起搏器。但同時又合并陣發房顫和房撲，有房間阻滯，故三腔起搏器更為合適。

冠狀竇電極前端沒有固定翼，有二個45°角，頂端的45°角允許電極和冠狀竇內的左房后壁緊密接觸，遠端稍后一段的45°角使電極導線便于通過冠狀竇口進入冠狀竇內。冠狀竇內空間范圍相對較小，在調整位置時應較精細，包括進入冠狀竇的深淺以及電極頂端的方向，滿意后令病人深呼吸和咳嗽，反復測試，以保證位置合適。有文獻報道冠狀竇內最佳起搏位置依次為中部、遠端和近端。本組3例在近端，2例在中部，1例在遠端。因例數少，尚無法斷定國人在冠狀竇內起搏的最佳部位，在實際工作中只能反復標測。本組起搏閾值0.5～0.9V，與國內一組報告相近(平均0.56V)［3］，較另1組報告稍低(0.5～2.0V)［4］。本組冠狀竇電極植入均成功，無冠狀竇穿孔及心包填塞等并發癥。

起搏模式對此類患者非常重要，如用DDD模式起搏，心房實際為AAI，起搏器起搏時為雙房同步起搏，如有早搏，心房感知后為抑制，又可出現房間阻滯。如果患者有較嚴重的房室傳導異常，需用DDD模式起搏，可適當提高最低起搏心率，以便減少房早的發生，而且可以適當地加服藥物。本組中有2例患者應用了DDD模式，未再發作房顫。AAT模式無論是心房起搏還是早搏，均為雙房同步起搏。本組患者有4例應用AAT模式，其中1例有房早，加用異搏定后早搏消失，平時基本為起搏心率，心房起搏均能下傳至心室，房撲或房顫未再發作。

本文證實應用三腔起搏器治療病竇并有房室傳導異常合并房間阻滯的陣發房撲和房顫的患者是有效的。

參考文獻

1BaloldsS,CazeauS,MugicalJ,etal.Permanentmultisitecardiacpacing.PACE,1997,20:2725～2729.

2BayesdelanaA,CladellasM,OterR,etal.Interatrialconductionblockandretrogradeactivationoftheleftatriumandparoxysmalsupraventriculartachyarrhythmia.EurHeartJ,1988,9:1112～1118.

3王方正，王錦志，張奎俊，等．冠狀竇導線與三腔起搏．中華心律失常學雜志，1998，2(3)：184～187．

4郭繼鴻，李學斌，許原，等．三腔心臟起搏器臨床應用研究．中華心律失常學雜志，1998，2(3)：192～196．