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【摘要】目的：研究對急性顱腦損傷患者急診進行積極有效處置的重要性。方法：選擇2002年9月以來急診接診急性重型顱腦損傷患者528例，按照急診處理原則，積極糾正呼吸系統、循環系統障礙，維持有效生命體征，監測顱內壓，保持內環境穩定，采用脫水、降顱內壓、亞低溫、改善腦循環等綜合手段，盡早進行手術治療，盡可能使患者安全渡過急性期。結果：通過上述方法的采用，本組528例重型顱腦損傷患者的病死率為13.6%，遠低于國外文獻報道；147例高顱壓腦疝患者手術治療126例，死亡25例，病死率19.8%，而非手術治療21例，死亡19例，病死率90.5%；528例重型顱腦損傷患者中死亡72例，其中傷后1周內死亡55例，占76.4%，1周~3周死亡14例，占19.4%，3周以上死亡3例，占4.2%，均與文獻報道接近。結論：急診對急性顱腦損傷患者進行積極有效的處置可降低該類患者的病死率。

【關鍵詞】顱腦損傷；治療；方法

國內近年來在急性顱腦損傷方面的診治得到了很大的提高和普及，但與國際上先進的醫療體系相比尚有一定差距，不同地區不同醫療單位對顱腦損傷的診斷標準和治療效果差別很大。基于此，現將我院近4年來急診接診、搶救528例急性重型顱腦損傷患者診治體會報告如下。

1對象和方法

1.1對象

自2002年9月以來，我科搶救急性重型顱腦損傷患者528例(男404例，女124例)，平均年齡31.2歲(3個月~82歲)，受傷至入院平均2.8h(0.5h~30h)。按致傷原因分為車禍傷64.5%(341/528)，打擊傷17.6%(93/528)，高處墜落傷10.3%(54/528)，其他7.6%(40/528)。瞳孔改變情況：雙側瞳孔散大28.0%(148/528)，單側瞳孔散大38.5%(203/528)，瞳孔大小正常33.5%(177/528)。呼吸改變情況：呼吸正常64.0%(338/528)，呼吸異常或不規則26.5%(140/528)，呼吸停止9.5%(50/528)。有腦疝形成27.8%(147/528)。對其中517例進行了急診頭顱CT掃描，結果如下：單純性硬膜外血腫29.4%(152/517)，單純性硬膜下血腫25.7%(133/517)，腦挫裂傷合并多發血腫24.6%(127/517)，彌漫性腦腫脹14.1%(73/517)，遲發性血腫4.3%(22/517)，未見明顯異常1.9%(10/517)。入院時GCS評分6分~8分374例(70.8%)，3分~5分154例(29.2%)。

1.2方法

所有患者就診后，按照急診患者的處理原則，首先糾正呼吸、循環系統障礙，保持呼吸道通暢，氧氣吸入，呼吸機輔助呼吸，必要時行氣管切開，并糾正休克，維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并及時進行頭顱CT檢查確定有無手術指征。如具備手術條件者，則爭取時間緊急手術。如無手術指征，則密切注意病情變化，以藥物治療腦原發傷和防治繼發腦損傷，必要時監測顱內壓、中心靜脈壓、動靜脈氧差等，對監護中出現的異常指標及時給予相應處理。治療期間積極防治心、肺、肝、腎等重要器官的并發癥，保持內環境穩定。對有復合傷者，根據傷情進行相關科處理。對147例腦疝患者手術治療126例，保守治療21例，作為手術對照組。手術與未手術組患者的GCS評分、平均年齡以及傷后就診時間無明顯差異，CT顯示有顱內血腫、腦水腫或彌漫性腦腫脹等導致顱高壓的征象，并無其他重要臟器的合并癥以及休克等。手術方式包括血腫清除，壞死組織清除和去骨片減壓術等。按照格拉斯哥預后評分(GOS)分為良好、中殘、重殘、植物生存(持續昏迷1個月以上)和死亡。

2結果

本組528例重型顱腦損傷患者中存活456例(86.4%)，其中：恢復良好232例(50.9%)，中殘180例(39.5%)，重殘38例(8.3%)，植物生存6例(1.3%)，死亡72例(13.6%)。死亡患者中GCS評分3分~5分的45例(62.5%)，6分~8分的27例(37.5%)；傷后1周內死亡76.4%(55/72)，1周~3周19.4%(14/72)，傷后3周以上4.2%(3/72)。147例腦疝患者手術治療組病死率19.8%(25/126)，非手術治療組病死率90.5%(19/21)，兩組結果差異有顯著性(P<0.01)，見表1。表1腦疝患者治療結果例(略)

在所有腦疝死亡病例中，手術組與對照組死亡時間的分布不同，非手術組均于1周內死亡，其中84.2%(16/19)于24h內死亡；而手術組24h內死亡者占24.0%(6/25)，48h~1周內為死亡高峰44.0%(11/25)，以后隨時間而下降。

3討論

重型顱腦損傷由于發病急、病情重，傷后病理過程十分復雜，導致治療非常困難，具有很高的病死率。目前國際上重型顱腦損傷病死率仍維持在30%~40%，而我們528例患者中病死率(13.6%)遠低于國外文獻報道，對此我們體會如下。

3.1先救命后治病

早期的呼吸循環支持對每例嚴重腦外傷患者都是十分重要的。同時應盡快、有效地降低顱內壓(ICP)，改善腦灌注壓(CPP)及腦血流(CBF)，防止重要臟器的功能紊亂。我們對部分有低血容量的顱內高壓患者在積極補充血容量的同時，有效降低ICP，改善CPP及CBF，并積極防治MODS。顱內壓監護是臨床治療中非常重要的組成部分［1］。顱內壓監護的意義在于：早期發現占位病變；控制降顱壓藥的使用；通過CSF引流，降低顱內壓，改善腦灌注；幫助判斷預后；改善治療結果。文獻報道，維持CPP在60mmHg以上對于改善預后極為重要［2，3］。

3.2積極抗休克治療

重型顱腦損傷的特點是：顱腦損傷導致的原發性昏迷還未恢復，隨之發生休克引起意識障礙，即意識障礙常發生在休克前。因此，當顱腦損傷患者有不能解釋的低血壓時，應迅速查明休克的原因。按照搶救生命第一，保留和修復臟器第二的原則，應迅速輸入以膠體為主的溶液，但要慎用高滲脫水劑。容量限制并不能減輕腦水腫，血容量減少引起的低血壓會導致腦損傷加重，急性顱腦損傷的患者對輕度的低血壓也比較敏感［4］。

3.3合理選擇手術時機

手術治療原則著重是解除腦組織急性受壓和處理外出血，兩者同樣重要，均為急診手術，不能顧此失彼。對于合并四肢骨折的患者，筆者認為除四肢周圍血管損傷大出血或創傷性截肢需要緊急救治外，在不影響傷員生命或嚴重致殘時，先處理顱腦損傷，待情況穩定后再手術治療四肢情況，提示手術能使患者的死亡時間推后，延長生存期。

【參考文獻】

［1］劉伯遠,張玉琪,施文.急性顱腦損傷治療結果分析［J］.中國急救醫學，2004,24(6):931393.

［2］JailN,MorrisGF,MarshallSB,etal.IntracranialhypertensionandperfusionPressure.inflrencaonneurologicaldereriorationandoutcomeinsevereheadinjury,TheExecutivecommitteroftheIinternationalselfotedTrail［J］.JNeurosurg,2000,93:1.

［3］SarrafzasenAS,peltonenEE,KaisersU,etal.SecondaryinsultsinsevereheadinjurydomultiplyinjyriedPatientsdoworse［J］.CritcareMed,2001,29:1116.

［4］PietropaoliJA,RogerdFB,ShackfordSR,etal.Thedeleteriouseffectsofintraoperativehypotensiononoutcomeinpatientswithsevereheadinjuries［J］.JTrauma,1992,33:403407.