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1資料與方法

1.1臨床資料：將36例因子宮良性病變行全子宮切除的患者分為兩組:陰式全宮切除18例,年齡35～56歲,平均43歲;其中子宮肌瘤12例,子宮腺肌瘤4例,功能失調(diào)性子宮出血2例。常規(guī)腹式全子宮切除18例,為對(duì)照組,年齡32～52歲,平均45歲;其中子宮肌瘤10例,子宮腺肌瘤5例,功能失調(diào)性子宮出血3例。兩組患者均有一胎以上生育史,兩組子宮均<12周,活動(dòng)度好,除術(shù)前常規(guī)婦檢外,所有患者均作宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查,對(duì)于不規(guī)則陰道流血者,分段診刮排除子宮惡性病變。

1.2手術(shù)方法

1.2.1陰式全子宮切除手術(shù)操作:病人取截石位,常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿、暴露宮頸。在膀胱溝下與后穹窿與宮頸交界處中間粘膜下注射立止血1u加生理鹽水混合液20ml。于膀胱宮頸溝下方約3mm處環(huán)繞宮頸切開(kāi)宮頸與陰道交界粘膜,深3～4mm達(dá)宮頸粘膜，電刀鈍銳性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙,達(dá)前后腹膜反折，打開(kāi)前后腹膜靠宮頸一次性鉗夾骶主韌帶，切斷后縫扎近端的斷端,宮頸側(cè)不縫。此時(shí)再次觸摸子宮,了解子宮大小,活動(dòng)度,肌瘤位置等,視具體情況再進(jìn)一步處理。子宮大難牽出者,可用宮頸紺紺夾宮頸兩側(cè),自宮頸始將子宮對(duì)半切,如見(jiàn)瘤體影響子宮下降隨時(shí)將肌瘤挖除,同時(shí)結(jié)合行子宮分碎術(shù),去核術(shù)等,可望有效縮小子宮體積后牽出。子宮不大者,則以食指觸摸附件拉出,直視下斷兩側(cè)卵巢固有韌帶。如附件有病變,則斷卵巢懸韌帶,亦可切下子宮后再處理附近件;各殘端線尾保留,但避免牽拉,檢查無(wú)出血后剪斷線尾,將腹膜與陰道粘膜一層連續(xù)交鎖縫合，陰道塞紗團(tuán)壓迫止血。

1.2.2經(jīng)腹橫切口全子宮切除術(shù)：按傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除步驟操作［1］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1陰式全宮組16例單純子宮全切除,1例單側(cè)附件,1例雙側(cè)附件切除。腹式全宮組15例單純子宮全切除,2例單側(cè)附件,1例雙側(cè)附件切除。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后需鎮(zhèn)痛、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)滿意度、性生活滿意度等比較,見(jiàn)表1。

表1兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(略)

2.2隨訪結(jié)果:術(shù)后3個(gè)月隨訪,兩組均無(wú)下腹墜痛,性生活滿意,陰檢及盆腔檢查,陰式全宮組陰道殘端愈合好,無(wú)息肉,盆腔無(wú)炎性包塊及血腫。

3討論

陰式子宮切除術(shù),具有不需作腹部切口、體表不留瘢痕、手術(shù)時(shí)盆腹腔干擾少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］,由于術(shù)野狹窄,暴露和操作相對(duì)困難而致手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng),平時(shí)應(yīng)用少導(dǎo)致對(duì)局部解剖不熟悉等因素,未被廣泛應(yīng)用,主要用于一些子宮脫垂患者。在推崇微創(chuàng)手術(shù)、以人為本的今天,患者更容易接受經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。

本研究表明,陰式組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組長(zhǎng)、術(shù)中出血稍多(P<0.05)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間比開(kāi)腹組少,比較有顯著性差異(P<0.01)，說(shuō)明與經(jīng)腹手術(shù)比較,其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，出血稍多,但不影響其術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。對(duì)手術(shù)滿意度陰式組滿意度明顯高于腹式組(P<0.01)，而兩組性生活滿意度無(wú)明顯差異(P>0.05),說(shuō)明患者更容易接受經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。

對(duì)于經(jīng)陰道子宮切除術(shù)我們有以下手術(shù)體會(huì)：①要從思想上打消對(duì)陰式全宮手術(shù)復(fù)雜、不易暴露、易損傷周圍臟器等不良顧慮,施行該手術(shù)的關(guān)鍵是熟悉掌握盆腔的解剖位置關(guān)系,術(shù)中要膽大心細(xì),只要分離組織層次清楚,完全可以避免出血較多及周圍臟器損傷,熟練后手術(shù)時(shí)間可大大地縮短。②解剖層次清楚,基本操作熟練是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵。由于宮頸膀胱間隙和宮頸直腸間隙的血運(yùn)豐富,極易滲血和出血,使用立止血溶液進(jìn)行水壓分離間隙,既減少術(shù)中出血,又使間隙疏松易分離，術(shù)中采用電刀進(jìn)行分離可明顯減少出血使術(shù)野清晰。在膀胱下方3mm處環(huán)切宮頸與陰道交界處的粘膜3～4mm深達(dá)宮頸筋膜,切口過(guò)淺,分離時(shí)出血多,也容易傷及膀胱層,過(guò)深則因?qū)m頸前筋膜已被切開(kāi)而不易分離。切口深度掌握好,膀胱宮頸間隙易分離。由于手術(shù)野小，鉗夾組織時(shí)必須緊貼子宮。③不常規(guī)翻出子宮后處理附件,術(shù)者予食指將附件拉出，直視下一次性斷卵巢固有韌帶,圓韌帶。術(shù)中除子宮動(dòng)靜脈斷端及附件斷端雙重縫扎外,所有韌帶組織殘端均一次縫扎牢固,既縮短了手術(shù)時(shí)間,又減少了出血量。陰道粘膜及腹膜一層縫合不留死腔,減少術(shù)后盆腔血腫產(chǎn)生省略各韌帶殘端相互打結(jié)步驟,節(jié)省手術(shù)時(shí)間。因?yàn)榉敲摯棺訉m,不必重建盆底支持結(jié)構(gòu)［3］。④本術(shù)式附件殘端不包埋于陰道殘端內(nèi),故可避免發(fā)生術(shù)后性交疼痛,也不易引起附件殘端感染及下腹?fàn)坷ｊ幍罋埗撕透鼓げ捎每晌站€一層縫合法,既不留死腔,又無(wú)術(shù)后出血和殘端息肉形成。

陰式全宮術(shù)有較小創(chuàng)傷、較快康復(fù)、無(wú)腹部切口等優(yōu)點(diǎn)，適用于子宮良性病變，且盆腔無(wú)粘連者，對(duì)于各類婦科惡性腫瘤、盆腔粘連、巨大子宮肌瘤以及陰道狹窄者不宜采用經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天,在技術(shù)條件成熟情況下,而無(wú)禁忌征者，全宮切除術(shù)應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)陰道途徑。