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1腦死亡及其診斷標準

中國腦死亡判定標準(2003年):①先決條件:昏迷原因明確、排除各種原因的可逆性昏迷;②臨床判定:深昏迷、腦干反射全部消失、無自主呼吸(靠呼吸機維持，自主呼吸誘發實驗證實無自主呼吸)以上3項必須全部具備;③確認試驗:腦電圖(EEG)呈電靜息、顱多普勒超聲(TCD)無腦血流灌注現象、體感誘發電位P14以上波形消失，以上3項中至少有1項陽性;④腦死亡觀察時間:首次判定后觀察12小時，復查無變化方可最后判定為腦死亡。2009年《腦死亡判定標準(成人)修訂稿》確認試驗中修訂:體感誘發電位顯示N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失;EEG呈電靜息;TCD顯示顱內前循環和后循環呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失，以上三項中至少兩項陽性，其余無差異。2012年3月6日，原衛生部副部長黃潔夫在全國政協小組討論會上表示:今年會完成《對人體器官移植條例》的修改，目前正在建議器官捐獻的網絡，全國范圍內的器官捐獻和分配由紅十字會主導，并為心臟死亡設了三個標準。培訓一支由160多名專家組成的腦死亡鑒定隊伍，進行死亡鑒定。目前為止，全世界有包括中國在內的100多個國家和地區承認腦死亡，其中美國、英國、日本、新加坡等30多個國家正式立法，80多個國家和地區頒布了腦死亡標準。

2腦死亡患者作為器官移植供體的倫理問題

2．1腦死亡患者的死亡判定問題腦死亡患者作為移植器官的供體，首先面臨的就是死亡鑒定。死亡涉及“生命”“人”“社會”“情感”等。腦死亡是醫學發展和探索的成果，使人們真正正確地認識死亡，揭開死亡的本質。我國現有規定把腦死亡與心臟死亡共同納入死亡診斷標準，但以心臟死亡為主。腦死亡的標準試行辦法已經出臺，接下來的問題就是如何對死亡進行鑒定，才能在現有的醫療環境中做到公正客觀，更有益于醫療環境的和諧與醫學的進步。我國出臺的腦死亡判定標準表明:由醫生組成的醫療團隊宣布腦死亡最具權威，因為醫生具備更專業的技能，這樣似乎更能被社會認同和接受。但是，這樣的話，在鑒定死亡過程中，醫生將起著重要的作用。有報道稱，曾有醫生企圖將嚴重腦損傷的嬰兒宣布腦死亡，目的是將其器官用于其他嬰兒。這說明，有的醫生在參與這一活動時，也會有不符合標準的，并且有嚴重危害醫學發展的情況發生。在進行死亡鑒定時，這一標準是醫學上的科學界定，是否符合社會大眾的認知和共同感受有待進一步探討。如果腦死亡的標準僅僅是醫學上的界定標準，沒有考慮到社會因素、人文因素，人與社會的統一性，有違社會大眾的認知感受，那么這一標準將很難有效施行，而且也很難在社會中推廣。

2．2腦死亡患者的意志遵循問題依照我國現行醫療體系，患者一旦被宣布腦死亡，即死亡。在遵循相關合法程序的前提下，如果患者生前有器官捐獻的意愿或者其親屬同意將其器官捐獻，這樣就不會出現一些不必要的矛盾與糾紛，也是最理想的。如果患者生前沒有明確表示死后愿意捐獻器官而又符合器官捐獻條件時，醫務工作者與患者親屬之間該如何實施患者器官捐獻這一行為呢?腦死亡患者主要社會行為是由其監護人行使的。作為監護人是否能按照腦死亡患者的生前意愿及臨終囑托完成其使命，對器官捐獻完成起著至關重要的作用。受我國傳統思想和文化的影響，患者死后對身體的完整性保留十分重視。當出現患者生前愿意捐獻器官而死后其親屬反對時，應該怎樣權衡這一事件呢?或者患者生前未表明有捐獻器官意愿而死后其親屬愿意捐獻器官時，又該如何去做決定呢?醫務工作者在臨床一線，直接面對患者及其親屬。當患者腦死亡時，醫生面臨著如何遵循患者或其家屬的意愿的問題。在死亡面前，醫生對死亡的理解與患者親屬的理解肯定存在很大不同。醫務工作者在宣布患者腦死亡后及時與其親屬溝通交流，對推動患者死后器官捐獻具有積極作用。但是，面對處于悲慟中的患者親屬，如何選擇時機與患者親屬溝通器官捐獻事宜也是值得醫務工作者思考的問題。

2．3腦死亡患者供體器官的管理問題腦死亡的確立是醫學發展進步的標志，與器官移植沒有直接關系，僅是腦死亡確立的供體器官是最佳的移植器官。腦死亡診斷標準的出臺，潛在性的有利于器官移植。但是器官移植的迫切要求并不是腦死亡標準和立法出臺的理由。我國每年約有150萬例肝腎衰竭及其他器官移植需求者，但每年能夠得到治療的僅有一萬例左右，供需嚴重失衡。人體器官活體移植面臨重大挑戰，原因之一是活體移植可能會導致并發癥而對供體產生傷害。這種情況下很難保證醫療中的移植器官分配和使用的客觀公正與公平。在一項調查中發現，器官移植的使用情況是相對富有的人比貧窮的人獲得的機會要大得多。因此，要想保證緊缺的移植器官資源在社會中發揮公平公正的價值要考慮到社會人生命的一律平等。無論貧富貴賤在生命面前人人平等，按照合法的程序和規定，合理地使用和分配供體器官。如果供體器官在使用過程中存在不公平現象，那么醫療資源在社會中的價值將會受到局限，每個社會人在社會中的價值體系也將受到影響。甚至會影響醫療環境的穩定與社會的和諧。供體器官無論是在采集過程中還是在使用分配過程中都應該嚴格遵循相關的政策法規有條不紊進行。我國的器官移植管理系統現在由中國紅十字會進行統一登記、調配和使用。這在一定程度上減少了移植器官資源的浪費和不合理使用。

2．4腦死亡患者供體器官的經濟補償問題在腦死亡供體移植器官研究中，應該考慮到經濟補償問題。雖然提倡無償捐獻器官，可是在現有條件下，無償捐獻器官受到多因素影響，很難有效開展起來。在臨床工作中，特別是一些外傷致重度顱腦損傷引起的腦死亡患者，一般承受了很昂貴的醫療費用。作為無償捐獻的供體，應該考慮到給其提供適當的經濟補償，一是可以緩解患者的經濟負擔，二是可以作為人道主義的撫慰。在腦死亡供體的激勵補償問題中，醫院和患者之間應該保持客觀公正的原則。補償的標準和原則應該在醫患雙方達成共識的情況下進行，可由醫學、法學、倫理學等方面專家組成公證團，簽署協議，確保供受雙方的權益不受損害。

3對供體移植器官倫理學問題的對策

3．1腦死亡標準的實施應先試行，再推廣對腦死亡的判定標準的施行可先在醫療衛生條件較好地區率先開展。嚴格程序規則，規范醫療操作;制定相應規章制度，嚴格執行。在實施過程中，以點帶面，先形成示范效應，再普及推廣。

3．2建立醫患雙方互信互訪互動原則Paul指出，需要與腦死亡患者親屬建立信任關系，公益信任的建立對器官移植至關重要。在醫患溝通過程中，要加強必要的人文關懷和社會關懷，與患者及其親屬建立一種和諧的醫患關系模式。醫務工作者在提高自身醫技與醫德的同時，及時傳達和滿足患者及其親屬訴求。及時溝通、反復溝通、互信互諒、互訪互動。

3．3加強供體器官的管理與補償激勵政策中國紅十字會加強移植器官的統籌管理和統一使用對中國器官移植的發展起著重大作用，減少了移植器官資源浪費。應在深化管理和統籌的基礎上不斷完善供體移植器官的來源、采集地點、采集時間、供體監護人的相關信息、供體移植器官者的訴求及其親屬的訴求。可以對器官捐獻者及其家屬做適當的經濟和醫療救助方面的優惠。如在供體親屬需要進行器官移植救助時優先考慮、在大病保險救助時可以進行大幅度優惠、在同等條件下進行醫療救助時可以享有優先權等。

3．4完善相關法律法規

3．4．1借鑒國外器官移植相關法律。韓國器官移植法明確規定，在死亡與腦死亡之前同意或者反對摘取其器官的事實無法確定時，在其家屬同意時可以實施器官摘除，這采用的是擴張同意模式。Sanjay等表明印度的所有腦死亡捐贈者強制性報告給一個中央機構，更多的醫院有監護設施和專家能夠診斷腦死亡，然后再認定給器官捐贈收集中心。西班牙是器官捐贈率最高的國家，采用的是推定同意模式，即生前沒有明確拒絕器官捐獻，都可被認為器官捐獻者。

3．4．2嚴格遵守《人體器官移植條例》。《人體器官移植條例》自2007年5月1日施行以來，標志著我國的人體器官移植正式受到法律的約束和保護。任何組織和個人都不得有違規定和法律之上的權利。涉及器官移植供受雙方的利益和權利時，負責器官移植的組織機構和個人要權衡利弊，在雙方平等自愿的基礎上，減少不必要的傷害。

3．4．3完善立法和人體器官移植質量監控。腦死亡和器官移植立法應在法律、行政法規、地方性法規、自治條例和單行條例、國務院部門規章、地方政府規章中進行選擇合適的立法層階。腦死亡有了法律依據，確定腦死亡后就可以在征得親屬同意或患者生前有同意器官捐贈遺囑時實施器官摘除。這樣將使很多垂危患者的生命得到挽救。

作者：李信曉張嫻肖培孫鵬飛付升旗單位：新鄉醫學院三全學院新鄉醫學院2010級臨床醫學專業新鄉醫學院人體解剖學教研室