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摘要:醫養融合是通過對醫療資源和養老資源進行系統化、科學化配置和管理，為老年人提供集醫療護理和生活照料為一體的綜合養老服務，實質上是對現有傳統醫療資源和養老資源的細分整合、轉型升級、創新和延續傳統醫療服務和養老服務。然而在當前我國醫療服務和養老服務“分而治之”狀態下，在醫養融合中客觀存在著利益訴求沖突、付出與回報之間沖突以及合法性基礎沖突等問題，由此造成諸多發展困境。從組織社會學角度上看，造成這些內在沖突的原因在于醫療機構和養老機構資源的非對稱性、合作的交易成本較高以及具有不同的合法性基礎和壓力。文章基于制度化合作的思路，嘗試提出化解這些內在沖突的關鍵在于盡快構建一個相對合理、比較系統、便于操作且易于被各方面認可的制度化合作框架。

關鍵詞:制度化；內在沖突；醫養融合

一、問題提出

隨著我國人口老齡化日益嚴峻，老年人群體對醫養一體化的需求日益迫切，國家政府陸續出臺各種政策文件，力圖推動醫養融合。但從政策效果上看，醫療資源和養老資源相互阻隔，難以做到互惠互利、優勢互補（睢黨臣、彭慶超，2016）[1]，醫養融合面臨諸多發展困境。在已有研究中，一般認為醫養融合發展困境是由于合作框架、合作方式的相關制度設計不到位，很大程度上是制度供給的不足導致了醫養融合的發展困境（米紅等，2013；袁曉航，2013；趙曉芳，2014；黃佳豪，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。由此，一些學者將對化解醫養融合發展困境的探討落在具體的制度創新和規則建構上（楊景亮，2012；米紅等，2013；趙曉芳，2014；劉華，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。總體而言，學界主要從分析醫養融合發展的具體環節存在的問題入手，力圖通過彌補制度及規則不足來化解醫養融合發展困境。然而，已有成果對醫養融合內在沖突及其原因的系統研究相對缺乏，因而目前對醫養融合發展困境內在邏輯的解釋以及化解困境的途徑還不能令人滿意。本文試圖從制度化合作的角度出發，重點討論醫養融合的內在沖突、根源及其如何化解等問題。筆者認為，通過對這些問題的系統分析，不僅有利于加深人們對醫養融合內在機制的認識，也有助于破解醫養融合實踐方面的一些難題。

二、醫養融合的內在沖突及其表現

由于國內不同地區情況各異，醫養融合的對象范圍、具體內容及其深度和廣度也不一樣。但就其基本訴求而言，都是力圖通過整合醫療與養老相關要素，滿足老年人對醫養一體化的需求。醫養融合本質上是一種多重異質主體之間的合作，不同主體必然會在組織目標、價值取向和行為準則上存在差異，而“大部分社會問題是因群體差別而引起的混亂產生的。區別使得專門化加劇，這又加劇了分歧”[2]。那么，作為醫養融合關鍵供給主體的醫療機構和養老機構，必然在合作中遇到沖突。科塞認為，“沖突就是為了價值和對一定地位、權力、資源的爭奪以及對立雙方為使對方受損或被消滅的斗爭”[3]。盡管在醫療機構與養老機構的合作中，未必有激烈斗爭，但是我們不能忽略其內在沖突的存在，沖突的持續會造成合作意愿削弱甚至合作中止。在醫療資源與養老資源普遍稀缺的條件下，這種內在沖突加劇了只有少數人能夠享受“養老和看病兩不誤”的一體化服務。這種情形與我國社會發展的目標明顯不符，因而必須從觀念、理論和制度等方面尋求突破，以便為醫養融合的發展營造良好的社會氛圍、提供堅實的支撐。在當前情況下，只有首先厘清醫養融合的內在沖突及其表現，才能把握其內在規律并作出相應的制度安排，才能真正推動相關實踐的發展。基于這種認識，并根據醫療機構和養老機構兩大異質主體組織目標、利益訴求、實現組織目標所依賴的資源及合法性基礎的不同，將醫療機構和養老機構的內在沖突歸納為利益訴求沖突、付出與回報之間沖突及合法性沖突等三個方面。

（一）利益訴求沖突在醫養融合中，醫療機構和養老機構是兩種性質不同的組織，因此它們的組織目標不同。醫療機構的主要組織目標是實現醫療資源的優化配置，甚至追求市場邊際效應；而養老機構的組織目標則是彌補家庭功能的不足，通過社會化的方式配置養老資源，屬于社會服務范疇。因此從內在本質上看，醫療機構的市場取向和養老機構的社會取向存在差異，這些差異很容易引起利益上的沖突。醫療機構是面向全社會患者提供醫療衛生服務的組織，雖然帶有社會福利性質，但從其運作上看卻是一種以營利為目標的機構。調查也表明，大中型醫療機構由于醫療服務需求大、資源有限，缺乏將優質有限的醫療資源提供給養老機構的動力，而私營醫院或經濟效益較差的中小型公立醫院才是參與醫養融合的主體①。因此，在醫養融合中，醫療機構普遍存在盈利的利益訴求，追求在最短時間實現理想的資源利用及投資報酬效率。然而，從養老機構的組織目標、服務對象、服務過程來看，養老機構是典型的非營利組織[4]，即使市場上存在的營利性養老機構也承擔了社會養老的公共責任，其贏利能力較弱，追求社會效益也優先于經濟效益。為此，在醫養融合關系中，醫療機構追求理想的資源利用及投資報酬效率，而養老機構則偏重從醫養融合產生社會效益，兩者由于利益訴求不同而產生內在沖突。

（二）付出與回報之間的沖突盡管醫療機構和養老機構各自利益訴求不同，但它們都是理性行動者的組織，其行動目標誠如科爾曼指出的那樣，“行動者只有一個行動原則：最大限度地實現個人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是經濟利益還是社會效益。理論上而言，在醫療機構與養老機構的合作當中，醫療機構為養老機構提供醫療服務，養老機構使醫療機構提高資源的使用效率，它們之間的合作是一種資源互補行為，是一種互惠式交換。但這種互惠式交換與市場條件下的商品交換不同，商品交換中買賣雙方的付出與獲得基本上是在同一時間、同一空間內完成的，而醫療機構和養老機構之間的互惠式交換中，資源的付出與回報卻往往不是同時實現的，而是相隔一段時間、在其他問題上體現出來。如前所述，醫療機構往往注重較短時期內的經濟回報，而從事醫養融合服務給其帶來的經濟回報非常有限，醫療機構是通過為老年人提供滿意的醫療服務而獲得社會認可，從而促進經濟效益的提升，并且這種效果具有不確定性。因此，在醫療機構與養老機構建立合作關系時，“很多社會相關主體紛擁而至地參與，但經過三五年后，很多合作者又逐漸退出合作”②。可見，醫療機構和養老機構之間這種互惠式交換中面臨的回報延時性、收益不確定性使得兩者的資源互補行為面臨內在沖突，這在一定程度上減弱醫療機構和養老機構合作的積極性。

（三）合法性沖突制度學派認為，組織是環境的產物。它同時要面對兩種不同的環境———技術環境和制度環境。這兩種環境對組織的要求截然不同：前者要求組織服從效率機制，后者要求組織遵從合法性機制。這里所謂的合法性，不僅僅是指法律制度的作用，而且還包括文化制度、觀念制度、社會期待等制度環境對組織行為的影響。作為一種技術結構，組織必須滿足人們對效率的追求，即按照利益最大化的原則生產。但作為一種微觀社會結構，作為一個制度化組織，它又必須采用社會公認的形式、做法，以滿足人們對合法性的追求，否則將給未來發展造成極大困難，而不管這樣做是否有效率[6]。組織追尋效率的行為有可能會影響其合法性，相反則有可能影響其效率。上述矛盾在醫養融合發展過程中表現得尤為突出，并且在相當大程度上加深了醫療機構和養老機構主體之間合作的內在沖突。人們對醫療機構作為福利機構的期待并不太高，因而對醫療機構追求效率的行為也比較容易接受。但人們普遍認為養老服務是一種社會福利事業，養老機構應該是非營利性機構。這種差異，使醫療機構和養老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難，合作雙方往往更側重于對各自所處的環境要求作出反應，使彼此在合作目標、內容、形式等方面難以達成共識。

三、醫養融合內在沖突歸因分析

由于國內醫養融合普遍采取組織間戰略聯盟的發展模式，即醫養融合機構通常是醫療機構與養老機構的聯合體，所以它們之間的內在沖突也會因為不同的具體原因而導致。從目前看，比較突出的原因有以下三個方面：

（一）醫療機構和養老機構資源的非對稱性我國醫療機構與養老機構的合作大體有四種情形：一是“吃不飽”型醫療機構與養老機構之間的合作。“吃不飽”型醫療機構是指那些由于外部市場變化或自身轉型困難而出現生存危機的醫療機構，通過資源重組與養老機構合作開展綜合養老服務，這種合作通常屬于“弱弱聯合型”。二是條件較好的醫療機構與養老機構之間的合作，即醫療機構為進一步發揮其資源優勢而與養老機構合作，以便將自身的服務范圍延展到養老服務領域，打造醫養融合品牌，所以這種合作通常可稱之為“強弱聯合型”。三是在國家相關政策推動下，醫療機構和養老機構為了獲得政策上的優惠或者其他資源比如資金的傾斜而采取的合作。這種合作往往是合作雙方為獲得共同利益而采取的聯合行動，姑且稱之為“政策誘導下的聯合逐利型”。四是強強聯合型。這是一種至少表面上比較理想的合作類型，意指兩個資源條件較好的醫療機構與養老機構為優化資源配置而采取的聯合行動。很顯然，醫療機構與養老機構合作的上述四種情形，都以效率機制作為其聯合的基礎，都希望“最大限度實現個人利益并能夠控制資源和獲利于資源”[5]。但無論在何種情形下，合作主體不僅存在著不同的利益，而且還存在著資源類別、存量和質量等方面的差異，這些差異，既是它們合作的動因，也是相互沖突的主要根源。當“行動者對能夠使其利益獲得滿足的各種活動并不能實現完全控制，他們發現部分使其獲利的活動處于其他行動者的控制之下”[5]的時候，合作雙方在形成聯合需求的同時也埋下了沖突種子。特別是當“一方更依賴另一方，關系為非對稱性資源依賴”[7]時，權力將變得不平等[8]，進而導致雙方的交換也不平等，強勢方往往會通過權力影響弱勢方的行為，甚至侵害弱勢方的利益，使弱勢方感覺失去了自治能力，從而造成雙方合作沖突的加大甚至終止合作。當然也還有另外一種可能，即在合作過程中，強勢一方認為另一方過于依賴自己而受到拖累，由此也會加大沖突甚至中止合作。即便是“強強聯合型”也可能因為信息不對稱問題而導致類似的結果。在醫養融合當中，老年人對醫療服務的需求相對而言更加迫切，因此，醫療機構常常處于強勢方。合同雙方進入合同期之后，便出現了“談判地位”的不平等性。在合同執行期,醫療機構和養老機構就產生了相互的依賴關系，但是這種依賴關系是不平等的。醫療機構可能有著更為有利的競爭地位，因此要求“重新談判”合同條件，而養老機構由于對醫療機構的依賴地位而不得不接受“重新談判”的不平等條件，這種情形會加大兩者的內在沖突導致合同失敗。

（二）醫療機構和養老機構合作的交易成本較高醫養融合的實質是通過醫療機構和養老機構的合作，促進醫療資源與養老資源的融通，最終解決“養老院看不了病”“醫院養不了老”的現實難題，對于醫療機構和養老機構來說，這也是一種理性選擇，因為這種選擇借助醫養融合能實現資源的聯通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作雙方的利益并不完全一致，而且資源類別、存量和質量等方面也存在差異。從交易成本學派的觀點看，雙方的合作實際上是一種交易，要維持這個交易需要付出一定的交易成本，包括協調成本和激勵成本。協調成本是指醫養融合雙方或者多方為了更好的同向行動，需要溝通協調所產生的成本。激勵成本則是為了推進醫養融合雙方或者多方的訴求指向所產生的費用，這些交易成本大抵是為達成雙方資源融合而產生的。交易成本的產生，還與交易雙方的有限理性相關，交易過程中的信息不對稱使投機行為成為可能，相應的“道德風險”①也由此產生。為了消除或降低這種風險，交易雙方往往都會通過一系列的制度設計，采取各種防范措施來保障自身的利益，從而產生所謂的交易成本。這種成本的高低，主要取決于交易內容（產品或服務）的專用性，同時也與交易的復雜性和不確定性具有密切的關系。醫療機構為養老機構提供醫療服務，需要讓渡部分市場效益來實現，醫療機構的醫療設備與醫務人員為養老機構提供專門的服務，甚至要為養老機構培養專門的老年醫務人員，在這種條件下就產生了交易內容的專用性，導致交易成本非常大。如果養老機構毀約不購買醫療機構的服務，醫療機構的損失就很難彌補，這樣雙方產生了依賴性，投機行為就可能產生，交易關系變得非常脆弱。此外，由于醫療機構和養老機構之間的合作規則尚缺乏統一規范，兩者的合作關系尚處于探索之中，兩者的合作充滿了復雜性和不確定性①。就目前而言，醫療機構和養老機構之間的合作或者說交易不僅在內容上具有較高的專用性，而且交易過程的復雜性和不確定性也較強，交易成本相應就較高。這種情形，不僅使雙方建立合作關系面臨相當大的困難，而且即便建立了合作關系，由于有限理性和投機行為并存，其合作的脆弱性也相當明顯，一旦合作雙方或者多方出現行動選擇的不一致或是動搖，就會為醫養融合的具體實施帶來諸多困擾。

（三）醫療機構和養老機構具有不同的合法性基礎和壓力如前文所述，組織同時面對技術環境和制度環境，其追尋效率的行為有可能會影響合法性，反之則有可能影響效率，這對矛盾使醫療機構和養老機構在合作當中出現了內在沖突。原因主要是醫療機構和養老機構是兩種不同的組織，它們的合法性基礎和壓力是不完全一樣的。盡管人們基本上承認兩者均具有公益性，但由于醫療機構專業化水平高、規范性強、人財物力投入大，加之迄今為止的醫療資源特別是優質資源仍處于高度稀缺狀態，所以其合法性門檻相對也較高。反觀養老機構，情形則大不相同。人們普遍認為，敬老養老既是一種傳統美德，又是一種社會福利，所以更傾向于將責任主體定位于政府，更強調普惠性和公平性，更提倡人文關懷。正因為如此，對于養老機構為維持自身生存、謀求自我發展的一些經營行為，人們即便認可，也會心存疑慮。這種差異，使醫療機構和養老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難。筆者在對廣西多家醫養融合養老機構調查過程中也發現類似的問題②，合作雙方往往更側重于各自訴求，使彼此在合作目標、方式、內容等方面難以達成共識，甚至不得不中斷合作。這就不難理解，為何在國家政策大力倡導和扶持的情況下醫養融合的發展依然相當緩慢。更深層次而言，醫療機構的合法性基礎在于救死扶傷的職業化選擇，在悠久的歷史傳統和文化背景中，醫療機構的正當性和正義性毋容置疑，人們對醫療機構的信賴往往會比養老機構高，面對公眾需求，醫療機構最大的壓力是職業群體的專業技術程度和素養問題；養老機構則不同，它是從家庭中剝離出來的，這種剝離以家庭功能的減弱為前提，導致這一問題的出現與制度變遷有很大的關系，養老機構的社會運作，實質是對制度缺失的彌補，在未能實現規范化發展之前，這項行動的時限和基礎都面臨質疑，其壓力來源在于制度認同和專業認同。可見，由于醫療機構和養老機構具有不同的合法性基礎，面臨不同的壓力，使得兩者的合作不可避免面臨內在沖突。

四、制度化：化解醫養融合內在沖突的一個重要途徑

既然醫養融合是城市養老事業的一個新趨向，那么如何化解當前出現的內在沖突，促進它的健康發展？筆者認為，關鍵在于盡快構建一個相對合理、比較系統、便于操作且易于被各方面認可的制度化的合作框架，從而從根本上消除醫養融合關系中的利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等所導致的系列問題。從實踐上看，醫養融合所面臨的上述內在沖突，主要是由于合作雙方通常是在政策鼓勵、政府引導下通過市場機制建立起合作關系，但還來不及建立一套相應的制度加以調適；從理論上講，醫養融合本質上是組織之間、組織與環境之間的互動關系，只有借助必要的規則，才能保障這種互動的有序化和良性化。因此，要從根本上化解醫養融合的內在沖突，就必須加強制度建設。這是一項非常復雜的系統工程，就目前來看，重點應該解決總體思路、基本框架和組織建構等三個方面的問題。

（一）制度化合作的總體思路：消除資源配置失衡和沖突隱患制度化合作的總體思路涉及醫養融合的基本依據、目的、原則、路徑和措施等幾個方面的重要內容，既要依法合規，又要合理可行。一是要把準用足政策，全面動員各種社會力量，從源頭上努力消除資源配置失衡問題。認真貫徹落實國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》等有關文件精神，按照公平與效率兼顧、權利與義務統一的原則，采取政府引導、政策扶持、社會參與、主體運作的方式科學配置資源。與此同時，在醫養融合中，要特別注意區分制度具體執行中的內涵和外延問題，并采取相應策略一以貫之。醫養融合的制度化問題，在于醫養融合系統的前瞻性和細節性，但在制度設計上，往往存在延遲和忽略問題。在制度的具體執行中，領會醫養融合的制度內涵顯得非常重要，醫養融合本質上是利用現有資源盤活醫療和養老兩項事業，實現資源的優化配置，滿足社會發展的醫療和養老需求。此外，制度執行中的外延性問題也不能忽視。醫養融合制度的實施必然催生外延性服務和產業，在制度執行中要保持適當的彈性，用足政策的同時也要合法依規。二是加強醫養融合的合作沖突管理，有效防范和消除沖突隱患。在合作沖突的管理上，并不是要有意回避問題和矛盾，而是要以一種開放的視角和思路直面醫養融合中的問題，使沖突在一定條件下也可以轉化為管理的增長點。醫養融合的沖突本質上是各自系統固化和歷史經驗所導致的，在新的歷史時期，打破這種固化，創造新的歷史經驗，是一種新的歷史的選擇，關鍵在管理的藝術。合作沖突的管理需要有效整合醫療和養老資源，創新資源配置方式，優化資源配置格局，加快推進醫養一體化進程，最大限度地滿足老年人群體的服務需求。

（二）制度化合作的基本框架：明確主體定位，建立信任機制這里首先需要說明的是，本文無意也無法討論醫養融合制度化合作的細則問題，而是試圖根據以上總體思路，大致勾勒旨在化解醫療機構與養老機構之間合作沖突的一個規范性的基本框架。這個框架固然是由一系列規則來支撐，但這些規則總體上分屬兩個不同而又相互聯系的模塊：一是通過政策法規體系，明確各有關主體的定位，從源頭上消除組織目標及合法性的沖突問題。醫養融合相關主體存在內在沖突的一個根本原因在于各自沒有定好位，由此導致發展目標上的沖突。主體目標和發展定位主要是以上游政策、法規、規劃（這里特指已具有法律效力的規劃）為依據制定的具體路線、方針、政策、措施、實施方案或計劃等，多數情況下相當于醫養融合領域或者行業的管理條例、行規，主要用于規范所有進入醫養融合領域的組織和個人的行為，協調他們之間的各種關系尤其是利益關系。在醫養融合有關主體定位規范制定過程中，一般由政府主導，職能部門和專業機構組織有關專家，通過廣泛征詢各方意見后制定并頒布實施。從內容上看，應該涉及醫養融合的社會化管理、市場化運作各種體制機制等，還要包括一系列具體的準入制度、評級制度等管理方法和細則。二是建立良性信任機制。在當下的中國社會，誠信機制的建立確實是一個亟待解決的大問題，特別是在市場背景中，因為沒有信任，導致爭端、糾紛、事件逐年上升。在醫養融合領域，信任機制的建立可以通過相應的組織規章制度體系來規定和實現的，建立健全醫養融合的組織規章制度還要以醫養融合行動方為主體，在此基礎上尊重市場規律和社會規則，依靠第三方機構來監督和評價。在現階段，醫養融合有兩種模式，即延伸模式和聯合模式，延伸模式的主體定位充分利用各種資源推進醫養融合，目的是擴大資源，尋求更多的市場機會，但是由于市場生存的競爭壓力和自身發展的局限性，在誠信機制建立上也會延遲；聯合是一種常見的模式，大多是醫養融合主體利用自身優勢，彌補不足，取長補短，實現醫養融合的共生，這種模式下的誠信問題相對較少。但無論是哪一種模式，都需要建立相應規章制度加以協調管理。尤其在聯合模式當中，醫療機構與養老機構之間的關系實質上是一種契約關系，因而應該在認真執行現行《合同法》的基礎上，加強對這種合同關系的形式、內容及其履約狀況的研究，以便處理實踐過程遇到的一些新情況、新問題，從整體上化解利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等內在沖突。

（三）制度化合作的組織建構：培植主體和建立協調機制化解醫養融合內在沖突，必然也需要相應的組織機構來執行、推動和監督，建立一套規范或者說制度勢在必行。結合醫養融合制度體系特征，一方面要進一步建構醫養融合的實施主體，也就是要明確醫養融合的責任主體和執行主體，特別是醫養融合制度中法人主體；另一方面要建構醫養融合的協調管理機構，包括政府管控和行業協會的監管，第三方獨立評估機構也很重要。就目前醫養融合發展狀況而言，一是應大力培育、扶植、壯大一批醫養融合的主體，讓這些主體在相應的制度設計和政策背景下茁壯成長，與此同時，進一步加強政策引導和自我管理等方式，不斷完善合作方式和內容，優化組織或聯合體結構，消除不利于主體合作的組織方式及結構，消除合作障礙，優化組織資源配置，從而提高醫養融合綜合服務的效率，在試點基礎上打造一些能復制、可推廣的模式，從大眾廣為接受的層面不斷擴大醫養融合的合法性基礎。二是應盡快建立專門的協調管理機構，努力培植行業協會，通過制度化途徑，使之在推動專業化服務和協調主體利益沖突各方關系等方面扮演更重要的角色，從而在消除醫養融合內在沖突中發揮協調機構的權威性和專業優勢。總之，在醫養融合過程中，由于醫療機構和養老機構在利益訴求、付出與回報及合法性等方面存在內在沖突，較大程度上制約了醫養融合的主體合作關系。本文試圖從組織社會學的視角，在討論當前我國醫養融合內在沖突及其表現的基礎上，分析造成醫養融合內在沖突的原因，指出加強制度設計和建設是化解這種內在沖突的關鍵。醫養融合是促進積極老齡化的一項基礎工程，涉及很多不同領域和主體，因此必須通過社會各方長期不懈的努力，才能形成互惠共贏的格局。

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作者：陳宇