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1資料來源

2013年1月至2014年12月某院經司法鑒定的醫療糾紛訴訟案件共21例，其中16例有病歷記載問題，占76.2%。涉及住院病案18份及門診病案3份，手術科室病案19份及非手術科室病案2份。按照醫療糾紛訴訟案件發生的數量，主要涉及的科室為神經外科、功能神經外科、耳鼻喉—頭頸外科、婦產科、骨科、心臟科、普外科等。

2病案問題

2.1住院病案問題

2.1.1術前病情分析及評估欠全面

如難治性癲癇患者，復雜部分性發作繼發全面強直陣攣發作，18年前曾于外院行胼胝體分離術，此次住院行致癇灶切除術，術前未做認知功能障礙評定，術后認知功能下降，無法判斷手術前后認知功能的改變。又如墜樓患者，腰椎爆裂骨折，對手術前后神經功能障礙描述欠清。

2.1.2術前告知缺陷

術前對疾病的預后及轉歸缺乏科學的估計，如癲癇灶切除術后對認知功能障礙的影響，致使患者對手術的期望值過高。另外術前手術方案的告知較詳細，而替代治療方案的告知常簡化，未向患者說明替代治療方案的利弊，如腦血管狹窄的內膜剝脫治療與支架治療。

2.1.3術中電生理監測記錄不完善

髓內脂肪瘤切除術，術中行電生理監測，但無完善的電生理監測記錄，術后患者二便失禁，肌力下降，鑒定專家認為切除范圍不夠精細、準確，導致術后并發癥。

2.1.4手術同意書與手術記錄對手術名稱的記錄不統一

手術同意書手術名稱為胸椎腫瘤切除術+胸椎后路截骨椎體融合椎弓根內固定術，而手術記錄為髓內脂肪瘤切除+瘢痕粘連松解+后突畸形矯正+內固定融合術。

2.1.5術后監測記錄不到位

如血壓的控制、舌后墜的情況，術后病程記錄欠詳細，缺乏對病情變化的描述和分析，術后檢查不全面，未能及時做出術后并發癥的診斷，如介入治療術后腦出血、脊髓占位術后脊髓損傷。

2.1.6沒有在規定的時限內補記搶救記錄

患者二尖瓣置換術后1月，肺部感染，于病房夜間突發痰窒息，現場搶救后轉入ICU，雖ICU記錄詳實，但病房病程記錄中無搶救記錄，不能體現在最短時間內開通氣道、人工呼吸及胸外按壓等搶救過程。

2.1.7病案前后記錄不一致

如與本次住院相關的重要病史發生時間在病案中記錄不一致，患者椎管內占位入院，第一次外院手術時間現病史記錄為12年前，而既往史記錄為19年前。又如患者僅行一次血管造影，病案中卻出現兩份造影記錄，而兩份造影記錄的內容在關鍵點上存在差別。

2.1.8診斷與護理級別確定依據不足

如老年患者肺部感染，既往糖尿病，因一次痰找結核菌陽性，即診斷開放性肺結核，未注明“可能性大”或“待除外”，轉至結核病院后經全面檢查排除了肺結核。又如老年高危患者，護理級別與病情不符，無留陪醫囑，致其摔傷。

2.1.9尸檢的常見問題

患者死亡后尸檢告知的常見問題為：醫生記錄患者家屬拒絕尸檢，但無患方簽字；尸檢告知對象非患者的直系親屬，削弱了告知的效力；尸檢告知內容過于簡單，沒有充分說明尸檢對于明確死因的重要意義、不進行尸檢的不利后果以及尸檢的時限等。

2.2門診病案問題

門診病案問題如下:(1)只開具處方，未做記錄，司法鑒定機構無法全面評價醫療行為。記錄簡單，未按病史、查體、輔助檢查、處置等順序全面記錄。缺少專科查體記錄，如婦產科。(2)患者門診復診療效欠佳，但病案中未分析原因，并未開具進一步檢查申請，缺乏相關的鑒別診斷，導致病情延誤。如患者流產術后未行經，按月經不調予“人工周期”等對癥治療，未考慮到子宮、卵巢、垂體、妊娠等其他因素，最終沒有及時做出流產后早期妊娠的診斷，導致中期引產。(3)門診醫師開具檢查單，而患者未做，病案中沒有患者拒絕檢查的簽字，復診時也沒有追蹤分析。轉抄外院檢查結果時未記錄檢查時間及醫療機構名稱，無從查證。(4)產前篩查告知缺陷。嬰兒出生后發現左手未發育，孕婦產前共做6次B超檢查，未提示相關畸形，也未被知此類技術的安全性、有效性，特別是風險性，患方無法理解經多次B超檢查仍可能存在風險以及檢查結果的不確定性。而《北京產前篩查技術管理辦法》要求產前篩查應當遵循知情選擇原則，并簽署知情同意書。

3管理對策

3.1嚴格規范住院手術等高風險病歷的書寫

在訴訟并司法鑒定的醫療糾紛案件中，住院患者比例高于門診患者，這主要因為住院患者與門診患者相比，病情較之疑難危重。其中手術科室訴訟案件比例明顯高于非手術科室，特別是醫院的外科重點科室，他們的診療例次和疑難病癥與本院其他科室及外院同類科室相比顯著增多，有的病例甚至曾在外院做過相關手術，其復雜程度可見一斑，還有婦產科，由于診療對象的特殊性，潛在的醫療風險較大。圍手術期病歷記錄問題突出，手術指征的把握通常準確，主要是術前病歷風險評估、術后病情的監測以及并發癥的診治還需加強。對于住院手術等高風險病歷的書寫更應嚴格遵照《病歷書寫基本規范》的要求，客觀、真實、準確、及時、完整、規范，這對于患者和醫者、對于疾病的診治和糾紛的解決同樣重要。

3.2從告知對象和告知內容方面加強知情告知

患者具有知情權，即知悉與其生命健康相關信息的權利，在知情基礎上患者享有根據自己的主觀意愿作出決定的權利，即自主決定權。醫務人員須尊重患者的知情權以及自主決定權。《侵權責任法》第七章第五十五條規定“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施”，即在法律層面上明確了醫務人員具有法定的告知義務。當需要實施手術、特殊檢查、特殊治療時，醫務人員必須向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況。在告知的過程中還應關注告知對象和內容，告知對象首先為患者本人，不宜向患者說明的，應告知患者的近親屬，按照配偶、父母、成年子女及其他近親屬的順序；告知的內容切忌程序化，而應根據患者的具體情況，在常規告知內容的基礎上做必要的延伸，體現個體化特征，特別是替代醫療方案的告知，以及如果不進行此手術、特殊檢查、特殊治療，患者可能面臨的風險，總之使患方在充分知情的前提下進行選擇，最終簽署意見。患者死亡的糾紛案件多為手術治療的疾病是非致命性疾病或在常規診療過程中發生猝死，此時尸檢對于明確死因具有不可替代的重要意義，而尸檢告知也就顯得彌足輕重，在規定的尸檢時限內，照顧患方悲傷情緒的同時，告知其直系親屬尸檢的目的及不進行尸檢的法律責任等，并取得其簽署意見。

3.3病歷缺陷影響法官的自由心證

在訴訟過程中，對于證據的取舍、證明力的大小等由法官根據證據和待定事實的關聯性，并憑借其自身法律意識和道德良知來認定。因此當患方提出各類、眾多的病歷問題時，特別是一些淺顯的病歷缺陷，如性別、年齡、左右側錯誤，上級醫師未簽字，病案資料缺失或他人病案資料混雜其中等，可能與患者的損害后果之間并沒有關系，但低級病歷錯誤，事實清楚，無從答辯，也無需專家鑒定，即可影響法官的自由心證，使法官傾向于按照較高的責任程度進行判決。

3.4以法律意識強化病歷質控

患者的維權意識在提升，而醫者的法律意識仍較為淡薄，醫務人員在繁忙的工作中并沒有真正從思想上認識到法律學習的重要性，沒有法律、法規指導的醫療行為，當醫療糾紛出現時，就不能得到法律的保護，而必將受到法律的制裁。因此法律法規培訓必須常態化，甚至具有強制性，要求每位醫務人員每年至少接受一次不低于2小時的法律培訓，某院對訴訟及司法鑒定中具有典型性、普遍性的病案問題進行梳理，制作成缺陷病歷展展板，到高風險科室巡講，案例貼近臨床，判決、鑒定產生視覺沖擊，這一法律培訓新形式令臨床醫務人員耳目一新，受益匪淺。只有真正意識到病歷是兼具醫學意義和法律意義的醫療法律文書，各級醫務人員才能真正強化病歷質控，下級醫師以嚴謹的、科學的態度全面記錄診療過程，客觀反映病情變化，上級醫生翻閱、檢查、修改下級醫師的病歷，是不容忽視的查房環節，不僅要對病歷的表面形式進行質控，還要對病歷內涵進行質控，使病歷真正體現三級醫師查房水平。司法鑒定以病歷為依據，鑒定結論的核心在于醫療行為是否存在過錯，該過錯與損害后果之間有無因果關系，而病歷是醫務人員問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動的記錄，并經醫務人員歸納、分析、整理而成，因此病歷不僅反映了臨床診療思路，也承載著作為法律證據的嚴肅性。以司法鑒定為鑒，提升病歷書寫的法律意識，抓住病歷書寫中病歷分析和知情告知兩條主線，確保病歷質量，防范醫療風險。

作者：張紅宇 白家琪 杜淑英 趙國光 單位：首都醫科大學宣武醫院醫務社會工作部