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摘要：在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與轉(zhuǎn)型的新時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系也在不斷地健全與完善。在這種形勢(shì)下，要想進(jìn)一步滿足人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全需求，提升基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率與服務(wù)質(zhì)量，就要不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理工作，以此來確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的應(yīng)用安全，提升基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的整體管理水平。因此，本文章主要針對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理進(jìn)行了深入的分析與研究。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；基金；內(nèi)部控制管理；研究

一、基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金內(nèi)部控制管理過程中存在的主要問題

（一）對(duì)基金管控缺乏足夠的認(rèn)知

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金管理過程中存在的主要問題就是其自身內(nèi)部的控制意識(shí)不足，這就會(huì)導(dǎo)致其內(nèi)控制度不完善，授權(quán)范圍，業(yè)務(wù)流程以及權(quán)限設(shè)置等一系列內(nèi)容不明確，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率與內(nèi)部控制管理水平。同時(shí)，由于基金的內(nèi)控管理工作由于過度重視業(yè)務(wù)層面的控制與管理，從而忽略了對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層的監(jiān)督，再加上部分業(yè)務(wù)的審核流程過于煩瑣，且經(jīng)手人員過多，這就會(huì)耗費(fèi)大量的人力與精力，降低醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率，對(duì)單位工作形象造成不良的影響。

（二）對(duì)基層管理人員缺乏政策、財(cái)務(wù)、法律指導(dǎo)

對(duì)于從事醫(yī)保事業(yè)的工作人員來說，對(duì)其專業(yè)能力與業(yè)務(wù)能力的要求并不是很高，但是在實(shí)際工作當(dāng)中，關(guān)鍵崗位人員缺少一定的財(cái)務(wù)等方面的專業(yè)知識(shí)，不熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策法規(guī)，財(cái)經(jīng)法紀(jì)，不掌握各項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，只流于自己所辦業(yè)務(wù),不能完全提供可靠的原始依據(jù)，也為醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算和業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)不能提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息，影響到基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部整體的控制管理水平。因此也為基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展帶來了較為嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

（三）對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化管理創(chuàng)新不夠

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保信息化的目標(biāo)定位，醫(yī)保大數(shù)據(jù)是醫(yī)保發(fā)展的必然趨勢(shì)，信息技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)保工作各個(gè)流程中，特別是將其應(yīng)用到基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常的內(nèi)控管理過程當(dāng)中的作用十分顯著，信息技術(shù)不僅可以為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作提供便利，同時(shí)也能夠提高其辦事效率。更多讓患者少跑腿、更便利、得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)資源。但由于我國(guó)現(xiàn)階段的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常管理過程中缺乏有效的監(jiān)督與控制，因此就會(huì)導(dǎo)致其內(nèi)部的信息管理體系較為落后，病人得不到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，基層工作人員工作量繁重，只能流于形式的監(jiān)管，根本沒有過多的時(shí)間搞好內(nèi)控，從而嚴(yán)重阻礙基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效落實(shí)基金內(nèi)部控制管理工作。

（四）對(duì)部門協(xié)同、內(nèi)部環(huán)節(jié)缺少完善的管理機(jī)制

根據(jù)我國(guó)當(dāng)前大多數(shù)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理工作整體情況來看，其內(nèi)部并沒有制定健全與完善的內(nèi)部控制管理制度，一是要求高層領(lǐng)導(dǎo)人員要對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管政策標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)做出明確的管理依據(jù)，對(duì)內(nèi)部管理控制工作認(rèn)識(shí)與重視不夠，二是“一體化”政策制度，沒有得到環(huán)環(huán)緊扣，信息未及時(shí)互通，存在監(jiān)管漏洞，無法順利開展內(nèi)部的控制管理工作，從而就會(huì)在一定程度上降低基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整體內(nèi)控管理水平。

二、加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金內(nèi)部控制管理的有效途徑

（一）加大醫(yī)保工作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制及預(yù)防，強(qiáng)化基金內(nèi)部控制意識(shí)

要想進(jìn)一步強(qiáng)化基金內(nèi)部控制意識(shí)，首先就要增強(qiáng)相關(guān)工作人員的基金內(nèi)控管理理念。在現(xiàn)階段，隨著社會(huì)形態(tài)意識(shí)的不斷改變，我國(guó)醫(yī)保基金的管理難度也在不斷增加，且面臨著較多的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，因此基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金內(nèi)控管理的過程中要充分重視與強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，并要合理制定有效的內(nèi)控機(jī)制來預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，將醫(yī)保基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)降到最低。其次要制定合理的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任追究制度。在醫(yī)保基金管理的過程中充分發(fā)揮相關(guān)主管部門與監(jiān)督部門的雙重監(jiān)督作用，并對(duì)領(lǐng)導(dǎo)人員具體的工作職責(zé)進(jìn)行有效的約束與制約，以此來減少部分違法行為與不良行為的發(fā)生。

（二）加大基金安全運(yùn)行，構(gòu)建完善的基金財(cái)務(wù)控制

在我國(guó)現(xiàn)階段，要想進(jìn)一步提升基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理體系的系統(tǒng)性與科學(xué)性，就要充分重視醫(yī)保基金在運(yùn)行過程中的安全性，并根據(jù)我國(guó)出臺(tái)的相關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)來制定科學(xué)高效的內(nèi)部控制管理制度。在這一過程中，首先要求基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在其內(nèi)部加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理，對(duì)相關(guān)工作人員的具體職責(zé)進(jìn)行明確，并對(duì)基金應(yīng)用流程實(shí)施進(jìn)一步的規(guī)范，以此來提升醫(yī)保資金的規(guī)范化管理。其次，要在基金財(cái)務(wù)管理部門內(nèi)部嚴(yán)格落實(shí)崗位職責(zé)機(jī)制，除了對(duì)工作人員的工作內(nèi)容進(jìn)行明確之外，同時(shí)也要在基金應(yīng)用、基金核算與基金結(jié)算等過程中嚴(yán)格落實(shí)崗位監(jiān)督制度，充分做好參保登記以及繳費(fèi)審核、報(bào)銷待遇等相關(guān)工作，從而全面提升醫(yī)保基金在應(yīng)用過程中的安全性。

（三）加大業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)管，規(guī)范業(yè)務(wù)流程控制

為了進(jìn)一步提升基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步梳理經(jīng)辦業(yè)務(wù)中風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，確保社保資金的安全運(yùn)行，首先就要對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行規(guī)范，健全與完善相應(yīng)的制定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整體的梳理，并明確業(yè)務(wù)流程中的重點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)也要進(jìn)一步明確基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)職責(zé)與監(jiān)督檢查準(zhǔn)則，從而促使醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程向規(guī)范化與科學(xué)化發(fā)展，在制度約束下減少各種漏洞的發(fā)生。其次，在業(yè)務(wù)流程優(yōu)化與信息管理的過程中要全面貫徹與滲透基金內(nèi)控要求，重點(diǎn)崗位相互制衡，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，簡(jiǎn)化手續(xù)，按協(xié)議管理，從參保數(shù)據(jù)、醫(yī)保待遇、騙保和信訪上加強(qiáng)對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)控管理，提升基金應(yīng)用的安全性與完整性。控制除此之外，基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大信息系統(tǒng)的建設(shè)力度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。

（四）加大醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，提升信息系統(tǒng)管理控制

在我國(guó)信息技術(shù)發(fā)展的新時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在辦理過程中離不開信息技術(shù)的大力支持。但受各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異的影響，部分地區(qū)的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息管理平臺(tái)并不是很健全，且在不同程度上存在著一定的漏洞。為此，基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在未來發(fā)展的過程中要不斷提高其自身的信息平臺(tái)管理水平。在這一過程中，相關(guān)工作人員要對(duì)每一項(xiàng)辦理完畢的業(yè)務(wù)進(jìn)行全面的審查，同時(shí)也要確保資料信息能夠準(zhǔn)確、完整的錄入到相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中，并定期對(duì)資料信息進(jìn)行更新與調(diào)整。同時(shí)也要對(duì)相關(guān)工作人員的權(quán)限進(jìn)行明確，以此來進(jìn)一步保證基金信息的安全性。加大醫(yī)保信息系統(tǒng)化管理，異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)加快完善，本地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算、“一體化”進(jìn)程得到充分的利用。

（五）加大領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，提升隊(duì)伍建設(shè)控制

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要想實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步發(fā)展，實(shí)現(xiàn)就要加大領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)力度，以此來有效提升基金管理工作人員的整體素質(zhì)與業(yè)務(wù)能力。同時(shí)也要通過領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的工作形式來增強(qiáng)相關(guān)工作人員對(duì)醫(yī)保基金管理工作的重視程度，提高醫(yī)保基金管理的高效性。其次，要將醫(yī)保基金管理職責(zé)落實(shí)到個(gè)人，并進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)多種業(yè)務(wù)流程的規(guī)范化管理工作，健全科學(xué)有效的考核制度，充分激發(fā)相關(guān)工作人員的工作積極性。最后，基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大對(duì)醫(yī)保基金管理人員的培訓(xùn)力度，通過定期的專業(yè)技能培訓(xùn)來進(jìn)一步提升領(lǐng)導(dǎo)隊(duì)伍的整體素質(zhì)水平，從而進(jìn)一步用促進(jìn)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金內(nèi)部控制管理工作的順利進(jìn)行。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)持續(xù)活躍，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷健全的大背景下，要想確保醫(yī)保基金在應(yīng)用過程中的安全性，首先就要進(jìn)一步提升我國(guó)當(dāng)前基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理水平，其次要通過強(qiáng)化基金內(nèi)部控制意識(shí)，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理體系，規(guī)范業(yè)務(wù)規(guī)程，加大領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)力度以及提升信息管理的縝密性來進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理工作，提升醫(yī)保基金的應(yīng)用安全性，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的作用，從而進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)基層醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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作者:劉衛(wèi) 單位:山西省孝義市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心