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病歷檔案醫療保險論文

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病歷檔案醫療保險論文

一、病歷檔案醫療保險中的現狀和作用

1.1醫療保險工作以病歷檔案為基礎

國家構建的以職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險為主體,社會醫療救助、商業醫療保險為輔助的社會醫療保險體系是一項重大的民生工程。到2012年底,我國基本醫保參保人數超過13.4億,已實現基本醫療保險制度全覆蓋,使老百姓看病更方便更有保障,也緩解了“因病返貧,因病致貧”的現象。作為接診醫保患者的醫院和醫生,則承擔了職工、居民和農民看病報銷費用和保險理賠的重要任務[2]。醫務人員通過對患者疾病客觀地、完整地、連續地診斷并記錄下來的病歷檔案,不僅是臨床治療的重要參考資料,更是患者接受醫療服務保障權利和醫療保險受益的直接而重要的憑證和依據。

1.2病歷檔案促進醫保工作和醫院工作的規范化

自治區民族醫院作為首批基本醫療保險A級定點醫療機構,一年就診的醫保患者有來自南寧市醫保、區直醫保、崇左市醫保、異地醫保、新農合等近20萬人次。近5年來,醫院的醫保收入占全院業務總收入的比重由38.8%上升到53%,呈逐年遞增趨勢并已超過一半以上,醫保患者已成為醫院提供醫療服務的重要對象來源。醫保患者到醫院就診,其在門診、住院所發生的檢查、治療、用藥都納入到醫保管理系統,并嚴格按照醫保管理規定執行,這既保障了參保人員享受的醫療保障權利,也規范了醫生的醫療服務行為,促進醫院提高服務質量和管理水平[3]。醫院針對醫保工作引入信息化概念,優化管理模式,強化管理手段。通過建立完整通暢的醫保患者門診、住院、診查、治療、信息傳輸等管理系統,把醫保政策中的許多管理要求直接設計在網絡管理中,建立多方位查詢、統計功能,通過HIS信息系統將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫用材料名稱、類別、病歷檔案在醫療保險中的現狀和作用價格編入計算機局域網,既增強了醫保工作的準確性,簡化工作程序,提高工作效率,又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時,醫院的醫保工作接受社保局和醫保管理中心的指導、監督和檢查,對病歷檔案中出現的不規范行為,如紙張化驗單未標記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫保限適應證的藥品在病歷中沒有相關記錄等違規行為,將對醫院進行超定額藥品數倍的扣款和拒絕撥付醫保款項等的處罰,以期促進醫保工作和醫院工作的規范化[4]。

1.3病歷檔案是商業醫療保險理賠的重要證據

人們保險意識的提高,社會商業保險的發展,使商業醫療保險成為社會醫療保障體系重要的補充部分。在保險人發生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發的理賠案中,病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫過程的原始材料,則成為了保險公司理賠給付的重要和直接的依據。曾有1名40歲的被保險人投保了“綜合意外險”1份,保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部,影響了正常的生活。到醫院看病時經醫生檢查,在病歷中診斷記錄為:急性腰肌損傷。根據該保險條款規定:因意外傷害事故發生的醫療費用,可按規定報銷給付醫療費用超過100元的部分醫療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷,非意外事故造成的按規定則不給予賠付。保險公司依據病歷檢查記錄屬意外傷害,給予其報銷賠付了近千元的醫療費用,使保險人的權益得到保障,減輕了負擔。

二、加強病歷檔案管理,服務醫療保險制度

病歷檔案代表和反映醫院的醫療質量和管理水平,也是執行醫療保險制度的前提[5]。醫療質量是醫院的“生命線”,病歷檔案管理要納入醫院管理的重要內容,通過建立健全醫院-質量控制科-各科室的三級病歷質量控制體系,對病歷檔案的各個環節質量實行控制、監管、評價、反饋。針對病歷檔案存在的不及時、不準確、不全面、不完整、不合理等問題,我們要做好以下幾個方面。

2.1要按規定時限及時完成病歷書寫

醫生每天面對要診治的許多患者,應遵守每次診治后就及時記錄,如果事后再去補寫,其真實性和可信度必將受到懷疑[6]。《病歷書寫基本規范》明確規定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24h內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24h內完成;24h內入院死亡記錄應當在患者死亡后24h內完成;首次病程記錄應當在患者入院8h內完成;死亡記錄應在患者死亡后24h內完成”等[7]。曾有一患者因胸悶加重入院,診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變,醫生擬等待患者病情穩定后擇期進行二次造影并放入支架,但是患者于夜間病情突變,次日早間加重而搶救無效死亡。患者家屬認為是支架置入術不及時導致患者死亡而要求封存病歷。在事實認定入院期間醫院方不存在治療不及時的情況下,醫院通過書面復函與患者家屬溝通和解釋,患方最后表示理解,但當時主管醫師因為患者較多未能及時完成該病歷中的死亡記錄,而事后的“補救”措施差點使醫院陷于被動。

2.2要真實、客觀記錄患者的病情[8]

病歷檔案真實記錄了參保人的疾病種類、發病時間、治療過程、醫療費用等信息資料,參保人員一旦患有疾病或發生意外,保險公司將根據病歷檔案了解參保人發病的過程、時間及病況而給予一定的賠償,但由于個別醫護人員法制意識淡薄,礙于情面或責任心不強等原因,弄虛作假,造成病歷檔案記錄有誤,而損害保險機構的合法利益。《規范》中對病歷書寫的細節做了硬性規定:書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡;上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨,醫囑不得涂改,需要取消時,應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名等[9]。這些規定,解決了病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規范的作法,明確了什么是病歷的合法涂改,為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。

2.3要體現尊重患者知情同意權

患者接受醫療服務的過程中,醫務人員有把患者的病情、檢查手段、治療措施、醫療風險等告之的義務,并及時答疑解惑;患者可通過醫生知悉了解自己的有關醫療信息并進行自主選擇的知情同意權,最后以減少疼痛恢復健康而結束雙方醫療合作關系[10]。醫療保險的患者發生特殊檢查治療項目、“目錄”外自費項目等治療項目,醫生要先征求患者同意并簽字;醫院因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。曾某一患者因右側頸肩痛月余來院復診要求繼續給予封閉治療。醫生經檢查有兩處壓痛遂進行壓痛點局部封閉治療,在進行第一處壓痛點治療時無不適癥狀,后在第二處壓痛點注入封閉液時患者出現麻木無力,呼吸困難而立即給予搶救。患者家屬對接診醫師封閉操作過程提出異議,醫院方經過查閱患者病歷,追問病史,此患者患癌癥已1年有余,來醫院就診時仍在腫瘤醫院住院,經CT檢查發現已存在轉移但無法確定是否存在病變。醫院方在診療過程中沒有過失行為,病歷書寫記錄也詳細,但是醫生在進行封閉操作前,沒有給患者簽署知情同意書,因而給醫院工作帶來不必要的麻煩。

總之,病歷檔案對規范醫生行為,提高醫院管理水平起到促進作用,為發展醫療保險事業提供了重要的保障[11]。加強對病歷檔案的管理,保證病歷檔案的真實性和完整性,更好地服務于患者、醫院和社會,推動健全全民醫療保險體系。

作者:李雪梅單位:廣西壯族自治區民族醫院

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