第一章總則

第一條為建立和完善本市城鎮基本醫療保險制度,保障參加基本醫療保險人員(以下簡稱參保人員)的基本醫療,促進社會穩定和經濟發展,根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《社會保險費征繳暫行條例》和*省人民政府《關于印發〈*省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革意見〉的通知》的有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條根據財政、單位和個人的承受能力,逐步建立起適應社會主義市場經濟體系,保障參保人員基本醫療需求的社會基本醫療保險制度。

第三條建立和完善城鎮基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)制度必須堅持下列原則:

(一)基本醫療保險水平應當與經濟和社會發展水平相適應;

(二)屬基本醫療保險參保范圍的單位和個人都應當參加基本醫療保險,并實行屬地管理;

一、

道德風險及表現形式

在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后，使醫療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚，醫療衛生體制也存在諸多的缺陷，醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風險的概念及其影響

道德風險最早源自于保險業，現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。

在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發現了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。

醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，是重大的民生問題。作為現代社會保障體系的一個重要組成部分，醫療保險在促進我國經濟發展、保障人民健康以及維護社會安定中發揮著越來越重要的作用。本文就**省醫療保險制度的現狀進行了概要介紹，對**省醫療保險制度存在的問題和不足作了簡要分析，并結合**省實際，對按照國家深化醫藥衛生體制改革的方針政策要求進一步完善**省醫療保險制度的對策作了粗淺探討。

一、**省醫療保險制度現狀

黨的十七大指出，要建立基本醫療衛生制度，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平。深化醫藥衛生體制改革，加快醫藥衛生事業發展，適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求，不斷提高人民群眾健康素質，是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求，是維護社會公平正義、提高人民生活質量的重要舉措，是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務。

今年，中共中央、國務院了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，意見指出：要“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。”我國的基本醫療衛生制度框架，由公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系組成。其中，建設醫療保障體系，重點是完善城鎮職工和居民的基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助相互銜接的基本醫療保障體系，引導群眾合理就醫。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度就象“三張網”，共同構成覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險體系。

目前，**全省各市均實施城鎮居民基本醫療保險制度，與城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療共同構成了覆蓋城鄉各類人群的醫療保險制度。目前，這3項制度的覆蓋人數分別達到2363萬、637萬和4700萬，總數達到7700萬，占全省1.1億總人口的70%。**省在加快推進城鎮居民基本醫療保險制度實施的同時，部分地區已經開始探索整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療3項制度的管理資源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相繼建立了城鄉居民基本醫療保險制度，東莞和深圳更建立了三位一體的社會基本醫療保險制度，為進一步深化醫療保險制度改革，提高農村居民醫療保障水平，消除城鄉醫療保障。

二、**省醫療保險制度存在的問題

讓全民享有基本醫療保障是社會主義和諧社會建設的重要內容，落實二輕集體企業的職工基本醫療保險是構建和諧社會的客觀需要。

構建和諧社會需要落實二輕集體企業的職工基本醫療保險

中共武平縣二輕工業公司支部童文彪

根據經貿黨委武經委[2007]23號文件精神，筆者就社會主義和諧社會建設主題，結合二輕集體企業職工基本醫療保險參保工作，做了些粗淺調研。

筆者認為，讓全民享有基本醫療保障是社會主義和諧社會建設的重要內容，落實二輕集體企業的職工基本醫療保險是構建和諧社會的客觀需要。

一.武平縣二輕集體企業職工基本醫療保險參保情況調查

農民工基本醫療保險面臨的問題

目前農民工的醫療保險繳費過高，超出了許多大量使用農民工的勞動密集型中小企業（包括私營企業和鄉鎮企業）的承受能力。農民工基本醫療保險的補償待遇較低目前大部分地區醫療保險待遇的補償門檻即起付線還比較高，并不能真正幫助農民工抵御一般的疾病風險（孫方，2006；郭瑜等，2011；吳傳儉，2012）。比如，上海市經濟較為發達，是我國農民工的主要輸入地之一，然而，上海市的農民工醫療保險并未真正施惠于外來勞工，只是有利于醫療保障機構。其原因在于醫療保險的補償門檻太高，農民工患病后的醫療費用沒有達到起付標準，無法得到醫療保險的補償，很多外來勞工并未從中得益，而有些已經參加醫療保險的農民工，盡管可以享受部分醫療費用報銷，但因為難以承受自付比例部分，患大病時被迫回鄉治療，往往無法享受相應的待遇。

農民工患病就醫時，由個人向醫療機構墊付全部醫療費用，待患者治療完畢后，憑借醫療費用的結算清單到醫療保險管理機構進行補償（王振鋒等，2012）。醫療保險機構按照規定的比例向農民工補償所發生的醫療服務費用。按服務項目付費屬于事后付費方式，它的優點是醫療機構、農民工、醫療保障機構三者在費用結算方面操作方便。但是，農民工對于按服務項目付費方式的價格控制能力較弱，它往往導致醫療機構供方誘導農民工需求并提高醫療費用支出，加大醫療保障基金支出。然而農村流動人口卻以非正式就業者為主，如果制度設計僅僅容納正式就業的農民工，則將使得大多數農民工得不到保障。因此在設計農民工社會保障制度時，應該充分考慮農民工以非正式就業為主的特征，變以單位制為基礎的保障為真正意義上的社會保障，擴大農民工基本醫療保險的覆蓋面。

進一步優化我國農民工基本醫療保險的對策建議

在提高農民工基本醫療保險融資水平的過程中，應該加強公共財政的投入比重，強化政府的籌資責任。而農民工基本醫療保險的補償水平，僅達到40%左右。農民工一般由欠發達地區流向發達地區，發達地區醫療服務設施較為完善、醫護人員的技術水平較高，醫療服務的可及性較好。但是，這些醫療服務的價格相對較高，降低了醫療服務的可得性。作為第三方的醫療保險機構，如果降低醫療服務的共付比例，則導致農民工失去獲得醫療服務的機會。因此，農民工基本醫療保險的管理機構和經辦機構，應該提高農民工基本醫療保險的補償標準，減輕農民工自身的醫療費用負擔。

改革醫療服務價格控制措施可以根據農民工流入地較為集中的特點，在集中的企業或者行業內部，采取健康維護組織（HealthMaintenanceOrganization,HMO）的方式，控制醫療服務價格。健康維護組織發源于美國，預先收取固定的醫療費用，為特定參保人群提供全面的醫療服務。健康維護組織最大的優點是醫療服務價格較低，參保者預先繳納一定的保險費用之后，就診時只需要支付少量的掛號費用，基本不需要支付其他的醫療費用。健康維護組織通過與醫療機構簽訂合同，制定相關的規則控制醫療服務價格；為了獲得更多的患者，醫療機構也愿意向參保人以折扣價格提供服務。健康維護組織實際上采取了相當于按人數付費以及按總額付費的價格控制方式，是一種較為有效的控制醫療服務價格的方式，適合總體收入較低的農民工群體。（