城市醫療商業保險中賦能場景應用思考
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城市定制型商業醫療保險，是指以商業保險公司為主體，聯合第三方運營平臺，在政府相關機構的配合下推出的以相對優惠的價格向參加基本醫療保險的城鄉居民和職工銷售的一類醫療保險產品，其雛形為2015年深圳推出的“重特大疾病補充醫療保險”。2020年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，“促進多層次醫療保障體系發展”“加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給”。隨后，城市定制型商業醫療保險作為促進多層次醫療保障體系發展的嘗試，在各地迅速發展，且基本基于互聯網保險形式推開。《中國保監會關于印發〈互聯網保險業務監管暫行辦法〉的通知》（保監發〔2015〕69號）提出，要“依托互聯網和移動通信等技術，通過自營網絡平臺、第三方網絡平臺等訂立保險合同、提供保險服務的業務”，借助互聯網，城市定制型商業醫療保險實現了低價格、低投保門檻、高保障的特征?！皽荼！弊鳛樯虾Ｍ瞥龅氖卓畛鞘卸ㄖ菩蜕虡I醫療保險，政策延續自2017年起試點的職工醫保個人賬戶歷年結余資金自愿購買商業醫療保險專屬產品，在互聯網保險的形式上，更進一步強化數據賦能、應用牽引，聚焦部門之間數據共享、同向發力，提升市民群眾的體驗和感受度。自2021年4月27日推出，上線24小時投保量就突破150萬人；集中投保期內，投保人數合計超過739萬人，廣受關注。
首先是變革設計理念，以社會保險的邏輯設計商業醫療保險產品。我國商業健康險長期處于保費高、賠付率低，且通常將非健康人群排除在外的尷尬局面中。商業保險為防止逆向選擇，核保嚴格，只挑選健康人群，將真正需要獲得額外保障的人群排除在外，補充作用發揮有限。而基本醫保作為法定保險，通過大數法則平衡高費用人群的醫療費用，實現收支平衡?！皽荼！钡漠a品設計，針對原有商業險產品“帶病不能買，高齡買不起”的痛點，研究并借鑒了基本醫保的邏輯來設計，以大數法則平衡必然發生的賠付風險，讓老人、帶病體等最需要的人群，得到保障。同時，允許投保人使用職工個人醫保賬戶為本人及其家庭成員購買該保險的政策，也令其更易于做出購買決定。投保數據顯示，有既往癥者占投保人數的2.6%，60周歲以上的占投保人數的33.55%，基本實現為帶病體、老年人群體提供保障的目標，健康體的投保比例也基本達到預期，能有效平衡賠付風險；使用個人醫保賬戶支付的占投保人數的82%，且54%是為家庭成員購買（數據來源：《“滬惠?！眳⒈４髷祿D解》，2021年6月10日，https://mp.weixin.qq.com/s/BT9oyy4YJJegV00qBBpNWw）。其次是保障范圍精準切中投保人需求。本市職工醫保和居民醫保的待遇保障均處于較高水平，但其“兩縱三橫”（“兩縱”是指職工醫保、居民醫保兩大基本醫保險種；“三橫”是指基本醫保制度、補充醫保制度和醫療救助制度三個層面）的多層次醫療保障體系，以及紅十字會少兒住院互助基金和總工會互助保障等醫療互助，均是對醫保范圍內費用的報銷。而醫保范圍外的自費醫療費用，則容易成為誘發家庭大額醫療費用支出的風險點。在對本市近年來醫療衛生總費用數據進行分析的基礎上，“滬惠保”將保障責任聚焦于自費醫療費用，相對補齊多層次醫療保障體系的短板，體現出“補位”作用。同時，保障具有上海特色，涵蓋質子重離子治療費用保障充分體現了地方醫療優勢。
二、產品價格的數據賦能場景應用
“滬惠保”為市民所接受的關鍵一點，是產品定價科學合理。在全體免核保、聚焦高額自費醫療費用的產品設計上，由于非健康體的逆向選擇，如不能以盡量低的價格吸引盡可能多的人群購買，則會造成超賠風險，影響產品的可持續性。定價背后包裹著一道非常復雜的邏輯計算題。本市醫保行政部門的優勢在于長期積累的相對全量的醫保費用數據，在保證數據安全的基礎上，共保體成立精算組，發出精準數據“請求”，由醫保部門協助商保公司，利用全量醫保費用數據修正測算模型，進行多輪精算。精算過程中，曾出現過200多元、300多元的價格博弈，多部門、多機構幾番測算、討論，通過醫保數據的穿透，讓保險公司在定價上更為精準，充分惠民，最終將價格鎖定在首年115元——一個“可以觸達的最低價”。醫保部門以個人醫保賬戶購買商業保險的政策為支持，以團體投保的優勢壓低價格、統一保費，實現較低保費、較高保障，達到價格與可持續的平衡，并得到市場認可。
三、服務全流程的數據賦能場景應用
通過醫保、銀保監、大數據等部門的數據共享，以及共保體的協同，“滬惠保”實現投保、理賠、服務等全過程的數據賦能。一是通過大數據中心信息和技術優勢，在“一網通辦”基礎上，用數字化思維、數字化方式全面推進全流程的業務再造、管理再造和服務再造，加快建立適應數字化需求的發展環境?！皽荼！蓖ㄟ^隨申辦、支付寶、微保、微信公眾號等渠道，實現投保、交費、保單信息查詢、理賠、給付等保險全過程的網絡化，其中健康體與非健康體通過投保時授權查詢醫保大病標簽直接獲得，減少人工審核偏差，以數據調用的形式解決偏差，提高了投保體驗度和準確性?！皽荼！蓖侗７奖憧杉?，從技術上減少了銷售等中間環節費用，體現為產品的保費降低、讓利于民。二是在保護個人安全隱私的基礎上，實現智能賠付。共保體搭建統一平臺，實現投保入口、服務、咨詢投訴及理賠管理統一。投保人可以通過移動端在“滬惠?！惫娞柡碗S申辦APP自助理賠入口拍照上傳各類單證進行理賠申請，本人不會使用的，也可由親屬代為提交。“滬惠?！眻猿趾戏?、合規、合理地開展理賠服務，按照“最小可用”原則，由個人授權查詢醫保費用數據，在線驗證，線上快速理賠，結合智能化科技手段，提高服務效率，全面提升服務體驗度及滿意度。
四、采用完全共保形式，實現行業數據賦能場景應用
“滬惠保”采用共保體模式，由中國太保壽險上海分公司首席承保，中國人壽、新華保險、平安養老險、人保健康、泰康養老、平安健康險、太平養老、建信人壽等公司的上海分公司共同承保，創新地采用風險共擔模式，按承保份額分攤風險和保費，具有統一的標準，包括統一承保、統一出單、統一理賠、統一服務標準等。從機制上保障項目的可持續運營及發展，分散風險、降低成本、形成合力，最大限度地保障投保人權益，通過數據交換和共享，既凝聚太保牽頭的9家商保公司之力，又實現風險共擔，讓項目更有持續性。在數據應用場景中，共保體也重視解決老年人等特殊群體“數字鴻溝”問題，從用戶視角出發，充分考慮用戶體驗，在業務流程中，讓廣大市民可感、可知、可及。共保體設置了專門的客服咨詢電話（4008955550）和咨詢專席，接聽市民群眾關于“滬惠保”的咨詢問訊。共保體各成員單位在滬所有網點共同向參保人開放服務，在線下協助特殊群體進行投保和理賠報案，既統一服務標準，又發揮眾家之長。上海自2017年起試點職工醫保個人賬戶歷年結余資金自愿購買商業醫療保險專屬產品，經過近5年的實踐積累，在個人醫保賬戶購買商業保險的政策框架下，“滬惠?！奔仁菍佼a品的延伸和發展，也是上海強化數據賦能生活應用場景，通過醫保數據惠民、數據共享和數據利用，社保+商保合作推動多層次醫療保障體系發展的探索。
作者：陳丹沛 單位：上海市醫保局
