一、臨床醫(yī)學(xué)研究生教育存在的問題

（一）科研和臨床之間的矛盾自從國家1977年恢復(fù)高考之后，我國的教育事業(yè)掀開了新的一頁，研究生教育也隨之蓬勃發(fā)展。經(jīng)過多年的努力，醫(yī)學(xué)研究生教育為國家的醫(yī)藥科研和臨床工作輸送了大量的既有臨床工作能力又有高水平科研素質(zhì)的臨床醫(yī)生，為我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)了許多優(yōu)秀人才。恢復(fù)高考后，最初的臨床醫(yī)學(xué)研究生教育主要是科研和臨床結(jié)合，招生對(duì)象也大多針對(duì)有過數(shù)年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,不招收應(yīng)屆畢業(yè)生，目的是對(duì)已經(jīng)有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行科研素養(yǎng)教育，培養(yǎng)出既能從事臨床工作，又能從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，或?qū)⒆约旱睦碚撗芯坑糜谂R床的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作者。1998年，為適應(yīng)社會(huì)對(duì)高層次臨床醫(yī)師的需要，國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)正式頒布《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見》，同時(shí)出臺(tái)了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，改變了過去臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的單一學(xué)位制，完善了我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)制度。其目的是逐步完善醫(yī)學(xué)學(xué)位制度，加快培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才，提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍的科研素質(zhì)和臨床醫(yī)療水平。2009年，本科全日制專業(yè)學(xué)位研究生制度實(shí)施，專業(yè)學(xué)位研究生制度得到更快的發(fā)展。自從科學(xué)型和專業(yè)型臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)制度設(shè)立和試行以來，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)了大量高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，但由于各院校、各專業(yè)、導(dǎo)師對(duì)于兩類醫(yī)學(xué)研究生的要求不同，國家也沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)要求和畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在培養(yǎng)過程中存在一些問題，影響了我國臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育以學(xué)術(shù)為依托，是學(xué)術(shù)性的職業(yè)教育，主要目標(biāo)是提高研究生的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際工作能力，學(xué)生在學(xué)習(xí)少量課程后大部分時(shí)間在臨床實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)科，同時(shí)根據(jù)各院?；?qū)煹囊?，從事部分科研工作。而科學(xué)型學(xué)生任務(wù)較重，一般都需要承擔(dān)導(dǎo)師的課題任務(wù)，同時(shí)也要參加臨床實(shí)習(xí)。前者學(xué)習(xí)任務(wù)輕，學(xué)校要求所學(xué)的學(xué)分少，后者需要付出更多的精力和時(shí)間。對(duì)于專業(yè)型的研究生，多數(shù)學(xué)校沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床技能考核標(biāo)準(zhǔn)、臨床工作中忙于應(yīng)付大量的日常瑣碎工作，真正的臨床技能培訓(xùn)欠缺，最后導(dǎo)致臨床技能提高不大，科研能力更無從談起。少數(shù)導(dǎo)師不重視臨床技能培訓(xùn)，要求專業(yè)型的研究生必須進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室從事科研工作，造成培養(yǎng)目的不明確，專業(yè)型和科學(xué)型不分，達(dá)不到國家設(shè)立兩種學(xué)位的初衷。少數(shù)專業(yè)型的學(xué)生因?yàn)楫厴I(yè)論文的要求也相應(yīng)偏低，對(duì)于科研課題被動(dòng)應(yīng)付，未能真正提高自己的科研能力，最后的結(jié)果是專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)和住院醫(yī)差不多，有研究生之名，無研究生之實(shí)。對(duì)于科學(xué)型研究生，由于社會(huì)資源的分配并不一致，今后從事科研為主的職業(yè)和臨床醫(yī)生之間的收入存在一定差別，絕大多數(shù)招收為科學(xué)型的研究生，今后的人生計(jì)劃還是以做臨床醫(yī)生為主。很多進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)攻讀學(xué)位的研究生，因?yàn)閷I(yè)型學(xué)位有指標(biāo)數(shù)量限制，是被動(dòng)地被招收為科學(xué)型研究生，其目的是“曲線”進(jìn)入臨床，而不是真正地喜歡基礎(chǔ)研究，拿到研究生學(xué)位就業(yè)時(shí)，即轉(zhuǎn)入臨床崗位，因此在校學(xué)習(xí)期間，用于科研實(shí)驗(yàn)和臨床工作的時(shí)間有所偏倚，多數(shù)研究生希望更多地在臨床工作中接受鍛煉。這樣就造成臨床醫(yī)學(xué)研究生用于實(shí)驗(yàn)的時(shí)間偏少，科研素質(zhì)得不到應(yīng)有的提高。為了使科學(xué)型的臨床醫(yī)學(xué)研究生能踏實(shí)地進(jìn)行科研工作，國家也出臺(tái)了科學(xué)型研究生不能以該學(xué)歷報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)定，然而這一規(guī)定并不能限制具有本科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位的研究生報(bào)考，反而會(huì)使科學(xué)型研究生更加不重視研究生期間的教育，從而將研究生學(xué)習(xí)作為跳板，而不是踏踏實(shí)實(shí)地專心于科學(xué)研究。

（二）數(shù)量和質(zhì)量的矛盾研究生的培養(yǎng)要建立一套有針對(duì)性的考核制度，加強(qiáng)培養(yǎng)過程中的科研管理，這就需要一些科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己酥贫群涂己酥笜?biāo)?？己酥笜?biāo)可有很多項(xiàng)目，例如文獻(xiàn)閱讀和綜述、外文水平、科研能力和工作量等方面。科研能力和工作量是考核研究生的主要內(nèi)容，它表現(xiàn)形式有畢業(yè)論文和。由于畢業(yè)論文的彈性很大，所以目前各院校往往制定一些政策，要求學(xué)生必須發(fā)表1~2篇論文，甚或必須發(fā)表在SCI收錄的期刊，才能畢業(yè)并拿到畢業(yè)證書。是經(jīng)過期刊編輯部、審稿專家審閱，同時(shí)要面對(duì)廣大讀者和科研工作者的評(píng)判，故而這一指標(biāo)較畢業(yè)論文更為客觀。這一考核指標(biāo)無疑對(duì)導(dǎo)師和研究生造成了很大的壓力，提高了導(dǎo)師和學(xué)生對(duì)科研的重視程度。醫(yī)學(xué)院校中，尤其是臨床科室的導(dǎo)師忙于臨床工作，能直接參與實(shí)驗(yàn)的時(shí)間有限，研究生是實(shí)驗(yàn)研究的主力軍，對(duì)研究生畢業(yè)設(shè)立這樣的硬指標(biāo)，無疑會(huì)提高導(dǎo)師的科研成績和產(chǎn)出量。同時(shí)，科研實(shí)力是高校之間的評(píng)比和競爭的重要一項(xiàng)。很多院校也樂此不疲，出臺(tái)相應(yīng)的政策和制度，通過對(duì)研究生畢業(yè)發(fā)表的論文增加砝碼，來增加學(xué)?？傮w的科研產(chǎn)量，進(jìn)而提高學(xué)校的軟實(shí)力。科研活動(dòng)有其嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，不能搞急功近利和浮夸。尤其是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，臨床觀察和隨訪需要有一定的周期，基礎(chǔ)研究也需要一定的時(shí)間去進(jìn)行選題、實(shí)施。如果不能科學(xué)地制定研究生質(zhì)量的評(píng)判指標(biāo)，單純地以作為畢業(yè)的條件，反而會(huì)出現(xiàn)不利影響。研究生為了畢業(yè)，把精力放在寫論文上，而不能專注于具有實(shí)際意義的科研活動(dòng)上。臨床醫(yī)學(xué)研究生由于需要臨床實(shí)習(xí)，實(shí)驗(yàn)時(shí)間多在一年左右，時(shí)間較短，難以完成高水平的課題。要么采取短平快的辦法，尋找一些較小的、先進(jìn)性不足的課題；要么只能拼湊一些數(shù)據(jù)，難以形成深入、重要的醫(yī)學(xué)成果，寫出的論文質(zhì)量也不高，只好找一些質(zhì)量低劣的期刊來發(fā)表文章濫竽充數(shù)，實(shí)際上造成國家財(cái)力和人力的浪費(fèi)。

（三）研究生擴(kuò)招和質(zhì)量的矛盾最初大學(xué)生的擴(kuò)招，有很大成分是為了緩解高中畢業(yè)生的就業(yè)壓力，將高等教育作為“就業(yè)蓄水池”；研究生擴(kuò)招，也有將研究生教育作為大學(xué)本科生“就業(yè)蓄水池”的考量。碩士研究生的報(bào)考人數(shù)從1999年的31.9萬人上升到2010年的140萬，錄取人數(shù)從1999年的6.5萬人擴(kuò)充到2010年的46.5萬人，十二年期間翻了七倍多。研究生人數(shù)的增加一方面促進(jìn)了整個(gè)國家科研水平的提高，為國家的發(fā)展儲(chǔ)備了大量的人才；另一方面，研究生人數(shù)的增加也對(duì)研究生教育制度與管理以及教學(xué)等方面提出了巨大的挑戰(zhàn)。我國的經(jīng)濟(jì)在改革開放后快速發(fā)展，每年為社會(huì)創(chuàng)造了大量的就業(yè)崗位，但面對(duì)如此龐大的畢業(yè)生群體仍顯不足，大學(xué)畢業(yè)生人數(shù)增加，報(bào)考研究生的考生數(shù)量隨之增加，很多畢業(yè)生攻讀碩士學(xué)位甚至博士學(xué)位不是因?yàn)樗麄兿矏劭茖W(xué)研究，而是希望通過研究生學(xué)習(xí)增加自己的就業(yè)機(jī)會(huì)，這就導(dǎo)致了一部分學(xué)生學(xué)習(xí)不認(rèn)真、不刻苦，在很大程度上浪費(fèi)了國家教育資源。有高素質(zhì)的生源，才能有好的研究成果。由于研究生規(guī)模不斷擴(kuò)大，一些高校為了完成招生任務(wù)而降低錄取分?jǐn)?shù)線，招收一些基礎(chǔ)薄弱、學(xué)科知識(shí)不扎實(shí)的學(xué)生，也難以培養(yǎng)出高質(zhì)量的科研人才。

二、提升臨床醫(yī)學(xué)研究生教育質(zhì)量的對(duì)策

（一）加強(qiáng)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)高質(zhì)量研究生的培養(yǎng)需要有高水平、高素質(zhì)的研究生導(dǎo)師隊(duì)伍，臨床醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè),是提升醫(yī)學(xué)研究生學(xué)術(shù)水平和育人水平的重要因素?，F(xiàn)階段，由于研究生的擴(kuò)招和授予學(xué)位的細(xì)化，導(dǎo)師隊(duì)伍也不斷擴(kuò)大，但是，導(dǎo)師隊(duì)伍的擴(kuò)大不能以質(zhì)量下降為代價(jià)。我們的研究生導(dǎo)師遴選制度仍在不斷完善，各種規(guī)章制度也不斷健全。但是仍然存在一些問題，比如具有正高級(jí)職稱的導(dǎo)師比例偏低、具有博士學(xué)位的導(dǎo)師比例偏低、導(dǎo)師隊(duì)伍年齡仍然偏大、學(xué)科建設(shè)中近親繁殖現(xiàn)象嚴(yán)重等。另外，臨床研究生導(dǎo)師多集中于大型三甲醫(yī)院等高一級(jí)的醫(yī)院或高校的附屬醫(yī)院，現(xiàn)階段醫(yī)療制度的缺陷又使這些醫(yī)院患者愈來愈多，使作為醫(yī)生的導(dǎo)師疲于應(yīng)付臨床工作，對(duì)研究生的指導(dǎo)和教育所分配的時(shí)間明顯減少。因此，有必要通過制定更嚴(yán)格的導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制，提高導(dǎo)師遴選門檻，廢除導(dǎo)師終身制，擴(kuò)大導(dǎo)師隊(duì)伍、提高導(dǎo)師自身的素養(yǎng)，進(jìn)而建設(shè)高水平的導(dǎo)師隊(duì)伍。

在××醫(yī)院，提起×,×的名字，沒有人不為她那強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和對(duì)工作的認(rèn)真勁所折服，也沒有人不為她那質(zhì)樸、正直、平易近人和為病人無限關(guān)懷、無私奉獻(xiàn)的品行而贊嘆。她腳踏實(shí)地、堅(jiān)忍不拔，孜孜不倦、刻苦鉆研，全身心投入兒科臨床診治和研究工作，即視事業(yè)如生命，待患者如親人、用平凡的事跡詮釋了一名兒科醫(yī)生救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)的天職。

××同志，現(xiàn)為××醫(yī)院小兒科主治醫(yī)師，大學(xué)文化。白凈的臉龐上寫著純樸、和藹，閃亮的雙眸里射出睿智、執(zhí)著和堅(jiān)韌的品格。自××年從××學(xué)校畢業(yè)以來，一直在醫(yī)院小兒科臨床第一線工作。在16年的工作生涯中她走出一串閃光的足跡，多次榮獲單位和縣級(jí)“先進(jìn)工作者”、“人民滿意的好醫(yī)生”等光榮稱號(hào)，××年獲全市勞動(dòng)模范光榮稱號(hào)。深受廣大職工和患者的信任和愛戴。在成績和榮譽(yù)后面，××同志付出的是無數(shù)熱情和勇氣，傾注了極大的心身和汗水。

良好的醫(yī)學(xué)理論素養(yǎng)，堅(jiān)定的政治信念是一名醫(yī)生必備的首要條件之一?！痢镣驹谝环矫鎴?jiān)持馬列主義、思想、鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想等政治理論學(xué)習(xí)的同時(shí)，注重醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐。作為一名省衛(wèi)校畢業(yè)的中專生，在實(shí)踐中她感到理論知識(shí)匱乏，為此她從××年起參加了成人自學(xué)考試，××年拿到了成人自學(xué)考試大專文憑，××年她又參加了成人專升本考試，××年以優(yōu)異的成績從××學(xué)院畢業(yè)。多年來在臨床實(shí)踐的同時(shí)，她一邊上班或進(jìn)修，一邊從未間斷過學(xué)歷教育，以其他人幾倍的時(shí)間努力鉆研理論知識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)和掌握科學(xué)的診治方法。隨著醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求也越來越來多，各種兒科疾病的診斷與治療越顯得復(fù)雜和困難，現(xiàn)有理論知識(shí)無法滿足臨床要求，為了給患者提供更好的服務(wù)，盡可能極快地治愈患者，減輕病痛，必須要提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)?！痢练e極參加各種培訓(xùn)班、新業(yè)務(wù)講座等。從××年開始她先后兩次，被醫(yī)院選派到××醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)?！痢聊曛痢痢聊?，××在××醫(yī)院兒科進(jìn)修學(xué)習(xí)，期間她主動(dòng)向?qū)＜液屠蠋熐蠼?，積極參加科研項(xiàng)目研究活動(dòng)，不斷充實(shí)和更新業(yè)務(wù)知識(shí)，以高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，適應(yīng)院方環(huán)境。通過學(xué)習(xí)、考察、交流，看到了差距，同時(shí)了解和掌握了許多兒科最新動(dòng)態(tài)，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，更新和提高了業(yè)務(wù)知識(shí)素質(zhì)，經(jīng)過一年的努力，××在兒科常見病、多發(fā)病的診治和新生兒急救、兒科疑難病的診治方面獲得了可喜的成果。進(jìn)修回來后，她積極開展新業(yè)務(wù)，學(xué)以致用、大膽把學(xué)到的技術(shù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐活動(dòng)中，取得了明顯成效。面對(duì)成績，她總是說：“這些都是醫(yī)院和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心、培養(yǎng)的結(jié)果，我只是盡到了一名醫(yī)生的本分而已”。

在出色完成臨床診治工作的同時(shí)，××還承擔(dān)著繁重的帶教學(xué)習(xí)學(xué)生任務(wù)。多年來立足醫(yī)院實(shí)際和臨床實(shí)踐教授學(xué)生，為人師表，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，講究方式方法，注重實(shí)習(xí)進(jìn)修人員的基礎(chǔ)素質(zhì)和實(shí)際操作能力，狠抓面授，輔導(dǎo)和操作三個(gè)環(huán)節(jié)，深入淺出，生動(dòng)形象地將自己的經(jīng)驗(yàn)、操作技能毫無保留地傳給實(shí)習(xí)生進(jìn)修人員，注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐能力，大膽讓他們參與臨床實(shí)際診斷、治療全過程，深得廣大實(shí)習(xí)生，進(jìn)修人員的好評(píng)。多年來，××積極發(fā)表學(xué)術(shù)論文，她的××等論文，均獲學(xué)術(shù)論文獎(jiǎng)。干醫(yī)生這一行，經(jīng)常與病人家屬打交道，容易受到不良風(fēng)氣影響。作為一名年輕的醫(yī)務(wù)工作者，她自覺改造自己的世界觀、人生觀和價(jià)值觀，崇尚科學(xué)，誠信服務(wù)，全身心為患者服務(wù)，工作中從不“吃、拿、卡、要”，收受病人家屬的“紅包”，經(jīng)常為困難病人提供幫助，多次將無法回絕的錢物上繳組織或交到病人的住院帳戶中，嚴(yán)格遵守醫(yī)生職責(zé)，“常在河邊走、就是不濕鞋”，在工作中凡事身體力行，一馬當(dāng)先。工作中她積累經(jīng)驗(yàn)，學(xué)以致用，常常提出一些新的治療和新的觀點(diǎn)，創(chuàng)造性開展工作，大膽采用科學(xué)方法填補(bǔ)科室臨床治療空白，承擔(dān)“急、難、危重”病人的搶救與治療，多年來在她和科室其他同志的努力下，小兒科的業(yè)務(wù)取得了巨大的成就，多次被上級(jí)評(píng)為先進(jìn)科室，她所做的工作得到了領(lǐng)導(dǎo)和職工們的認(rèn)可和肯定。

在平凡的醫(yī)療崗位上，××多次挽救了患者的生命，她默默的奉獻(xiàn)著，忘我地工作著，有一分熱就發(fā)一分光。

1當(dāng)前針灸臨床研究的主要問題

針灸學(xué)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是通過針灸的基本理論和醫(yī)生個(gè)人積累的臨床技能、經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)實(shí)踐的[2]一門學(xué)科?，F(xiàn)在，針灸臨床仍然以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合高年資醫(yī)生或權(quán)威醫(yī)生的教導(dǎo)以及古籍中的記載為診斷、治療疾病的依據(jù)，即對(duì)醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)依賴性比較強(qiáng)]。目前，隨機(jī)、雙盲、對(duì)照是公認(rèn)的臨床研究設(shè)計(jì)的基本原則，基于大量同質(zhì)性隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是臨床研究的最佳論證證據(jù)【4]。針灸療法雖然在臨床上有獨(dú)特的優(yōu)勢，但其療效卻未能使全部學(xué)者信服。一定程度上是由于臨床研究缺乏科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，缺乏大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證。于金娜等通過分析，認(rèn)為由于針灸自身的特點(diǎn)和臨床研究的特殊性的原因，我國目前針灸l臨床研究質(zhì)量較低，尚不能提出足夠的證據(jù)來證明針灸的確切療效，大多數(shù)針灸臨床研究的設(shè)計(jì)和方法有待改進(jìn)。有學(xué)者]以循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)研究了《中國針灸》(1991—1998年)、《上海針灸雜志》(1983—1998年)以及《針灸臨床雜志》(1990—1999年)刊載的臨床研究性論文，其中包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)論文、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文等，并分析了RCT論文的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)3種雜志的RcT論文占臨床研究性論文的比率均不到2O，在檢索到的RCT文獻(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)其設(shè)計(jì)質(zhì)量存在如下問題：①較多RCT論文僅在文獻(xiàn)中提到隨機(jī)分組而沒有敘述具體的隨機(jī)分組方法，極大的降低了論文的可信度；②盲法使用較少，雖然在臨床中，針灸無法實(shí)施真正雙盲，但是借鑒國外方法使用安慰針灸法，或者對(duì)結(jié)果測量者和試驗(yàn)評(píng)價(jià)者實(shí)施單盲則是可以做到的；③診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)不明確，療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)未采用金標(biāo)準(zhǔn)，妨礙了試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；④某些組間基線情況未進(jìn)行描述，組問樣本數(shù)分配比例不合理，研究數(shù)據(jù)未經(jīng)規(guī)范的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，致使組間可比性和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性差，影響試驗(yàn)質(zhì)量；⑤數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用不當(dāng)，結(jié)論可信度低。這些因素嚴(yán)重影響了針灸臨床科研結(jié)果的內(nèi)在真實(shí)性(可信性)和外在真實(shí)性(推廣價(jià)值)。美國國立衛(wèi)生研究院也曾在一份總結(jié)報(bào)告中指出，針灸難人現(xiàn)代主流醫(yī)學(xué)就是由于“尚缺乏高質(zhì)量臨床療效的對(duì)比資料，以及進(jìn)一步理論上的研究-D]。

2循證醫(yī)學(xué)在針灸臨床研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2．1以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為核心的針灸療效評(píng)價(jià)的發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)在于找尋最佳的證據(jù)來指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，最佳證據(jù)來源于同質(zhì)性RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)【4]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，目前以國際考科藍(lán)協(xié)作網(wǎng)(Co—chraneCollaboration)制定的考科藍(lán)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(CochraneSys—tematicReview)最為嚴(yán)格。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)與臨床對(duì)照研究一樣，也是一種證據(jù)研究方法。它具有極嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審程序，其制作過程主要是在嚴(yán)格評(píng)價(jià)各種研究信息質(zhì)量的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量或定性的分析，并做出適當(dāng)結(jié)論。只有具備豐富的臨床流行病學(xué)知識(shí)，才能正確地完成此過程，才可能制作出高質(zhì)量的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)。筆者通過檢索2005—2011年考科藍(lán)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(CoehraneDatebaseofSystematicReview)，得到與針灸相關(guān)的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文101篇，其中研究計(jì)劃書29篇，已經(jīng)完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)72篇。筆者對(duì)72篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要進(jìn)行閱讀分析，發(fā)現(xiàn)共有45篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了針灸(包括體針、電針、腕踝針、耳針、艾灸)作為主要介入因素治療相關(guān)疾病的臨床試驗(yàn)，并且從現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)看，相應(yīng)的針灸療法大多被指出沒有足夠的證據(jù)證明其療效，需要進(jìn)一步的研究。例如臨床中針灸對(duì)Bell’S麻痹有著較好的療效，但在針灸治療BellS麻痹的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，作者只納入了49篇進(jìn)行分析，涉及6個(gè)RCT試驗(yàn)、537名患者。作者在最后的結(jié)論中指出：由于納入的試驗(yàn)質(zhì)量較低，尚無法論證針灸對(duì)Bell’S麻痹的療效，尚需要更多的研究來證明EIO]。

2．2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的針灸臨床實(shí)踐的發(fā)展

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)論文

病例報(bào)告是醫(yī)學(xué)論文的一種常見體裁，通過對(duì)一兩個(gè)生動(dòng)的病例進(jìn)行記錄和描述，試圖在疾病的表現(xiàn)、機(jī)理以及診斷治療等方面提供第一手感性資料的醫(yī)學(xué)報(bào)告。病例報(bào)告是醫(yī)學(xué)期刊中常見的一個(gè)欄目。過去，病例報(bào)告類論文多是報(bào)告一些首次發(fā)現(xiàn)的新病例，如愛滋病、軍團(tuán)病都是通過病例報(bào)告被人發(fā)現(xiàn)的。但隨著時(shí)間的推移，病例報(bào)告類論文目前已主要集中在已知疾病的特殊臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及檢驗(yàn)學(xué)等診斷手段的新發(fā)現(xiàn)、疾病的特殊臨床轉(zhuǎn)歸、臨床診斷治療過程中的特殊的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)等。典型的病例報(bào)告通過對(duì)病性形象生動(dòng)的描述，給讀者以深刻的感性認(rèn)識(shí)，使抽象的一般性的疾病表現(xiàn)和診療過程有了具體的形象的內(nèi)容，便于臨床醫(yī)生進(jìn)一步從理論上掌握疾病的特點(diǎn)與本質(zhì)。

臨床醫(yī)生在平時(shí)的診療工作中，有時(shí)會(huì)遇到一些病人的臨床表現(xiàn)超出了自己的知識(shí)范疇，不能對(duì)其按已有的知識(shí)歸類，這種病例有可能就是一個(gè)罕見病例。當(dāng)然，要確定一個(gè)病例是否為罕見病例，還要認(rèn)真全面地進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索，以了解他人有無報(bào)道。罕見病例可能是一種特鐵的組織病變或生、生化紊亂所致。所以，凡遇到特殊的罕見病例時(shí)，應(yīng)盡可能用各種現(xiàn)代化手段檢測和實(shí)驗(yàn)研究，力求對(duì)疾病的機(jī)理進(jìn)行深入的闡明。

如果兩種或兩種以上少見病并發(fā)在同一患者，或某種綜合征與某種少見癥狀并存于同一患者，可能說明其間存在某種相關(guān)性，甚至一種疾病可能是由另一種疾病所引起。這類病例報(bào)告應(yīng)有足夠的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)證據(jù)，或病理學(xué)證據(jù)，以支持并存病的機(jī)制與因果關(guān)系。

某些病例的反常或者是常規(guī)經(jīng)驗(yàn)之外的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)歸可能提供新的病理、病因或治療機(jī)理的線索，為進(jìn)一步開展前瞻性研究提供依據(jù)。疾病的這些反常表現(xiàn)或特殊轉(zhuǎn)歸可以是由藥物或其它干預(yù)措施所致，也可以是疾病的獨(dú)特表現(xiàn)。這類病例報(bào)告要有足夠的臨床檢查和各種檢驗(yàn)的證據(jù)，以說明反常表現(xiàn)和特殊轉(zhuǎn)歸的確鑿性。

病例報(bào)告一般分為題目、作者姓名、單位、前言、病例介紹、討論、參考文獻(xiàn)等部分。

1對(duì)象與方法

1．1研究方法

采用自制的自陳式調(diào)查問卷對(duì)抽樣人群進(jìn)行調(diào)查。問卷采取現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場回收的形式，共發(fā)放137份，回收137份，其中有效問卷135份，有效率98．5%。所有問卷均由調(diào)查對(duì)象本人自行完成。問卷經(jīng)課題組專家多次討論研究后，確定了分別針對(duì)基層部隊(duì)醫(yī)生與衛(wèi)勤管理人員、教師和學(xué)生的三種問卷，其中基層部隊(duì)醫(yī)生與衛(wèi)勤管理人員問卷13個(gè)題目，教師問卷8個(gè)題目，學(xué)生問卷10個(gè)題目。三種問卷共同內(nèi)容包括:軍隊(duì)心理醫(yī)生的職能和重要性;實(shí)踐能力和科研能力的需求程度;應(yīng)開設(shè)的重要專業(yè)課程和臨床知識(shí)的需求程度;軍事素養(yǎng)和人文素養(yǎng)的需求及培養(yǎng)方式等問題?；鶎硬筷?duì)醫(yī)生與衛(wèi)勤管理人員問卷還包括軍隊(duì)心理醫(yī)生和地方心理醫(yī)生的區(qū)別;部隊(duì)已開展的和亟待開展的心理工作等;教師問卷還包括開展理論課和實(shí)踐技能培訓(xùn)的有效方法;對(duì)考核評(píng)估方式的建議等;學(xué)生問卷還包括喜歡的教學(xué)方式等。

1．2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

問卷回收后，在課題組專家指導(dǎo)下，分析總結(jié)每個(gè)調(diào)查對(duì)象的觀點(diǎn)，然后統(tǒng)計(jì)持有相同觀點(diǎn)的構(gòu)成比，用百分率描述主要觀點(diǎn)，反復(fù)討論，最后總結(jié)出結(jié)論和建議。

2結(jié)果