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附帶民事訴訟原告人：[姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業或者工作單位和職務住址等項]

法定人：[姓名、性別等身份事項及與附帶民事訴訟原告人的關系]

委托人：[姓名、性別、工作單位、住址等；系律師的，寫明姓名、工作單位和職務]

附帶民事訴訟被告人：[姓名、性別、出生年月日(或寫年齡)、民族、籍貫、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等項]

訴訟請求：

事實與理由：

證人姓名和住址，其他證據名稱、來源：

此致

XX人民法院

附帶民事訴訟原告人：(簽、印)

X年X月X日

附：本狀副本xx份。

適用范圍]

此文書適于刑事公訴案件的被害人或者法定人以及近親屬，在人民檢察院對被告人提起刑事訴訟后至一審宣判前，直接向人民法院提起附帶民事訴訟，要求被告人賠償因其犯罪行為給被害人造成的物質損失時用。

[例文秀]

刑事附帶民事起訴狀

附帶民事訴訟原告人：康某，男，21歲，xx市xx面粉廠工人，住某市xx區xx路20號。

法定人：康某民，男，64歲，xx省xx市老干部局退休干部，住址同上，系原告人之父。

附帶民事訴訟被告人：某林，男，29歲，某面粉廠工人，住本廠宿舍。

訴訟請求：依法判令被告人賠償因其犯罪行為給原告人造成的醫藥費等經濟損失52626．11元。

事實和理由：

我和被告人同在一個單位工作，1999年7月29日上午11點，我正坐在車間的窗臺上休息，被告人從外車間提著一個盛有稀料的小桶放在我的跟前，說足想刷刷小桶拿回家釣魚，我出自好意地對被告人說：“我幫你把小桶燒燒吧。”隨即劃一火柴放在小桶里，桶里的稀料開始燃燒起來，我馬上跳下窗臺，這時被告人看到自己的小桶著火，一氣之下將小桶里的稀料潑到我身上，頓時我渾身著火，疼痛難忍，幸虧在場的同事相救，才免于更大的傷害。

燒傷后，我先后到解放軍某醫院和某醫學院附屬醫院治療，共花去醫藥費18315．76元，原告A_T-資損失每月245元，休病假每月只開76．20元，到目前13個月共2194．40元，病人營養費(13個月)2000元，病人護理費(3人，40天)即原告人的父、母及哥哥按一般臨時工計算每天工資10元，共計1200元。其他費用：護理人員住宿費264元，護送病人的車費330元，護送病人、大夫、司機共9人，招待費85元，復印照相費40元，護理人員來回車費152．10元，電話費44．55元。

1999年9月10日，經本市公安局司法技術鑒定：燒傷后橈神經致其腕關節、指關節功能嚴重障礙，功能喪失50％以上，全身燒傷面積40％，最后結論屬重傷。被告人現已被xx市人民檢察院依法提起公訴。根據《刑事訴訟法》第七十七條之規定，原告人依法提起附帶民事訴訟，要求被告人賠償因其犯罪行為給原告人造成的經濟損失，并負擔我因傷致殘失去部分勞動功能的傷殘補助費24000元、整容費5闐0元，以上費用總計53626．1l元，減去被告人繳納的1000元，應負擔原告人52626．11元。

證據及證據來源：1．某市公安局法技術鑒定書1份；

2．醫療費單據93張；

3．去醫院來往車票48張。

此致