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申訴人：（應寫明姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、家庭住址、聯系電話）

被訴人：（應寫明單位全稱、地址、聯系電話、法定代表人或負責人的姓名、職務）

請求事項：1；（請求事項要明確，具體）

2；

事實與理由：

此致

市區勞動仲裁委員會

申訴人：

年月日

附：本訴狀副本份。

證據：份。

提醒：1、申訴書大小為A4紙，在遞交申訴書同時應當提供身份證和勞動關系的有效證據、其它相關證據。

2、請求事項應當明確，涉及有金額的，必須寫清楚數額。

3、被訴人單位名稱必須準確無誤，不得出現多字、漏字或順序錯誤，須寫明單位地址、聯系電話。