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學史明理心得體會范文第1篇

介紹了“審證求因”這一中醫學臨證方法在宋金元時期幾部典型傷寒學著作如《傷寒總病論》、《南陽活人書》、《傷寒發微論》、《傷寒明理論》中的體現，以簡單反映審證求因理論在這一時期的發展。

【關鍵詞】 審證求因；傷寒；宋金元

Abstract：The paper introduced the literatures on “identification of cause according to syndrome differenciation” in Song，Jin and Yuan dynasties.Some typical books about cold attack，such as Shang Han Zong Bing Lun，Nan Yang Huo Ren Shu，Shang Han Fa Wei Lun and Shang Han Ming Li Lun，which can fully reflect the fact that the TCM theory of “identification of cause according to syndrome differentiation” developed well in that period.

Key words：identification of cause according to syndrome differenciation；cold attack；Song，Jin and Yuan dynasties

宋金元時期是中醫學理論在晉、隋、唐實踐的基礎上進一步深化與發展的階段，其醫學著作呈現出百花齊放、百家爭鳴的盛況。而中醫“審證求因”這一古老思維方式在這一時期體現得尤為突出。東漢張仲景始創中醫“審證求因，據因論治”（即辨證論治）臨證方法，但是由于《傷寒論》本身對理論的闡述并不多，對多種證候的虛實寒熱等病變性質和部位并沒有加以具體的分析和指示，理論上很不完善且較難把握。在宋以前，所謂審證求因或者辨證論治從嚴格意義上來講并沒有普遍地實行起來，甚至張仲景提出的某些行之有效的方法也沒有被推廣；直至宋朝以降，由于多種因素地促動，《傷寒論》才被廣泛重視起來，“傷寒學”研究蔚然成風，其盛況前所未有［1］。此期的傷寒學著作不下數十家，對仲景“辨證求因，據因論治”的臨證方法在理論與實踐方面均有所發揮，而以下四家對于中醫審證求因臨證思維的發揮尤為典型。

1 龐安常與《傷寒總病論》——審證求因尤重人體體質

龐安常是北宋時期的傷寒大家，著有《傷寒總病論》。強調從病因、發病入手，對《傷寒論》進行了創新性研究。首創寒毒學說，并從病因角度將溫病分為伏氣和天行兩類，提出寒溫分治的主張。龐氏在審證過程中注重對內外病因的探求，外因強調“寒毒”致病，認為這是產生傷寒病變的終極原因，但他又說“其病本因冬時中寒，隨時有變病之形態爾”，說明了寒毒之因可與四時之氣相結合而變生他病，如因春溫氣而變的稱為溫病。相對外因而言，龐安常似乎更為重視個體內在因素對疾病所起的作用，包括患者的生活習慣、體質強弱及社會經歷等等。而在內因之中尤重人體體質與疾病病因之間的關系，其開篇便曰：“寒毒與營衛相渾，當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而成病矣”［2］。按體質將人簡單分為勇怯二者，與疾病的發生發展作一聯系。隨后龐氏又提到了宿疾為主因致病的幾種情況，認為宿疾是形成人體體質的一大關鍵因素，可以轉變病邪的性質。由此可知，龐氏在臨床審證過程中注重考慮體質對于疾病發生所起之作用及其對原有病因的轉化，為后世“從化”理論的提出作了簡單鋪墊。

2 朱肱與《南陽活人書》——辨證重經絡，指出求因需明經絡，擅以脈別因

朱肱之《南陽活人書》受到后世醫家的高度評價，清朝名醫徐靈胎評說：“宋人之書，能發明《傷寒論》，使人有所執持而易曉，大有功于仲景者，《活人書》為第一”［3］。《四庫全書》稱此評并非過譽之言。朱肱忠于原著，繼承仲景辨證法的同時亦有適當發揮。他論傷寒首重經絡，首倡六經即為經絡之說，認為傷寒六經即足三陽三陰六條經絡，且為辨病位之綱，這樣可以使審證所求之病因有所歸屬，不至落入空談。朱氏曾這樣強調經絡：“治傷寒先須識經絡，不識經絡，觸途冥行，不知邪氣之所在，往往病在太陽，反攻少陰；證是厥陰，乃和少陽。寒邪未除，真氣受斃”［4］。指出臨證時辨認邪氣（病因）在何經絡的重要性。朱氏還突出表里陰陽辨證以求病因之深層次內涵，尤為重視辨別傷寒陰證似陽與陽證似陰的情況。

另外，朱肱十分注重傷寒辨脈，認為脈象是分析疾病病因的重要依據：“傷寒脈緊，傷風脈緩，熱病脈盛，中暑脈虛，人迎緊盛傷于食，率以脈別之。”簡單明了地道出了部分脈象與病因之間的直接聯系，當然這并不代表朱氏對證的忽視。事實上，他始終堅持“脈證合參”之原則，例如：“大抵問而知之以觀其外，切而知之以察其內，證與脈不可偏廢。”

3 許叔微傷寒論著三種——顯著突出審證求因是一個癥狀鑒別過程

許叔微傷寒論著三種包括《傷寒百證歌》、《傷寒發微論》及《傷寒九十論》三部書，融理論實踐于一體，演示了學習《傷寒論》的一個完整過程。《傷寒百證歌》將傷寒所涉及之證編成歌訣以便記憶，是入門之基。《傷寒發微論》記錄了許氏學習傷寒的心得體會，其首論傷寒七十二證候，實則是《傷寒論》中部分主要的典型癥狀。除“臍上下筑動”及“振振欲擗地”外，每癥均以四字概之，隨后再列出病象或述病因病機或論證治用藥，以仲景論述為主兼參其他醫家觀點。但此處許氏更為重視“審癥”、“審候”，他所列之七十二證都是對單個獨立癥狀的剖析，是一個簡單的“審癥求因”的過程，可為我們所謂的“審證求因”提供理論依據，因為復雜的審證以簡單的審癥或審候為基礎。“審證求因”過程是一個復雜的高級思維過程，一癥可有多因，一因可有多癥，許氏在審癥時十分注重鑒別診斷，如“小腹硬滿”條，他是這樣描述的：“小腹硬滿，小便不利者，膀胱有客熱也；小腹硬滿，小便利者，血證也”［5］。指出了發生小腹硬滿這一癥狀有兩類證，兩種因，區別這兩類證是通過小便利與不利這個癥狀來實現的。又如“咳嗽涎盛”條下云：“或上焦有熱，或水停心下，皆嗽。”直接列出引起傷寒咳嗽的兩種原因，至于臨床到底屬于哪一種，則需尋找其它特異癥狀加以鑒別區分。

《傷寒九十論》列傷寒九十證之醫案，是許氏運用《傷寒論》的臨床經驗之談，亦即是對前兩部著作中之理論運用于實踐的詳細記錄，很有學術價值。如書中記載的傷寒耳聾證五十九：戊申年類試山陽，一時官病傷寒八九日，耳聾而無聞，楚醫少陽治，意謂仲景稱少陽受病，則脅痛而耳聾也。予診之曰：兩手脈弱而無力，非少陽證也。若少陽則渴飲水，心煩，但寐，咽痛，今俱無此證，但多汗驚悸，必汗過多所致也。仲景云未持脈時，令病人咳，而不咳者，兩耳聾無所聞也。所以然者，因重發汗，虛，故如此。病家曰：醫者嘗大發汗矣，遂投以真武白術附子湯輩。數日，耳有聞而愈［5］。此案耳聾為主要臨床癥狀，故以此命名。然造成耳聾的原因有很多，包括少陽受邪，汗出過多，先天腎氣不足等等，此處許氏詳細記錄了其在臨床如何進行審證求因，觀察細致入微，思路清晰開闊，辨證精確。其思維過程中的一個特點就是鑒別排除，活學活用傷寒，充分借助兼癥以排除其它可能之因，最后確定此案耳聾之因為發汗過多導致腎陽虛衰，而非邪傳少陽所致。體現許氏在臨床辨證時擅于抓主癥，喜用鑒別法，這是審證求因的具體實踐方法之一。

4 成無己與《傷寒明理論》——剖傷寒五十典型癥狀，顯審證求因思維過程

金成無己著有《注解傷寒論》及《傷寒明理論》兩部后世評價頗高之書。《傷寒明理論》對《傷寒論》中所涉及的五十個癥狀進行釋義，有如許叔微《傷寒發微論》中的七十二證的形式，但更為具體詳細，分別從病因、病機、分型、鑒別及治法等方面進行闡發。其較為忠實原著，以“經”釋“論”，以“經”釋“癥”，條分縷析，有理有據。每一論都包含著一個完整的“審癥求因”的過程，這也是成無己進一步發揮《傷寒論》的具體體現。其論大多以“傷寒××，何以明之”冠首，如其論“悸”，曰：“傷寒悸者，何以明之？……”［6］。此論中成無己先釋悸之臨床表現，而后論悸之三種成因：氣虛、停飲及汗后正虛協邪。然后進一步解釋三因各自如何造成悸的臨床表現，并按傷寒六經將各因再度分類論治。其過程可簡單概括為：癥—證—因、位—治，完整地體現了傷寒“審證求因，據因論治”的原則，對于“因”的論述可謂詳盡透徹。

另外，成無己也十分注重利用特定癥狀鑒別病因。如其在論“惡寒”一癥時提到背惡寒的兩個原因：陰寒氣盛與陽氣內陷，在臨床如何辨別，成氏指出“于口中潤燥可知”，若口潤則津液未傷為陰寒氣盛，反之則為陽氣內陷，而其治法當然也是完全相反的，突出某些特異性兼癥對于臨床審證求因論治的重要性。

5 結語

以上總結分析了宋金元時期幾位較為著名的傷寒大家關于“審證求因”這一中醫學臨證方法在其著作中的直接或間接體現，其間雖沒有“審證求因“這一提法，但其精神實質已潛移默化于其中。龐安常《傷寒總病論》重體質與發病之關系，突出“審證求因”之“因”當與人體體質密不可分，為后世“體質從化”理論奠定了基礎。朱肱活人書遵仲景原意，脈證合參，擅以脈別因，提出病因應有經絡之歸屬，才不致落入空談。另有許叔微傷寒三書，將理論與實踐緊密聯系，突出“審證求因”是理論的又是臨床實踐的，其著作涉及理論上的傷寒各癥狀的羅列解析，又例舉實踐上的審證求因重鑒別的病案分析。而成無己的明理論列傷寒五十典型癥狀加以分析，每一癥都包含著“審癥求因”的過程，足以使讀者明傷寒之理，深入廣泛地了解病癥，在臨床審證求因時可得心應手，左右逢源。

參考文獻

［1］賈得道.中國醫學史略［M］.太原：山西科學技術出版社，2002：173.

［2］萬碧芳，王子漠，汪伏龍.《傷寒總病論》釋評［M］.湖北：湖北科技出版社，1987：15.

［3］嚴世蕓.中醫學術發展史［M］.上海：上海中醫藥大學出版社，2004：227.

［4］田思勝.朱肱龐安時醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，2006：21.