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死亡病例討論范文第1篇

[關鍵詞] 結核病; 死亡; 臨床

[中圖分類號] R52 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)11-94-02

全國范圍內結核病控制有了明顯改善,但是結核病疫情仍然處于較高水平[1]。在我國傳染病疫情網絡報告中,肺結核報告發病率和報告死亡率數位居甲、乙類傳染病前列[2],是一種嚴重危害人民健康的慢性傳染病。因此在臨床工作中對結核病的死亡原因進行探討分析,從而降低結核病的死亡率,并使危重患者能夠得到及時有效的治療顯得尤為重要。現對1994~2008年85例結核病死亡患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1994～2008年間在我所住院治療登記和危重患者報告登記中查出結核病死亡病例,并逐一查閱。

1.2 選例方法

查看每名死亡病例的年齡、性別、發病到死亡時間、診斷直接死亡原因及并發合并癥情況以及痰檢情況。

1.3 死亡判定

查閱15年間我所住院治療的記錄,對病史、既往史以及演變過程、搶救記錄、死亡記錄和死亡討論,進行綜合分析。

2 結果

2.1 死亡病例情況

1994～2008年在我所住院結核病患者3498例,其中危重患者報告登記有106例,占3.0%;死亡人數為85例,占80.2%。

2.2 死亡原因

結核病死亡85例中肺結核占79例,占92.9%,肺外結核6例,占7.1%。直接死亡原因分析結果以呼吸衰竭、多臟器功能衰竭、感染性休克較多見。見表1。

2.3 合并癥

死亡患者中合并種類繁多:(1)呼吸系統疾病:慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張。(2)循環系統疾病:肺心病、冠心病、高血壓。(3)肝腎功能不全、貧血、營養不良等。其中合并糖尿病者28例,占32.9%,肺心病者20例,占23.5%,肺內感染者65例,占76.5%,并處于一患多并發其他疾病的狀態,兩種以上合并癥者80例,占94.1%。見表2。

2.4 性別與年齡構成

85例死亡患者中男性62例,占72.9%,女性23例,占27.1%。死亡年齡范圍為16~85歲,50歲以上為52例,占61.2%。

2.5 治療及痰菌情況

1)治療主要以抗結核為主,并進行積極的消炎、對癥、支持等療法。以肺結核死亡的79例患者中初治患者為31例,占39.2%;復治患者為48例,占60.8%。

2)從痰檢結果看痰涂片陽性者為48例,其中初治涂陽為15例,占31.3%;復治涂陽為33例,占68.8%。

3 討論

3.1 呼吸循環衰竭

直接死亡原因分析資料中顯示以呼吸循環衰竭死亡者30例,占35.3%,肺部改變多繼發于慢性纖維空洞型肺結核,瘢痕致氣管狹窄引起通氣不足和分泌物排除障礙,更易反復感染,加重纖維化,胸膜廣泛肥厚。結核病變直接損害血管,使血管腔狹窄、閉塞,右心超負荷,促使右室擴張和功能衰竭。由于心臟長期缺氧,心肌功能受損,可誘發呼吸循環衰竭。

3.2 多臟器功能衰竭

死亡原因中以多臟器功能衰竭死亡的有21例,占24.7%。死亡病例合并癥的分析資料中均有合并癥,大部分病例合并兩種以上疾病。肺結核患者尤其是老年患者病程長、免疫功能低、體質差、并發癥多,加之常年服用各種抗結核藥物,各臟器儲備功能低下,甚至處于衰竭的臨界狀態,一旦感染,各臟器損害接踵而來,易致死亡。

3.3 繼發肺感染

繼發肺感染是重癥肺結核常見的急癥之一,也是導致肺結核患者死亡的主要原因。85例死亡病例中合并肺內感染者65例占76.5%。其中17例以感染性休克死亡。在人口高峰逐漸推向老年的今天,重癥肺結核多為慢性感染、遷延不愈、易反復發作、復合感染多、耐藥嚴重,可致多臟器發生急性灌注不良,組織細胞變性壞死,易導致死亡。

3.4 年齡因素

85例死亡病例中,50歲以上52例占61.2%。隨著我國人口老齡化,老年肺結核不斷增加。老年肺結核患者肺部病變廣泛侵潤,并伴有慢性纖維空洞。反復感染加速肺纖維化,成為難治性肺結核,還可能引起氣胸、咯血、結核播散。同時,老年多數患者有各種疾病,表現為臨床癥狀重,體征與X線表現不典型,加上免疫功能低下,復治患者比例較大,易造成結核病診斷與治療上的困難,因此更應注意提高老年肺結核的診治水平。

3.5 復治病

以肺結核死亡79例中復治患者病例占多數。患者發現過晚、病變嚴重、菌量多、體質差,尤其細胞免疫功能低下,加上不堅持規律用藥或中斷治療以及結核菌耐藥性的產生導致化療失敗也是結核病患者死亡中的重要因素。

綜上所述,要徹底加強結核患者的規范治療管理,堅持做到早發現、早治療,堅持適量、聯合、規律用藥的原則,保證全程化療、積極治療,控制結核病的合并癥,是減少結核病死亡的根本措施。

[參考文獻]

[1] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組. 第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告[J]. 中華結核和呼吸雜志,2002,26(1):3-7.

[2] 衛生部疾病預防控制局. 中國結核病防治規劃實施工作指南[S].2009,7:1.

死亡病例討論范文第2篇

腫瘤學教學發展滯后影響我國腫瘤學學科發展，急需改革和完善。在多學科協作指導下的腫瘤學進修生培養模式，符合腫瘤綜合治療的基本原則及腫瘤學發展趨勢，有助于腫瘤學人才培養及學科發展。

【關鍵詞】 進修生培養；多學科協作組；腫瘤學教學

【中圖分類號】G4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-33-02

近年來惡性腫瘤的發病率和死亡率呈現逐年上升的趨勢，已成為居民死亡的首位原因[1]。《2012中國腫瘤登記年報》顯示[2]，每年新發腫瘤病例約為312萬例，平均每天8550人，全國每分鐘有6人被診斷為癌癥，有5人死于癌癥，人們一生中患癌概率為22%。全國腫瘤死亡率為180.54/10萬，每年因癌癥死亡病例達270萬例。我國居民因癌癥死亡的幾率是13%，即每7至8人中有1人因為癌癥死亡。隨著腫瘤患者的數量的倍增，腫瘤學學科迅速發展。目前，全國約90%以上的三甲醫院均已設立了腫瘤科[3]。但是，我們還應看到腫瘤學目前的現狀，表現為腫瘤患者治療效果較差，治療水平各地各單位不均衡[4]。并且相當一部分腫瘤科醫師為其他科醫師外出進修學習后半路出家。為造福更多的腫瘤患者，培養更多高質量的腫瘤學專業人才，迫切需要探索新的腫瘤學進修生培養模式。

1 腫瘤學進修生培養現狀

目前我國大多數醫學院校沒有獨立的腫瘤學課程，更沒有專門的腫瘤學教育機構，醫學生臨床腫瘤學知識的獲取，大多來自于病理學、遺傳學、影像學、內科學、外科學、婦科學、兒科學等課程教育，學得的知識零散、陳舊、不能反映腫瘤防治的整體性。進修人員普遍存在進修時間短、業務水平參差不齊、基礎理論及相關專業知識匱乏等問題。根據進修生的這些具體情況，科室定期安排專業知識講座，請有經驗的專家講解和臨床關系密切的一些相關基礎知識；帶教老師在查房時利用病房現有病例的臨床資料，分析講解常見惡性腫瘤的診斷、治療及最新研究進展；定期安排教學查房，在病房內患者床旁更為直觀地分析講解病情。由于理論授課多數由帶教老師自選內容，并且不同醫院所見病例及臨床治療亦有所不同，因此，容易導致不同醫院進修生理論水平不均衡。隨著腫瘤治療的理念、局部治療方式、藥物種類、治療策略迅速發展，不僅各學科發展迅速，且衍生出不少腫瘤治療相關新興學科，如生物免疫治療學、介入醫學、核醫學、激光學等等。因此，又可導致理論教學缺乏知識的跨學科綜合性。惡性腫瘤的發展是一個動態的變化過程，因而治療就要根據這種變化適時改變治療方案，以期最大限度地阻止疾病進展，提高和改善患者的生存質量。傳統的腫瘤學教學重點強調腫瘤的主要治療手段，忽略了與其他治療手段的有機結合，缺乏治療的延續性。因此，需要改革和探索新的進修生教學培養模式。

2 多學科協作指導腫瘤學進修生的培養方法

2.1 綜合治療概念及多學科協作組：

所謂惡性腫瘤的綜合治療，是根據患者的機體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病理分期），結合細胞生物學改變，有計劃地、合理地應用現有的多學科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善患者生活質量。它克服了單一治療手段的局限性，已成為惡性腫瘤治療的主要發展方向。這是腫瘤治療的基本原則，它強調了在治療過程中，要注重局部與全身并重、分期治療、個體化治療、生存率與生活質量并重、注重循證醫學等特征。這一概念涉及了多個學科的參與；所謂合理性與計劃性，就是強調要通過制定決策前的多學科評估、討論合理安排患者的治療策略，以最大限度的延長生存及改善生活質量[5]。多學科協作的治療模式是目前國際公認的腫瘤治療模式，多項國外研究表明該模式的應用可為食管癌、結直腸癌和乳腺癌等腫瘤患者提供更合理的治療和改善預后[6-8]。在歐美部分醫學發達國家，已有法律規定腫瘤患者的治療方案應由以腫瘤外科、腫瘤內科、放療科醫師為主體的多學科協作團隊共同制定。盡管我國的多學科協作組起步稍晚，但在多家腫瘤專科醫院及三甲醫院的腫瘤科已將這種診療模式應用于臨床實踐，并取得了一定成績。我們的腫瘤綜合治療科及組建的腫瘤多學科協作團隊亦證實了該診療模式的可行性及適用性。

2.2 多學科協作應用于腫瘤學進修生培養的必要性：

多學科協作是實現腫瘤個體化綜合治療的有效形式，打破以往的以專業、學科為治療單元的束縛，轉而以根據腫瘤的綜合診治需要為單元，其中涉及腫瘤內科、腫瘤外科、放射治療科、病理科、放射診斷科、核醫學科、介入超聲科、介入放射科及中醫科等多個腫瘤相關專業。這種協作不僅彌補了多學科知識缺乏統一體系的不足，而且促進了多學科專業之間的交流，利于腫瘤學專業人才的培養。對于腫瘤學臨床進修生來說，多學科綜合治療不是單一的腫瘤學知識應用，而是涉及其他多個學科方面知識的綜合，對臨床腫瘤病例的認識不能僅局限于腫瘤學專業的角度，應該從其他多個學科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發生、發展及預后，從而強化系統的腫瘤學知識，培養科學的思維模式。

2.3 具體實施方法：

死亡病例討論范文第3篇

[關鍵詞] 傳染科住院死亡病例； 死因分析

[中圖分類號] R51 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-01-196-01

主要根據傳染科死亡病例的重要特征，流行特點、臨床特點可以為進一步降低死亡率，我院傳染科2006年-2011年住院死亡病例進行統計分析，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 性別、族別與年齡 82例死亡患者中，男性45例(54.8%)，女性37例(45.1%)，小兒52例(63.41%)，成人30例占36.58%，維吾爾族68例(82.9%)，漢族11例(13.4%)，克爾柯孜族3例(3.65%)，從民族構成比中發現維吾爾族的死亡率明顯高于漢族及其它民族，年齡分組見表1。

表1 各種年齡組死亡數與構成比

1.2 入院時病重或病危情況 入院時病重人數12例占(14.62%)，病危人數63例占(77.9%)，其余病人入院時未達到病危及病重，住院期間病情加重而死亡，本文82例死亡患者中24小時內死亡32例，其中最小于6個月，最大于82歲。

1.3 死因分析 死于百日咳合并肺炎心衰13例，占全部死亡數的15.85%，居于死亡疾病之首，82例死亡疾病的主要分布見表2。

表2 本組病例死亡原因分類

2 討論 目前隨著醫療技術水平的不斷提高，計劃免疫工作的不斷加強及各族人民生活水平的不斷提高，過去那些嚴重危害人民健康的傳染性疾病，使病人的死亡率明顯下降，而呼吸系統傳染性疾病成為住院病人的主要死亡原因，本組資料顯示肺炎心衰是住院患者死亡最主要的死因，因此，為降低死亡率，應加強呼吸道的監測，注意對家屬經常進行傳染病有關的防治知識的宣傳教育及菌苗、疫苗的接種知識，提高對傳染病早期表現及嚴重性的認識，使患者能及時就診，是降低死亡率的重要措施。

傳染病死亡率高是由于它可在人群中傳播并造成流行(其中暴發流行多見)，并且流行過程本身又受社會因素和自然因素的影響，也與人體的免疫功能有關，特別小兒一旦發生傳染病并發癥多，預后差，死亡率高，部分傳染病容易轉化為慢性化，多次反復發作，合并嚴重細菌感染，一次感染后不出現終身免疫，很多傳染病多見于小兒和老年人及其妊娠婦女，他們的免疫功能低，容易感染。

本文兒童死亡率比成人高，主要原因由于其小兒特殊生理特征，尤其是本文1歲以下，5歲以上兒童死亡率高，本組顯示小兒死亡為52例(63.41%)，并且24小時內死亡為32例，由此可見就診晚，延誤診治及病情是造成死亡原因之一，因此提高基層醫務人員的業務素質，提高確診率，提高危重病人搶救水平也是降低死亡率的又一措施。

通過以上報道表明傳染病的死亡尤其是小兒傳染病的死亡與發病年齡，疾病的類型、流行特點并發原病有密切關系，因此，加強衛生保健等科普教育，提高全民素質，做好傳染病的宣教工作，改善衛生條件，積極早發現、早診斷、早針對性治療有助于降低死亡率。

參考文獻

死亡病例討論范文第4篇

二、由經治醫師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，入院記錄是指患者入院后。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成。

三、入院記錄的要求及內容。

一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、發病節氣、病史陳述者。

二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況。并結合中醫問診，記錄目前情況內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

五）個人史。婚育史、月經史，家族史。

1．個人史：記錄出生地及長期居留地。生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2．婚育史、月經史：初潮年齡、行經期天數間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡）月經量、痛經及生育等情況。婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經帶胎產史。

3．家族史：有無與患者類似疾病，父母、兄弟、姐妹健康狀況。有無家族遺傳傾向的疾病。

六）中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。

七）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）腹部（肝、脾等）直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

八）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。應當寫明該機構名稱及檢查號。

十）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況。應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

十一）書寫入院記錄的醫師簽名。

指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，第二十條再次或多次入院記錄。然后再書寫本次入院的現病史。

四、患者入院不足24小時出院的可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過出院情況、出院診斷、出院醫囑。

五、患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）死亡原因、死亡診斷。

六、對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄是指繼入院記錄之后。

一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論診斷依據及鑒別診斷診療計劃等。

1．病例特點：包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征.

2．擬診討論診斷依據及鑒別診斷:提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，根據病例特點。鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫治療措施及中醫調護等。

二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫。但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際。交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時。由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七）階段小結是指患者住院時間較長。由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

八）搶救記錄是指患者病情危重。未能及時書寫病歷的有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況。術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

十）會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時。分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一）術前小結是指在患者手術前。由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大。對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前。由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。麻醉記錄應當另頁書寫。

十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方。共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后。由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、中醫調護、醫師簽名等。

二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

七、經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，手術同意書是指手術前。并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

八、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式。

九、經治醫師向患者告知輸血的相關情況，輸血治療知情同意書是指輸血前。并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

十、經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前。并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

十一、由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時。并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

十二、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

每項醫囑應當只包含一個內容，醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚。并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

死亡病例討論范文第5篇

[關鍵詞] 院前急救；死亡；流行病學

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2011）12（b）-146-03

Epidemiological analysis of dead cases of pre-hospital first aid in Baoding city in 2010

GUO Xing, YANG Jinlan, ZHANG Zhaoyuan, WANG Hongwei, YANG Huiling

Medical Emergency Center of Baoding City, Heibei Province, Baoding 071000, China

[Abstract] Objective: To analyze the characteristics and laws of dead cases of pre-hospital first aid in Baoding city, in order to provide a reference for improving the level of first aid and reducing the incidence of pre-hospital death. Methods: Death cases who were proceeded pre-hospital first aid by calling "120" from January to December 2010 of Baoding city were analyzed and summarized retrospectively. Results: The mortality rate of pre-hospital first aid was 5.27%, ratio of male to female was 2.02∶1.00, the highest mortality age group was 70-79 age group. The major causes of pre-hospital death were sudden death and unknown cause, trauma, cardiovascular disease and cerebrovascular disease. The high-risk time of pre-hospital death is 6:00-10:00 am every day. Compared with the second and third quarters, the number of pre-hospital deaths were larger in the first and fourth quarters. Conclusion: According to the characteristics of pre-hospital death cases, medical staff should enhance training level, allocate medical resources scientifically and implement publicity for the susceptible people, in order to reduce the incidence of pre-hospital death.

[Key words] Pre-hospital first aid; Death; Epidemiology

為了解保定市院前死亡的特點和規律，提高院前急救水平，降低院前急救死亡率，本中心對保定市區2010年撥打“120”電話進行院前急救的死亡病例進行回顧性分析和總結，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1~12月保定市區撥打120電話呼救，由保定市急救中心出診進行院前急救死亡的患者671例進行回顧性分析。

1.2 方法

所有院前死亡患者均由出診醫師填寫調查表，調查內容包括患者年齡、性別、呼救及救治時間、死亡原因等，并交由本研究課題組成員統一收集、整理。

2 結果

2.1 2010年保定市院前急救一般情況

2010年保定市“120”急救中心出診進行院前急救患者共12 727例，其中，死亡671例，院前急救死亡率為5.27%。671例死亡病例中，男449例，占66.92%，女222例，占33.08%，男女比為2.02∶1.00；年齡3~92歲，其中，以70~79歲年齡段死亡病例最多；80歲以下患者男性死亡病例多于女性，80歲以上女性死亡病例多于男性。見表1。

2.2 2010年保定市院前死亡病例死因分類情況

院前死亡病例中死因占前4位的分別為猝死及原因不明、創傷、心血管系統疾病、腦血管系統疾病，共610例，占院前死亡患者總數的90.91%。見表2。

2.3 2010年保定市院前死亡病例主要死因的年齡分布

猝死及心、腦血管疾病主要集中在50歲以上患者，并以70~79歲年齡組死亡例數最多；創傷以20~29歲年齡組死亡例數最多。見表3。

2.4 2010年保定市院前死亡病例呼救時間分布

通過調查研究發現，2010年保定市院前死亡病例呼救高發時間段為上午6:00~9:59，而凌晨2:00~3:59時間段死亡病例呼救發生率最低。見表4。

2.5 2010年保定市院前死亡病例季度分布

通過調查研究發現，2010年保定市全部院前急救死亡病例中第一、四季度的死亡病例數明顯多于第二、三季度。見表5。

3 討論

本組資料顯示，院前死因譜中占首位的是猝死及原因不明，占院前死亡總數的42.47%，院前死因譜中占二、三、四位的依次為創傷、心血管系統疾病、腦血管系統疾病，4類死因患者共610例，占院前死亡總數的90.91%，是院前死亡的主要原因。院前死亡病例中，男性明顯多于女性，男女比例為2.02∶1.00，其原因與性別的遺傳學差異、職業危險因素、社會定位不同導致心理壓力大以及不良生活習慣有關。通過本研究中死亡病例年齡分布可見，位于前3位的年齡組依次為70~79歲組、60~69歲組、80~89歲組。50歲以上死亡患者共500例，占院前死亡總數的74.52%，其中，70~79歲年齡組死亡患者最多，占25.04%。這主要是因為除創傷外，猝死及原因不明、心、腦血管疾病主要在50歲以上，特別是70~79老人中多發。創傷以20~29年齡組最多，符合青年人的性格特點和生活習慣，也與青年人創傷性疾病發生率高相符合。每天6:00~10:00是院前死亡的高峰期，分析原因可能是：①晨起活動后血壓突然升高，且此時間段血液中兒茶酚胺含量高，引起心率快、血壓高、冠狀動脈斑塊不穩定[1]，導致猝死及心腦血管疾病的發生；②該時間段是晨練和上班的高峰期，創傷的發生也會增多；③部分夜間死亡病例當時未被發現，于清晨被發現后呼救。本研究結果顯示，院前死亡病例在一、四季度明顯多于二、三季度，其中，除創傷和疾病終末期死亡患者季度分布無明顯規律外，其他死因均多發于一、四季度。猝死及原因不明、心血管疾病死亡在第一季度最多，腦血管疾病、中毒、呼吸系統疾病死亡在第四季度最多。原因可能為①一、四季度天氣寒冷，心、腦血管疾病、呼吸系統疾病發病率升高；②一、四季度有十一、元旦、春節幾大節日，“節日病”成為院前死亡的誘因；③一、四季度CO中毒增多。

根據本研究結果，筆者認為可以加強和改善以下環節，以減少院前死亡的發生率：①根據院前急救死因譜積極識別院前死亡的易感人群、高危人群，進行相關宣傳和教育，并應注意既往病史、性別、年齡、高發季節及時間段[2]。老年人院前死亡的主要原因是猝死、心、腦血管疾病，應根據老年人的特點加強有針對性的預防保健工作[3]，積極治療基礎病，定期體檢，培養良好的生活習慣，避免受寒、疲勞、激動、吸煙、酗酒等不良刺激。青壯年人的主要死因是創傷，應加強法律法規、安全生產的宣傳教育，以預防和減少院前死亡的發生。②所有院前死亡的病例在醫護人員到達現場前，均未得到有效的初級復蘇急救。因此，必須廣泛宣傳普及全民的急救知識，使第一目擊者能立即開始心肺復蘇措施，第一目擊者的現場初級救護是現場復蘇成功與否的主要因素[4-5]。同時醫務人員可發揮“120”網絡優勢，利用電話指導第一目擊者進行現場急救，特別是心肺復蘇，從而為醫護人員到達后的搶救治療奠定基礎[6]。③根據院前死亡的高峰時間和多發季節，合理安排急救人員、車輛、設備以及班次，以提高急救反應速度，力爭盡早到達現場，爭取搶救時間。在院前急救中引進業務流程再造管理，可提高救治效果[7]。④醫務人員根據院前急救死因譜，有針對性加強培訓學習，提高現場急救水平。

[參考文獻]

[1] 衛常安,張麗娟.100例急性心肌梗死發病時間分析[J].中國臨床醫生,2004,32(1):30.

[2] 孫麗梅.院前急救猝死分析[J].北京醫學,2007,29(8):509-510.

[3] 周海龍.上海嘉定南翔地區院前死亡病例回顧性分析[J].湖南師范大學學報:醫學版,2010,7(3):58-60.

[4] 陳達,王秀潔.齊齊哈爾市862例院前急救死亡病例疾病譜分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008,29(9):1093-1094.

[5] 廖文權.院前急救心肺復蘇效果的影響因素分析[J].中外醫學研究,2011,9(19):40-41.

[6] 陳官華.電話指導心肺復蘇在院前急救中的應用[J].山東醫藥,2010,50(14):91.