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醫保風險論文范文第1篇

近日，隨著匯豐銀行以6億美元入股平安保險，以及花旗銀行入股中國人壽進入“關鍵”階段，保險公司在完成向外資招募股以后的下一個目標，上市，在沉寂了一段時間之后又引起了市場的關注。國外的股份制保險公司中有相當部分為上市公司，僅1998年美國《華爾街日報》統計出的全球前25家大保險公司中股份制上市公司就有16家，而在我國的滬、深股市上，現在還投有一家保險公司上市。目前，新華、平安、中國人保、中國人壽、太平洋、華泰天安、大眾等公司都已經積極表示了明確的上市意向，而且國內已有7家保險公司的上市輔導期已滿，中國保監會也表示將支持中國人壽改制上市。那么，上市對于保險公司來說意義何在？可能會有什么風險？

一、保險公司上市的收益

上市給保險公司帶來的最直接、最基本、也是最低層次的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場籌集資金，以提高承保能力和償付能力，進而提高國際競爭力。

首先，即將在2003年開始實施的新修訂的《保險法》第99條規定：“經營財產保險業務的保險公司當年自留保險費，不得超過其實有資本金加公積金總和的四倍”；第100條規定：“保險公司對每一危險單位，即對一次保險事故可能造成最大損失范圍所承擔的責任，不得超過其實有資本金加公積金總和的百分之十”。也就是說，當公積金相對無法改變時，保險公司的承保能力是與其資本金成正比的，資本金數額越大，保險公司能夠承保的單項業務或業務總和就能夠越大，它的承保能力就越強，在市場上的競爭力就越大；反之，資本金數額小，即使面對優質客戶，也可能因為這項業務所需的資本金要求無法滿足而不能接受，或被動地選擇再保險以降低風險自留額，這勢必限制了業務的拓展。當前中資保險業的資本總額尚不足國外一家大型保險公司的資本總額，資本金數額偏低直接影響到中資保險公司難以有效提高承保能力，進而影響到與外資保險公司的競爭力。

公積金主要來源于稅后利潤。公積金的增加是一個相對緩慢的積累過程。而且，由于公積金的數額限制了公司開展業務的能力，在某種程度上來講也就限制了利潤的獲取，這又直接影響了公積金的積累。因此，這成為一個循環的過程，承保能力與公積金二者互相牽制，只能將資本金作為突破點。如果保險公司能夠上市，就有可能快速進行資本的集中，相應地提高承保能力，保險公司也就有可能獲取更多的利潤，這樣，在其他因素不變的情況下，就能形成一個良性循環。國外很多成功的保險公司都是通過上市，利用資本市場實現資本的追加而拓展業務發展空間，實現跳躍式發展的。

其次，通過上市拓寬資本金融資渠道還可以提高保險公司的償付能力。一些保險公司，尤其是壽險公司經過多年經營，積累了一定的不良資產與嚴重的利差損問題，償付能力現狀不容樂觀。眾所周知，壽險公司銷售的傳統型產品都有預定利率，承諾將來按這個預定利率在約定的期限期滿后，或保險事故發生時進行給付。90年代以來，中國保險業采取了數量擴張型的戰略，保費收入連創新高，但在1997年底之前，各公司壽險產品的預定利率一直為央行給定的8%左右，1997年底，央行將壽險產品的預定利率調整到4%～6.5%的范圍，這是數年內保險業唯一一次調整預定利率。與此同時，銀行利率大幅下調，使得保險產品的預定利率大大高于銀行利率。

保險公司的償付能力通過其資產與負債的差額來反映，銀行降息的直接后果是擴大了這個差額，使得壽險公司資產小于負債，所有者權益為負數。之所以這樣，是因為我國對保險公司資金運用的渠道一直嚴格限制，保險公司的資產收益率和銀行利率高度相關。目前，保險資金雖能夠間接進入股票市場，但因為我國股票市場尚不成熟，價格浮動多受政策面影響，隨機性較大，也無法保證保險公司能夠獲得高回報。據統計，1996年之后由于降息和利息稅的原因，使壽險公司實際利率和預定利率的差額平均高達3%.因此，在業務大規模擴張的幾年內銷售的固定利率產品所承諾的回報幾乎都難以兌現，由利差損而導致的償付危機成為中國保險業面臨的最核心的問題。

但由于我國的保險業尚處于發展階段，我國的資本市場也是發展中的市場，因此償付危機可能在發展中化解。對資本金進行補充就是這種化解能夠成功實現的關鍵。如果企業由于所承保的標的物遭受巨額損失、投資嚴重失誤或發生其他不可測的事故時，一旦所提取的準備金無法應付支付，資本金的重要作用就會顯現出來，資本金的充足性可以使公司的信用得以保證。

對于中資保險公司來說，目前擴充資本金的渠道有私募、合作與尋求外資參股等手段，但這些途徑募集數量有限。內部問題嚴峻，外部又有諸多客觀制約，這幾乎成為當前我國保險業發展的“瓶頸”。如果保險公司能夠上市，就可以通過直接融資籌集新的資本金，取得新的優質資產注入企業，有效提高資本充足率，而相應的承保能力的增加也可以間接地為緩解償付壓力提供余地，從而提高企業償付能力，并進一步提高國際競爭力和抵御風險的能力。

2.改制收益。

上市給中資保險公司帶來的改制收益具有更深層次的現實意義。實際上、渚如粗放型模式等許多經營風險的形式以及微觀經營機制低效歸根結底就是由于目前中資保險公司的公司治理結構不完善，這其中以產權模糊最為突出。

對于國有保險公司來說，相當于100%的國有股，例如中國人壽就只有總經理，沒有董事長。從法律上講，國家，也就是全體人民是產權的所有者，但由于實際上全體人民在經營上很難行使所有權，作為國家權力執行者的政府就自然成為產權的者，而政府又委托經營者來實際履行經營職責，這樣就形成了兩級的委托——關系——而委托一的鏈條越長，矛盾就可能越多。因為委托人和人的目標并不總是一致當目標發生沖突時，問題就出現了，這就會造成對產權的保護低效或無效。股份制保險公司也面臨相似的問題，這些公司的國有股在總股份中占據了絕大部分比例，股權過于集中。此外，董事長、總經理的選派多為行政任命，與股東沒有資本聯系，也會處于對行政負責和對投資者負責的矛盾之中。

在這樣的產權結構下，公司追求資本回報的壓力不足，經營效率和經營效益低下，資本的保值增值能力也較弱，產權制度不適合現代企業發展的需要。公司上市以后，國有獨資保險公司要進行股份制改造，而國有股份制公司也要引入新的社會股東，產權結構將發生重大變化，建立起多元的股權結構以及真正意義上的股東大會、董事會和監事會，各個層次之間職責界定清晰，形成規范的委托關系。這體現著一種合理的制度安排；這種制度安排和公司所處的市場經濟環境相適應，發揮著重要的信息傳遞功能和激勵約束功能。

具體來說，上市提高了公司經營活動的透明度，強化了行業監督與外部監管。目前保險公司一些問題和隱患還隱藏在企業內部，社會公眾對此并不十分清楚，潛在風險或多或少地被忽略了。如果一旦發生類似日本“日產生命”破產的突發事件，不僅被保險人和投保人的利益難以得到保障，對保險行業的發展和整個社會的穩定勢必造成極大的沖擊。保險公司上市以后，其運作不僅要嚴格遵守《公司法》的規定，受到證券市場運作機制和規章制度的規范，還要受到來自投資者、投資咨詢機構、審計、會計、律師事務所等多方面的廣泛監督與關注。這些來自外部的壓力會促使公司進行科學決策，避免粗放型的經營方式和短期化行為，建立在市場上的誠信形象，在經營管理、金融創新；服務質量等方面積極開拓

3.資本營運收益。

長遠地看，上市可使保險公司在融入資本以后，通過資本運作進行大規模的兼并重組，擴大規模，增加實力，向金融控股集團以及大型跨國公司的方向發展。這也正是保險公司上市的所有收益中的最終期望。

綜上所述，無論改革的措施怎樣，最終的目標都是改善公司經營，增強公司實力與競爭力，使得我國保險業持續發展，更好地為消費者服務。上市也不例外，所有的收益都將圍繞這一最終目標。

二、保險公司上市的風險

雖然從表面上看，中資保險公司上市的收益是主流，但上市帶給保險公司的并不是絕對的收益，角色的變化中也隱含著一定風險。

1.財務風險。

所謂財務風險是指公司因籌措資金而產生的風險，即公司可能喪失償債能力的風險。財務結構的不合理，往往會給公司造成財務風險。保險公司上市后可能會面臨的財務風險主要表現為再籌資風險，即由于公司的負債經營導致公司負債比率的加大，相應降低了公司對債權人的債權保證程度，從而限制了公司籌資的能力。形成財務風險的因素主要有資本負債比率、資產與負債的期限、債務結構等因素。一般來說，公司的資本負債比率越高，債務結構越不合理，其財務風險越大。

財務風險直接影響到上市以后的保險公司籌集資金的能力。

首先，在上市之初，公司能夠慕集資金的數量是和原有資本有關的，并不能拋開這個問題而一廂情愿地制定預期數量。根據投行業的經驗，監管部門有一個不成文的慣例：新發股票慕集資本一般不超過原有資本的兩倍。例如新華人壽現有資本12億元人民幣，如果真的要如預期的那樣，再公募30億～40億元人民幣，監管部門是否會特別批準？

其次，一旦公司獲準上市，其信息披露的方式，也將適應保險行業的特殊性而與以往有所不同。比如，投資者也許將不能直接從招股說明書或者上市公告中，看到“每股收益率”這樣的概念：監管部門出臺的新的監管指標，如（最低）償付能力、保費收入、賠付金（率）等，也將出現在有關的上市公司文件中。如果保險公司在上市之前做好準備工作，致力于提高自身信譽，其股票一旦上市流通必將成為廣大投資者優先選擇的投資對象，這樣就可以按更大的溢價幅度發行，由此形成一筆較為豐厚的資本公積金，進一步提高償付能力。反之，對上市抱有盲目的樂觀態度，認為只要能夠上市就是成功，則有可能使得目標與實際情況相去甚遠。例如，如果因為異常風險的發生等原因而使得公司在短期內的資本負債比率有較大波動，信息傳遞到市場上可能會引起投資者心理的波動。又如，在當前廣大消費者對保險公司及保險產品并不是十分了解的情況下，在一些產品的推介中沒有嚴格遵照誠信的原則，最終破壞了保險在消費者心目中的形象，這種情況就不象前例那樣只是一種短期的危機，而可能是長期的影響。這些情況都有可能引起公司股價和資信水平的變動，危及到保險公司上市的籌資目標。

2.經營風險。

保險公司上市雖然是解決償付能力不足和提高承保能力的有效途徑，但問題并不僅因此而迎刃而解。如果一個公司歷史負擔較重，資本結構較單一，技術條件和信譽條件不夠完備，而單純依靠上市來解決資本充足率問題，那只能是短期的。沒有資產質量的改善和盈利能力的提高來配合上市，就無法真正達到擴充資本金的效果。

保險公司上市的根本目標之一是完善公司治理結構，進而提高企業的盈利水平，而這是一個利用外部環境主動完成的工作，并不僅是上市的形式就能夠解決的。中國國際金融公司2000年的一份研究報告顯示，中國保險公司的平均資產收益率只有1.19%，遠沒有達到2.1%的國際行業平均標準。上市能否使得這個數字得以提高，關鍵還在公司的經營決策以及發展戰略。與其他產業的上市公司相比，保險公司投資面狹窄，且公司本身就擁有巨大的資金存量，尤其是在中國保險業仍處于分業經營、保險業務與其他金融業務分業比較嚴格、保險公司不能從事其他金融業務的情況下，就更應防止保險公司上市目標僅停留在籌資層面，如果上市后只注重籌資收益，僅為“圈錢”而上市，或者認為這是上市最主要的目的與收益，而不主動采取配套措施來改善內部結構，使公司產權制度和經營制度發生實質性變化，那么，結構的調整就只是流于形式，并不能真正有效地發揮作用，保險公司上市的長遠目標就會落空，嚴重情況下還有可能成為垃圾股公司，最后陷入破產境地。

此外，保險公司經營的是長期性的業務，一份產品售出后，責任可能長達幾十年，是否盈利很難一時確定，而投資者卻非常關注當期的利潤，如果公司上市后迫于股價的壓力做出一些短期行為，也會對公司的長遠發展產生不利。

3.分拆風險。

目前，無論是國有獨資保險公司改制上市還是股份制公司的上市，都擬采取先分拆重組后上市發行的做法。正在考慮的分拆模式主要有兩種。一種是按業務種類分拆，如曾有媒體報道：“中華聯合財產保險公司將在適當的時候分離出原有的人身保險業務，并對之組建絕對控股的子公司——中華聯合人壽保險股份有限公司；對此，業內專家預測，在上市的道路上，中華聯合財產保險公司可能會在剝離非主營業務后上市。”另一種是按業務時間分拆，例如中國人壽的股改方案之一就是將以1999年為界限將中國人壽分成母子兩家公司，1999年之前的資產和保費收入歸母公司所有，1999年之后的歸子公司。這樣子公司就可以擺脫“利差損”的陰影，較為順利地吸引外資參股并實現上市。這些分拆模式一方面的確反映了資產質量欠佳以及融資規模過于龐大的保險公司在現階段實現整體上市還有一定難度，一方面也或許是前些年國企改制上市經驗的不可避免的思維慣性。分拆上市雖然是以往國企上市的重要實踐成果之一，但對于保險公司這樣的金融企業，這種形式就將隱含一定的風險。

一方面，作為分拆后上市的子公司與剩下的控股母公司之間難以避免的各種交易就會成為關聯交易。各證券市場對關聯交易都有嚴格限制，尤其是安然事件以來，各國監管層更是增加了對關聯交易的重視程度，要上市的企業會面對更為嚴格的上市資格審查和更加謹慎挑剔的投資者，還需要向監管機構和投資者做出充分詳細的信息披露，這可能使保險公司在向證券監管機構和海外投資披露和解釋關聯交易這個問題上遭遇前所未有的挑戰和難度。

另一方面，也是危及到保險公司上市的最終目標的一個方面是，分拆上市模式可能會給廣大的被保險人和收益人帶來重大的不利影響。雖然不可否認，僅就上市這一點來說，分拆具有很強的現實性，但這種模式有很大的局限性，沒有考慮到分拆后母公司償付能力下降對持有母公司保單的被保險人的不利影響，尤其對于一些壽險公司為說，將高達數百億的利差損失通過分拆重組轉移給母公司，在當前國內保險業利潤較低的情況下，母公司很難在短期內依靠自身利潤積累消化這些利差損失，對償付能力的負面影響是顯而易見的，而相當數量的被保險人也將在長期內承受這種影響。因此，除非另有安排，分拆方式從根本上違背了公司上市的目標、上市的收益——融資以提高償付能力、增強公司實力等也都將淡化，因為這些收益的隱含對象都是目前存在的公司整體，甚至是民族保險業。如果說以前保險業的某些經營方式是由于發展過快，沒有從長計議，那么現在的每一項重要的決策都不應再重蹈覆轍，因為發展的機會并不是無限的。

此外，中資保險業的規模本來就不大，分拆后的上市公司規模更小，而保險公司在國際競爭中是以規模大為優勢的，分拆只能削弱保險公司的實力，還有可能在今后的發展中面臨被兼并的風險。

因此，保險公司上市的模式應著眼于最終目標，著眼于民族保險業發展的大局，在引入外資股權的同時，更須注意民族保險業合力的形成，保險公司上市應有利于民族保險業競爭力的提高，有利于民族保險業的發展。

4.系統風險。

最后，由于目前我國的資本市場尚不成熟，投資者也不完全理性，保險公司在這個時候進入到證券市場中，就可能受到極大的系統風險和投資者不理性的影響。股價的漲落可能并不是由于公司本身的因素造成的，而可能來自大盤的聯動效應或一些投機者的操縱。這些問題的解決還有待相關法律法規的制定和完善以及投資者的理性塑造，短期內風險很大，單憑某個保險公司的能力并不能完全防范。

三、結論

在當前的市場環境下，保險公司上市是必要而可行的。上市的最終目的是增強保險公司的實力與競爭力，使得我國保險業健康、可持續地發展。上市給保險公司帶來的最直接的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場籌集資金，以提高承保能力、償付能力與國際競爭力。此外，上市還有助于保險公司改善公司治理結構，提高管理水平與經營水平，實現有效的信息傳遞功能和激勵約束功能。在以上收益都能順利實現之后，長遠來說，上市公司還可以通過資本運營，向金融控股集團以及大型跨國公司的方向發展。

醫保風險論文范文第2篇

關鍵詞：農村低保群體，商業保險，新型農村合作醫療

 

疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農合在幫助低保人員克服疾病的過程中發揮了應有的作用，但是新農合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農村低保群體的基本醫療需求雪上加霜。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要積極發展商業健康保險。論文寫作，農村低保群體。鼓勵商業保險機構開發適應不同需求的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監督的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。當前政府為農村低保群體購買商業醫保是在制度上的創新，它能較好地利用商業保險的優勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農村低保群體。

1.當前農村低保群體醫療保險所存在的問題

農村低保對象參與新農合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農合和醫療救助按規定共同解決醫療費用。對于低保對象來說，新農合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農村低保群體的基本醫療需求。首先體現在補償比例上，一般大額醫療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫療費用和迅速增長的醫療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標難以實現。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛生部門缺乏專業技術人才和風險控制能力，技術無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫療服務行為的激勵措施會導致基金使用無效率。

2.商業保險參與新農合的成功經驗

商業保險參與新農合的成功經驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經辦服務，并收取適當的管理費用。新農合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金結余轉入下一年度。政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協調、宣傳發動和資金籌集等工作。論文寫作，農村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現了新農合的“征、管、監”分離。保險公司作為第三方機構承辦新農合的業務管理，這樣既可有效利用保險公司現有資源和技術，又能促進政府職能有效轉變。第二，降低了新農合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農合日常報銷等事務的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達到一半。[1]新鄉市農村合作醫療移交中國人壽新鄉市分公司后，全市從事這項工作的財政供養人員從544人減少到50人，運營經費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農合的業務管理和服務水平。論文寫作，農村低保群體。保險公司利用管理經驗和精算技術及風險管控技術，規范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務質量。論文寫作，農村低保群體。[3]

3.政府為農村低保群體購買商業醫保的方案設想

在借鑒了商業保險參與新農合的成功經驗基礎上，提出商業保險參與農村低保群體醫療保險的方案設想，即政府制定政策，民政部門負責監管和資金籌集，保險公司經辦業務，定點醫療機構提供服務的“征、監、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農村低保群體醫療保險的方案，承擔低保戶醫保基金的赤字和透支風險，并組織相關部門配合有關工作的落實；民政部門與財政部門設立低保基金專戶，實行專款專用，用財政性經費支付參保費和管理費，民政部門還應該監督整個業務操作流程，保證農村低保戶的權益，同時與衛生部門共同確定試點醫療機構；保險公司成立專業服中心，負責報銷、結算、審核等業務，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進行資金管理和財務預算，并定期向民政部門報送相關報表。

4.商業保險參與農村低保群體醫療保險所存在的問題

作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業保險是一種福利性質的保險，這會造成政府養懶，以致使政策出臺的隨意性，進而影響保險公司參與的積極性。二是農村醫療保險市場的風險控制問題，商業保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預。

5.商業保險參與農村低保群體醫療保險的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業保險參與社會保險

盡快通過法律形式，明確“征、管、監”相分離的運作機制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權利、義務及責任，同時對基金的運作和監管作出相應規定。保險公司應該保持有限參與的原則，積極接受有關部門的監督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險公司和醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制

保險公司應該在有關方面加強與醫院的合作，建立起保險公司與醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制，比如在藥品價格的協商以及保險公司可以利用自身優勢幫助地方醫院來加強合作。

5.3完善保險機制，推動模式創新

在商業保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫院難以監控，并且保險公司的支付業務很可能受到政府的干預。[4]]為此，應該進行制度創新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農村低保群體。基本保險層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫保基金按商業化模式運作，由保險公司承擔風險，自負盈虧。[5]

參考文獻：

[1]夏莉艷．我國商業保險公司參與新型農村合作醫療問題研究[J]．經濟縱橫，2006；（01）．

[2]關于保險業參與新型農村合作醫療情況的函保監廳函[2005].152號，2005.8.19.

[3]鄒龍.商業保險參與新型農村合作醫療的現狀與思考[J]．金融經濟，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型農村合作醫療商業化保險運作模式探討[J]．投資于理財（理論版），2007，（05）．

[5]姚俊．商業保險參與新型農村合作醫療的定位、模式與路徑研究[J]．農村經濟，2008，（7）：99～101.

醫保風險論文范文第3篇

關鍵詞：新醫改；醫院財務管理；效率；途徑

中圖分類號：F235 文獻標志碼：A 文章編號：1000-8772（2013）15-0178-02

一、引言

醫院財務管理主要是指醫院要進行相關資金收集、使用以及分配等等財務活動中所涉及到的計劃組織、控制協調以及財務考核等等內容的總成。高效的財務管理能夠促進醫院的可吃素發展，也是醫院運行過程中不可缺少的—個環節。在新醫改背景下，我國醫療管理制度以及監督體制在不斷地完善，居民醫藥費用的負擔也因為新醫改而得到減輕，切實解決了居民看病難、看病貴的問題。進行新醫改，為的就是能夠建立起全面覆蓋的城鄉居民基本醫療衛生制度，為全中提供方便廉價而又安全的醫療衛生服務。

二、新醫改背景下提高醫院財務管理效率的主要途徑

（一）加強監督，提高資產管理效率

1、進行全面的預算管理，做好財務預算的編制。隨著社會經濟的不斷發展，醫院財務管理方面也面臨著許多的危機。醫院財務部門應該要能夠結合醫院具體經營情況，及時的進行全面的財務預算，要能夠制定出長期以及短期的財務管理規劃，讓醫院的財務管理目標量化，每個部門，每個科室都有著財務管理的目標。另外，還要能夠進行科學的預算，不斷提高醫院財務預算管理的水平。預算編制是醫院經營發展目標在業務收支方面的計劃，所以，一定要做好預算編制，提高醫院財務部門整體的預算管理水平。

2、進行分級成本核算。財務部門要能夠使用一定有效的管理手段，對醫院的成本進行全民的預算，為的就是能夠對于醫院的資源潛力做到心中有數，進行合理的資金使用，減少資金的浪費。醫院還應該要能夠根據實際的情況，對于臨床、醫療科室等等責任單位進行目標成本管理，對于消費的定額以及目標成本都要制定出統一的控制標準。除此之外，還需要能夠增加對于年末醫療成本的考核，對于各個科室部門的實際使用的醫療成本與成本預算進行比較，將其作為評價各部門業績的一項重要依據。

3、對醫保資金進行管理。隨著新醫改的實施，醫院的主要收入來源中又增加了醫保資金這一項。醫院財務部門應該要能夠醫保部門一起共同對醫保資金進行管理。將醫保管理制度作細化處理，財務人員還應該要能夠根據相關的政策，對不同級別的醫保患者進行有針對性的管理；對醫保資金的輔助賬以及總賬之間的核對都要做到細致準確，提高醫院醫保資金的回款的速度。為了防止醫保管理部門在進行醫保回款溝通的過程中出現問題，醫保部門的資金一旦發生滯留，那就應該要在各個科室設立醫保報賬人員，對醫保回款事項進行定期的整理，以便能夠減少醫院資金周轉的壓力。

（二）建設財務管理隊伍建設，提高其積極性

醫院進行財務管理，最主要的力量還是財務管理人員，所以，財務管理人員的素質對于醫院財務管理的效率有著重要的影響。所以，各個醫院尤其是一些規模比較小的醫院，要能夠加強對于財務管理人員的培訓，同時還可以對外引進一批具有過硬的專業技能、素質較高的財務管理人員，與內部財務人員一起，組成財務管理團隊。在新醫改過后，社會群眾對于醫療費用的降低有著很高的期望，醫院財務管理人員更應該要不斷提高自身的服務意識，做好成本以及費用兩個方面的管控。各個醫院也要能夠建立起懲罰機制，對于財務管理人員職稱的評定方面，要能夠考慮到財務管理人員工作的特殊性的同時，也要做到獎懲分明。醫院是事業單位，通常工作人員的職稱考評，都是要要求被考評者發表一些技術性的論文，主持一些課題的研究，或者要有一些基本的著作，可是對于財務管理人員來說，很少有機會接觸到醫學方面的具有技術性的工作，所以，還是要在財務人員工作的具體情況進行考察之后，根據工作的態度和日常的表現來進行考核，從中挑選優秀人員進行職稱的評定，這樣才能夠充分調動財務工作人員的積極性。

（三）進行財務風險評估，建立起風險預警機制

所有的財務活動只要開展，那就會存在一定的財務風險，財務風險是客觀存在的，對于醫院的財務活動來說也是如此，財務風險不可避免。所以，各個醫院還需要進一步進行財務風險的防范，對財務風險進行評估，建立起財務風險預警機制，減少醫院財務風險的發生。在醫院財務管理的實踐中，財務管理人員應該要能夠樹立風險意識，然后財務部門要能夠建立起科學的投資決策機制，加強醫院信息化建設，提高財務的透明度，逐漸建立起完整的財務風險預警機制。在這基礎之上，還需要進行合理的風險評估，這樣一來就可以對于醫院的一些財務指標的變化進行掌控，一旦發現有非正常的變化，就需要及時進行分析，做出相關的處理。總之，財務風險預警機制應該要圍繞醫院的財務管理的環境以及所有不確定的因素，在節約經營成本的同時，也要給與醫院一定的緩沖時間，這樣，醫院才能夠更健康，更持續的發展。

（四）推進改革，構建現代財務管理體系

對于醫院來說，要想獲得發展，就一定要堅持并且不斷深入醫院的改革，建立起現代的財務管理體系，這樣才能夠激發出醫院的活力，提高醫院的競爭力。醫院財務管理體系通常包括有三個方面，分別是藥品管理體系、收費管理體系以及住院收款體系。建立起現代醫院財務管理體系，就是要能夠讓這些體系不僅能夠獨立的完成各自的本職工作，還能夠互相配合，互相監督，共同推進醫院財務管理工作的開展。同時這些體系要能夠高效的完成，并不是其中一個體系進行現代化的發展就可以實現的，還是需要對這些體系都進行改革，要能夠實現全面的現代化。首先對于藥品管理系統中，要能夠極力發展電算化管理，不斷提高藥品管理的效率和水平；對于住院收款系統，就需要加入一定的現代化手段，完善系統的建設；收費管理系統中不僅要提高收費人員的基礎技能，還需要提高其電算化軟件的使用熟練程度。現代財務管理體系十元開展內涵式發展的重要舉措，另外，建設現代化的財務管理體系更能夠幫助醫院提高自身的競爭能力，同時應變風險的能力也能夠進一步的提高，醫院整體運營效益得到提升，有力的保障了醫院戰略目標的實現

醫保風險論文范文第4篇

論文摘要：簡要分析商業保險與社會保險融合的大背景，結合國際商保社保融合的成功案例，通過對宜春市城鎮居民大病補充醫療保險的分析，總結出宜春市大病醫療保險的優缺點及可行性，提出我國在大力發展商保社保融合過程中應當注意的問題。

社會保險與商業保險融合發展是指在社會保障體系中充分發揮商業保險的補充作用。

社會保險是在傳統商業保險的基礎上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質，并且有一定的保障范圍。商業保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業保險具有較成體系的保險原理和技術。社會保險與商業保險實現融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發揮保險在經濟、社會發展中的作用、為公民提供充分的經濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統的保障，并運行機制、精算技術、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業保險已呈現出相互融合的趨勢，且日益發展成為社會保障的重要形式。

在我國醫療保險社保商保融合尚未深入發展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫療保險費業務，并據此推出了公開招標業務 。

一、宜春市城鎮居民大病補充醫療保險費保險業務

我市城鎮居民大病補充醫療保險委托商業保障公司承擔的采購招標工作，基本情況如下：

投標報價為：

1.參保保費：城鎮居民醫保大病補充醫療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學生及未成年居民每人每年繳納 15 元。

2.理賠限額：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。

3.理賠比例：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。

參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標參保人數約76萬人。

參保范圍：大病補充醫療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮居民基本醫療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學生。參保居民和大中小(含幼兒園)學生在參加基本醫療保險的同時，必須參加大病醫療補充保險。大病補充醫療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施支付標準》三大目錄執行。

二、宜春市大病醫療保險的優越性

首先，商業保險公司能夠通過優質低價的醫療服務和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫療的公平性，又有利于將商業保險的風險管控技術運用到大病補充醫療保險，加強了效率性。保險公司與醫療服務機構通過簽訂盈虧分擔協議，雙方按照約定的賠付比例分享經營結果，有利于大病補充醫療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續健康發展。保險公司也可以專業化優勢，為大病補充醫療保險的科學化管理提供技術平臺。

同時，政府方面，有利于轉變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫療保險的業務管理職能委托專業保險公司落實，由保險公司承擔具體的經辦工作，可以實現監督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監督管理工作，充分發揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。

此外，對整個市場而言，有助于的抗風險能力。市場經濟在一定意義上來說是一種風險經濟，對市場經濟運行中的主要經濟風險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風險，給予保障，這樣有助于增強市場經濟的抗風險能力。 　三、宜春市大病醫療保險也有它的局限性

首先，我國尚未出臺有關的專門法律法規，商業保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關系不明確，不利于其相互之間義務關系的合理確定，同時也使得商業保險公司在參與過程中存在一定的政策風險，降低商業保險公司的積極性。

其次，保險公司參與大病補充醫療保險仍缺乏經驗和動力。保險公司涉及社會保障的業務較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。

顯然，社會保障對國家來說是一個相當大的壓力。在這種情況下，發達國家采取將社會保險與商業保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。

越來越多的地區嘗試著將社會保險與商業保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產生的一個典型。但是，在這種探索發展的過程當中，必定存在著很多的不足之處。

四、政府仍然要在社會保險的管理當中扮演重要角色

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責是天然具有的。盡管政府委托商業保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權力和應該承擔的相應責任全數轉交給了商業保險公司，這對于社會保險和商業保險的融合發展是相當不利的。作為商業保險公司，其主要經營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權交給商業保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業化趨同于商業保險。

明確管理權力和責任。在合同制定時，雙方的管理權力和責任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權限交叉，最后導致使管理缺乏效率。同時，在出現問題的時候，也可能導致雙方相互推卸責任。

構建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續。在委托經營模式下，社會保險由政府和商業保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應當是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協調，那么一旦遇到需要報銷醫藥費，被保險人可能面臨醫院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應當構建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔。

參考文獻

[1]宜春市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案.

醫保風險論文范文第5篇

這是英國倫敦帝國學院專家作的一項研究，他們收集了95篇有關體脂過多和發生或死于癌癥的研究的薈萃分析，并對這些薈萃分析進行了綜述，或稱薈萃綜述，或綜述的綜述，又稱傘形綜述。因此包括的病例數量及種類較多。國外對肥胖的定義是體重指數（BMI）>30千克/米2（我國是>28千克/米2）。這些文章對肥胖是連續的測定，觀察某單位改變所發生的危險因素，例如，體重指數每增加5千克/米2所致的某種癌癥的危險因素改變。

該文的結論是，過多的體脂增加了許多消化系統癌癥、子宮內膜癌和絕經后乳腺癌的發生率。因而從這些資料可以肯定地說，成人預防體重超重可以減少患癌癥的風險。過多的體脂可能是除了吸煙以外的第二重要的可以改變的癌癥危險因子。

關于體脂過多或肥胖有7個指標，包括體重指數、腰圍、體重及腰臀比等。

在這95篇薈萃分析中，有12篇（13%）國際公認為有強有力的統計學證據。亦即避免了增加肥胖對癌癥作用的偏倚。其他文章有些瑕疵，文章配發的社論認為，18%的文章有很大意義，25%的文章是有意義的，20%的文章證據較弱，其余25%并無有關聯的證據。

從這12篇可靠論文分析結果可看出，體脂過多與下列11種癌癥有關：食管腺癌、多發性骨髓瘤、胃賁門癌、結腸癌（男性）、直腸癌（男性）、膽管系統癌、胰腺癌、乳腺癌（絕經后）、子宮內膜癌（絕經后）、卵巢癌及腎癌。

但是這些癌癥的危險因素程度并不全同。例如，體重指數每增加5千克/米2，所增加的發生癌癥的危險因子由男性直腸癌的9%，最高可到發生膽道系統癌癥的危險因子增加56%。

由于論文所綜述的薈萃分析文章并非全部證據確實，因此該文的作者們希望將來還要進行前瞻性研究，以獲得確實可靠的結論。

該文的結論與2016年在《新英格蘭醫學雜志》上發表的“國際癌癥研究局（IARC）”的文章結論基本相同。不過后者還認為肥胖與其他癌癥有關，如肝癌、甲狀腺癌、腦膜瘤等，這是與該文配發的社論上由美國學者所指出的。

國際癌癥研究局工作組是綜述了流行病學資料、實驗動物研究及脂肪與癌癥一些機理研究等材料而得出的結論，也是比較可靠的。除了上述內容外，他們認為肥胖與食管鱗狀細胞癌及肺癌倒可能是負相關，即肥胖者少發。有人還認為，少年時肥胖對成年后發生癌癥也有不少影響。

我國對肥胖的定義與國外不同，但“過多脂肪對癌癥不利”這一論點是相同的。因此，國外提出臨床醫生在勸導患者減肥或減輕體重方面可以發揮很好作用。我們要明確，p肥不是或不僅是美容，更重要的是健康，所以，我國現在提倡全民健身運動，提倡體育鍛煉健身，這比單純著眼于改革醫保要重要得多。