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[關(guān)鍵詞] 臨床營養(yǎng)學(xué);教學(xué);臨床專業(yè)
臨床營養(yǎng)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科,與臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及護理醫(yī)學(xué)等多門學(xué)科密切相關(guān),是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課程體系中的一個重要組成部分。作為一門醫(yī)學(xué)課程,它已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的廣泛承認(rèn),在疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)等方面發(fā)揮著日益重要的作用。
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高,我國的疾病譜已從解放初期的傳染病排位第一轉(zhuǎn)變成現(xiàn)在以心腦血管疾病、糖尿病、肥胖及癌癥等與營養(yǎng)因素密切相關(guān)的慢性非傳染性疾病為主的疾病[1],并且此類疾病發(fā)病率有進一步增高的趨勢。而此類疾病的治療除了傳統(tǒng)的臨床治療之外,日常膳食營養(yǎng)以及臨床營養(yǎng)支持治療也是必不可少的環(huán)節(jié)。此外,臨床上的很多患者,在經(jīng)歷了手術(shù)或者遭受了嚴(yán)重疾病的時候,首先出現(xiàn)的都是體重減輕,伴隨不同程度的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,合并來自不同系統(tǒng)的感染,最后甚至出現(xiàn)惡液質(zhì),嚴(yán)重者最終導(dǎo)致死亡,如果能提前對病人進行營養(yǎng)篩查,根據(jù)具體情況進行營養(yǎng)干預(yù)就能有效降低因營養(yǎng)不良帶來的各種并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率。臨床營養(yǎng)學(xué)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療體系中一個重要的組成部分,在疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用,因此高等醫(yī)學(xué)院校適當(dāng)調(diào)整臨床醫(yī)學(xué)課程體系,加強對臨床專業(yè)學(xué)生臨床營養(yǎng)的教學(xué)以適應(yīng)疾病譜的變化就顯的尤為重要了。此外,現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)模式也從單純的醫(yī)療型向醫(yī)療、預(yù)防和保健相結(jié)合的方向發(fā)展,作為與病人最直接接觸的醫(yī)務(wù)人員不但要掌握疾病治療方面的基本知識和操作技能,還要具備一定的臨床營養(yǎng)學(xué)知識,才能具有全面的診療觀,進而較好地對病人進行營養(yǎng)評價,準(zhǔn)備適宜的營養(yǎng)處方,指導(dǎo)合理膳食及平衡營養(yǎng),以達到預(yù)防、保健、治療及促進病后康復(fù)的目的。[2]
然而目前我國大部分醫(yī)學(xué)高等院校仍然是僅僅注重疾病的臨床治療和藥物的開發(fā)利用,而忽視了營養(yǎng)對于疾病的預(yù)防、緩解和輔助治療作用。絕大部分醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)臨床營養(yǎng)學(xué)課程,或僅僅將其開設(shè)為選修課,更多的是在預(yù)防醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生學(xué)課程中涉及其中很少一部分內(nèi)容。這樣的課程設(shè)置造成了醫(yī)學(xué)生無法系統(tǒng)完整地學(xué)習(xí)臨床營養(yǎng)知識,進而影響到今后的臨床工作。因此我們建議加強臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床營養(yǎng)學(xué)教學(xué)。
1.臨床營養(yǎng)學(xué)教學(xué)面臨的現(xiàn)狀
1.1絕大部分醫(yī)學(xué)院校沒有單獨開設(shè)臨床營養(yǎng)學(xué)課程。
2007年一項針對醫(yī)學(xué)院校臨床營養(yǎng)學(xué)教學(xué)情況調(diào)查顯示,超過四分之一的院校甚至沒有給臨床專業(yè)的學(xué)生系統(tǒng)的開設(shè)有關(guān)營養(yǎng)學(xué)知識的課程,超過一半的醫(yī)學(xué)院校(51.1%)沒有成立專門的營養(yǎng)學(xué)教研室,幾乎沒有一所院校把《臨床營養(yǎng)學(xué)》設(shè)為必修課,僅有少數(shù)院校把它作為選修課。[2]此外把營養(yǎng)學(xué)作為預(yù)防醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生學(xué)課程的一部分來講授的院校約占38.9%, 而在這部分院校中由于課時的限制,只將基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)作為教學(xué)重點,對于臨床營養(yǎng)學(xué)部分較少涉及,甚至不涉及。
1.2學(xué)生對臨床營養(yǎng)學(xué)課程重視程度不夠。
從學(xué)生角度,臨床專業(yè)學(xué)生對營養(yǎng)學(xué)相關(guān)課程的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于護理專業(yè)和預(yù)防專業(yè)。抽樣調(diào)查顯示原因主要有一下幾點①多數(shù)學(xué)生將大量的時間和精力投入到英語和臨床專業(yè)課等考研課程的學(xué)習(xí)中,認(rèn)為營養(yǎng)知識考研不涉及,因此學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正只求考試過關(guān)。②營養(yǎng)知識多且細(xì)碎記憶內(nèi)容較多,而分配的學(xué)時相對較少,因此易出現(xiàn)“填鴨式教學(xué)”,導(dǎo)致學(xué)生喪失學(xué)習(xí)興趣。③臨床應(yīng)用性差。授課偏重于基礎(chǔ)營養(yǎng)理論知識的學(xué)習(xí)而與臨床應(yīng)用脫節(jié),如醫(yī)院膳食種類、配膳原則及適用對象、住院病人的營養(yǎng)評價、內(nèi)外科常見疾病的營養(yǎng)治療原則、重癥病人的營養(yǎng)支持、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持途徑的合理選擇及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑的合理應(yīng)用、營養(yǎng)支持效果的監(jiān)測、營養(yǎng)支持并發(fā)癥的觀察及處理等實用性較強的知識均未涉及。④甚至有部分同學(xué)認(rèn)為將來臨床工作就是治療疾病而營養(yǎng)僅僅是預(yù)防疾病而對治療疾病沒有作用。
2.臨床營養(yǎng)學(xué)教學(xué)對策
2.1單獨開設(shè)臨床營養(yǎng)學(xué)課程,選擇或編寫實用性較強的教材。
將臨床營養(yǎng)學(xué)從預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)中分離出來,基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)和食品衛(wèi)生學(xué)部分在預(yù)防醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生學(xué)中講授,臨床營養(yǎng)學(xué)作為單獨的一門課程,設(shè)置為必修課或者限定選修課。臨床營養(yǎng)學(xué)應(yīng)在學(xué)生具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床專業(yè)和基礎(chǔ)營養(yǎng)知識之后開設(shè),這樣學(xué)生的醫(yī)學(xué)思維可以貫穿始終,更有利于臨床營養(yǎng)知識和技能的系統(tǒng)掌握。
現(xiàn)有臨床營養(yǎng)學(xué)教材絕大部分內(nèi)容較滯后、專業(yè)針對性差并且實用性不強。總體上來說目前缺乏較為理想的臨床營養(yǎng)學(xué)教材,希望不久的將來國家能組織臨床營養(yǎng)學(xué)專家編寫適合我國高等醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)生使用的具有權(quán)威性的臨床營養(yǎng)學(xué)教材。
根據(jù)以往的教學(xué)體會,臨床營養(yǎng)學(xué)可設(shè)置基礎(chǔ)營養(yǎng)理論和臨床營養(yǎng)學(xué)兩部分,課時可以設(shè)置為30學(xué)時,其中基礎(chǔ)營養(yǎng)理論與臨床營養(yǎng)學(xué)課時比可設(shè)置為1:2。
對照組按照教學(xué)大綱要求進行常規(guī)教學(xué),實驗組除了常規(guī)教學(xué),通過轉(zhuǎn)變教學(xué)理念、改進教學(xué)方法、改變教學(xué)場地,提高護生對老年人的健康教育能力。1.1轉(zhuǎn)變教學(xué)理念,從理論上擴充健康教育知識體系[2]:中專護理教師必須認(rèn)清形勢,轉(zhuǎn)變教學(xué)理念,在系統(tǒng)講授老年病理論知識的同時,對護生進行健康教育知識體系的擴充,讓護生接受更多的人文科學(xué)知識,貫穿“以人為本”的教育,使老年護理健康教育建立在人道主義之上。1.2轉(zhuǎn)變教學(xué)方法,從課堂情境模擬中提高護生的健康教育能力:改進教學(xué)方法,用正確的教學(xué)模式,有意識地培養(yǎng)護生的健康教育能力。通過在課堂推選護生上講臺進行情景模擬,分別扮演老年患者、患者家屬、護士;教師預(yù)先設(shè)計患者可能提出的問題,檢查護生準(zhǔn)備是否充分,避免簡單草率,要求護生運用溝通技巧,語言表達通俗易懂,進一步提高護生的健康教育能力。1.3轉(zhuǎn)變教學(xué)場地,從單純的教室授課走向臨床進行實地教學(xué):開展多種形式的健康教育實踐活動,從以前單純的課堂授課轉(zhuǎn)變到走向臨床進行實地教學(xué)。護生親身感受到老年護理的職責(zé)及肩負(fù)的重任,不僅健康教育能力得到了鍛煉,更提高了分析處理問題的能力和臨床應(yīng)變能力。
2結(jié)果
2.1在期末考試前由任課老師給兩組護生發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查表,兩組護生對教學(xué)滿意度的比較,實驗組滿意度顯著高于對照組。2.2期末考試前一周,由四名老年護理學(xué)教師組成考核小組,分別對兩組護生進行統(tǒng)一的現(xiàn)場隨機抽簽?zāi)M考核,兩組護生健康教育能力現(xiàn)場模擬考核的比較,實驗組成績優(yōu)于對照組。
3討論
3.1激發(fā)護生學(xué)習(xí)興趣,提高教學(xué)滿意度。3.2轉(zhuǎn)變護生理念,培養(yǎng)良好的健康教育意識。4.3拓寬健康教育渠道,提高護生健康教育能力。
4結(jié)論
【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué);全科醫(yī)學(xué);教學(xué);見習(xí);社區(qū);體會
1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀
隨著我國人口老齡化、疾病譜和死亡譜的變化、醫(yī)療費用等多種原因[4],政府越來越認(rèn)識到全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要性,從1997年以來,中央制訂了多項關(guān)于全科醫(yī)師發(fā)展的決策,為此,我校也很早便開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程,并將其列為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課。然而,教學(xué)場所多局限于大教室大課堂,理論教學(xué)內(nèi)容多集中于全科醫(yī)學(xué)理論層面,而實習(xí)見習(xí)課程多局限在有限的幾學(xué)時內(nèi),因此臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的理解還較為片面,多局限在概念層面,更有學(xué)生認(rèn)為全科就是各個科室知識的淺表組合,因此,讓學(xué)生進入社區(qū)基層醫(yī)院,深入了解全科醫(yī)生的工作內(nèi)容和范疇,是讓臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生加深對全科醫(yī)學(xué)了解的重要途徑[5]。
2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)見習(xí)課過程中存在的問題
2.1學(xué)習(xí)內(nèi)容繁多,學(xué)習(xí)課時數(shù)較少
全科醫(yī)學(xué)是一個獨立的二級學(xué)科,其大部分內(nèi)容都在社區(qū)進行,內(nèi)容繁多復(fù)雜,包括兒童保健,每個嬰兒每個階段的生長特點,該接種的疫苗,接種疫苗有哪些適應(yīng)證、禁忌證,疫苗如何保存,婦女保健中孕前及孕期都有哪些檢查,社區(qū)中健康檔案如何建立,慢病如何管理等等,這些都是學(xué)生們之前所未曾接觸過的,也只有在社區(qū)實習(xí)中才能實踐掌握。另外,全科醫(yī)學(xué)是一個綜合性的學(xué)科,注重的是全科思維的培養(yǎng),三甲醫(yī)院的實習(xí)使學(xué)生掌握的是每個學(xué)科的專業(yè)知識,然后三甲醫(yī)院科室間多半是分工明確,各司其職,依靠會診制度等,而全科醫(yī)學(xué)鍛煉的是學(xué)生能夠把各個器官和系統(tǒng)的疾病看成一個整體,從疾病譜出發(fā),以人為中心,以癥狀為導(dǎo)向,體格檢查為關(guān)鍵,綜合的整體的去分析疾病,并堅持給予健康教育、心理疏導(dǎo)、康復(fù)評估及隨訪等。另外,社區(qū)有一些課程是比較耗時的,比如家庭隨訪等,要真正走進患者家庭,通過細(xì)心耐心詳盡的了解及溝通,與患者建立良好的信任關(guān)系,才能完成檔案的建立及隨訪工作等。然而,面對這么多的內(nèi)容,目前大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)的實習(xí)課程學(xué)時數(shù)僅為幾個學(xué)時,是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。有調(diào)查表明,60.9%的帶教醫(yī)師認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的社區(qū)見習(xí)課程應(yīng)當(dāng)延長為4周[6],可見,全科見習(xí)時間應(yīng)該有所延長。
2.2師資隊伍水平參差不齊
一個地區(qū)的全科師資的專業(yè)能力、教學(xué)水平直接影響到該地區(qū)未來全科醫(yī)師的整體素質(zhì)[7],因此一個良好的師資團隊對全科的發(fā)展是至關(guān)重要的。目前,我國全科師資培訓(xùn)仍處于初級階段,缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn),且我國師資數(shù)量嚴(yán)重匱乏[8],研究生學(xué)歷導(dǎo)師所占比例不足5%,且?guī)Ы棠晗薮蠖鄶?shù)也在5年以下[9],其中全科醫(yī)學(xué)社區(qū)基地的師資主要以主治醫(yī)師為主[10],學(xué)歷以本科為主,占60%[11]。個別社區(qū)帶教老師對教學(xué)內(nèi)容掌握不夠,由于參加培訓(xùn)次數(shù)較少,對新進展、新指南了解欠缺,導(dǎo)致學(xué)生的信任度降低。另外一些老師帶教積極性較差,由于社區(qū)醫(yī)院鼓勵傾向性政策較少,帶教老師教學(xué)工作中缺乏耐心,這對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科教學(xué)工作的開展非常不利。
2.3部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對于全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度差
有研究顯示[12],約30.3%學(xué)生基本不了解全科醫(yī)學(xué),而約12.9%的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生明確表示不愿意成為全科醫(yī)生,學(xué)生們對社區(qū)很多方面存在疑慮,學(xué)生的問題多集中在,社區(qū)服務(wù)中心患者來源于哪里,為什么會選擇社區(qū)醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)生的薪酬待遇如何,工作量怎么樣,社區(qū)醫(yī)生怎么提升自己的業(yè)務(wù)水平,當(dāng)社區(qū)老師講解到醫(yī)聯(lián)體、健康促進等和一些政府對全科醫(yī)生的政策傾向時,同學(xué)們也只會背誦一些概念而并不理解其含義,這說明同學(xué)們對全科醫(yī)學(xué)知識的理解還不夠,另外國家對全科的政策的宣傳還不欠缺,這可能會是阻礙許多臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生的關(guān)鍵因素。
3提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的思考
3.1注重全科思維的培養(yǎng)
全科的重點是全科思維的培養(yǎng)[13],并不是機械性的去掌握各個科的理論知識,全科醫(yī)生面對的更多是家庭,社區(qū)的各個年齡段的人群,強調(diào)的更多是溝通、是真正的走進社區(qū),走進家庭,從整體考慮,以人為中心,真真正正的切切實實的從患者角度出發(fā),為該區(qū)人群服務(wù),關(guān)愛,耐心而富有責(zé)任感和同情心,所以全科思維的形成對全科人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。
3.2注重多種教學(xué)形式的應(yīng)用,適當(dāng)延長課時
全科醫(yī)學(xué)所涉及的內(nèi)容較多,學(xué)生對全科的認(rèn)知又很少,臨床實習(xí)時間相對較短,可以考慮適當(dāng)延長全科醫(yī)學(xué)實習(xí)課的課時。另外要注重教學(xué)形式相結(jié)合,提升學(xué)生學(xué)習(xí)的效率。比如建立網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺,利用微信、微課等形式,把家庭訪視、SOAP病志書寫等以視頻形式推送給學(xué)生,可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,使實習(xí)生在有效的時間里,掌握更多的知識。
3.3加強師資建設(shè),加大全科醫(yī)學(xué)政策的宣傳力度
2018年有調(diào)查顯示目前我國全國128所醫(yī)學(xué)院校中僅有68所建立全科醫(yī)學(xué)理論課程[14],只有26%的省份的師資均接受過全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)培訓(xùn),20%的省份中有一半以上師資接受過此方面的專業(yè)師資培訓(xùn)[15]。可見,我國全科師資力量嚴(yán)重不足,2018年的《意見》[1]里也回答了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最重要的手段就是建立真正屬于我國的全科師資標(biāo)準(zhǔn),加強全科醫(yī)學(xué)師資隊伍的建設(shè)。因此,應(yīng)該細(xì)化全科師資標(biāo)準(zhǔn),選拔優(yōu)秀的人才,更多的給予專業(yè)培訓(xùn)機會,同時加大宣傳力度,讓更多的人了解全科的發(fā)展前景,吸引更多理論技術(shù)過硬,全科觀念穩(wěn)定的人才,早日構(gòu)建一支高素質(zhì)高水平的師資隊伍[16]。
1傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端及往屆畢業(yè)生和基層醫(yī)師的現(xiàn)狀分析
1.1傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端
目前專科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式存在的問題:(1)本科課程壓縮版。“三段式”教學(xué),存在著重理論,輕實用,重專業(yè)教育,輕人文素質(zhì)教育傾向[1]。各學(xué)科課程相對孤立、封閉,缺乏銜接與融通,內(nèi)容存在重復(fù)、脫節(jié)現(xiàn)象;基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐分離[2];(2)職業(yè)能力培養(yǎng)不足,教學(xué)重點仍以傳授知識為主,實踐技能訓(xùn)練不夠。學(xué)生的動手能力較弱,課程安排不能早期接觸臨床,與患者交流溝通的能力較差[2];(3)課程結(jié)構(gòu)單一。缺乏綜合性課程,而醫(yī)生面對患者的時候,需要的是從基礎(chǔ)到臨床的綜合知識結(jié)構(gòu)和以器官系統(tǒng)為主體的綜合臨床思維,這就要求學(xué)生自己將所學(xué)的原有各學(xué)科知識在頭腦中重新整合[3]。此課程模式培養(yǎng)出來的學(xué)生很難適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作,不能實現(xiàn)集疾病治療、預(yù)防、康復(fù)、保健為一體的服務(wù)[4];(4)課程設(shè)置不能完全反映基層衛(wèi)生服務(wù)的實際需要,學(xué)生畢業(yè)后所學(xué)的專業(yè)知識和專業(yè)能力與農(nóng)村衛(wèi)生崗位需求不相適應(yīng)的問題較為突出[5]。
1.2畢業(yè)生調(diào)查結(jié)果分析
我校委托重慶市教育評估院調(diào)查臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2008~2013年傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)的3屆畢業(yè)生,結(jié)果顯示:學(xué)習(xí)效率低、學(xué)習(xí)理解能力較薄弱,臨床基本技能掌握較為薄弱,缺乏創(chuàng)新精神和自主學(xué)習(xí)能力;最認(rèn)可案例教學(xué)方式、問題探究學(xué)習(xí)方式;最希望獲得關(guān)于專業(yè)技能的基本知識、臨床基本操作技能、人際交往等基本工作能力。說明傳統(tǒng)教學(xué)模式過分強調(diào)教師的主體作用,輕視了學(xué)生在教學(xué)中的作用[6],而器官系統(tǒng)教學(xué)模式能引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí),培養(yǎng)出來的學(xué)生動手能力、自學(xué)能力明顯增強,學(xué)習(xí)效果顯著提高[7]。
1.3基層醫(yī)生崗位工作任務(wù)和職業(yè)能力調(diào)研分析
本校于2010~2012年,對國內(nèi)7個地區(qū)86個基層醫(yī)療機構(gòu)1245名醫(yī)生開展專業(yè)調(diào)研,結(jié)果顯示:基層醫(yī)生主要承擔(dān)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù),基本醫(yī)療服務(wù)主要包括常見疾病診治、常見癥狀診治、慢性病管理、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)急救;公共衛(wèi)生服務(wù)主要包括居民建檔、婦幼保健、老人保健、計劃生育、計劃免疫、健康教育等[8]。88.67%的醫(yī)生曾因缺乏診斷、治療技術(shù)轉(zhuǎn)診過病人,50.00%農(nóng)村醫(yī)生連最基本的診斷技術(shù)尚未能正確掌握,如測血壓、看眼底等,無執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師資格證的人員分別達84.18%、75.66%[9]。這說明有必要改革傳統(tǒng)教學(xué)模式。同時也提示專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中加強對學(xué)生臨床診療技術(shù)水平和基本操作技能培養(yǎng)至關(guān)重要,教學(xué)改革應(yīng)結(jié)合國家醫(yī)師資格考綱。
2構(gòu)建器官系統(tǒng)課程體系及課程開發(fā)與教材編寫
2.1構(gòu)建器官系統(tǒng)課程體系
本校在借鑒國內(nèi)外器官系統(tǒng)教學(xué)改革經(jīng)驗基礎(chǔ)上,通過對基層醫(yī)生工作任務(wù)和職業(yè)能力調(diào)查分析,并結(jié)合醫(yī)師資格考試大綱,歸納出學(xué)生需要掌握的醫(yī)學(xué)綜合知識和實踐技能。建立了以人體器官系統(tǒng)為中心的課程體系:職業(yè)素質(zhì)課程(軍事理論、思想和中國特色社會主義理論體系概論、思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)、計算機應(yīng)用基礎(chǔ)、英語、體育、職業(yè)指導(dǎo)、形式與政策);基礎(chǔ)課程(醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、病原微生物學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)基礎(chǔ)、藥理學(xué)總論);器官系統(tǒng)課程(消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、運動系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病);基本操作技能課程(手術(shù)基本技能、診療護理技術(shù)、急救技術(shù)、全科醫(yī)師應(yīng)診技術(shù)、實用康復(fù)技術(shù)、實用中醫(yī)技術(shù)、婦幼保健技術(shù)等);職業(yè)發(fā)展能力課程(遺傳與優(yōu)生、傳染病、性病與皮膚病、職業(yè)發(fā)展與就業(yè)指導(dǎo)、衛(wèi)生法規(guī)、人際溝通、醫(yī)學(xué)生人文修養(yǎng)、文獻檢索)。把醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)、器官系統(tǒng)為主線的專業(yè)教育、臨床技能訓(xùn)練為重點貫穿于3年教學(xué)中。
2.2院校合作共同開發(fā)課程及教材編寫
組織基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)教師及附屬醫(yī)院行業(yè)專家,以系統(tǒng)性、知識性、實用性為原則,整合、重建教學(xué)內(nèi)容,制定器官系統(tǒng)課程標(biāo)準(zhǔn)及教學(xué)計劃。編寫器官系統(tǒng)疾病教材8本,即呼吸、消化、循環(huán)、內(nèi)分泌、泌尿生殖、血液、神經(jīng)精神、運動系統(tǒng)疾病診療技術(shù),并由重慶醫(yī)科大學(xué)和第三軍醫(yī)大學(xué)呼吸、消化、血液、神經(jīng)、泌尿等專業(yè)的教授審定。分別由中國科學(xué)出版社和高等教育出版社出版出版發(fā)行。自編教材克服了傳統(tǒng)教材理論性過強、知識面過于寬泛,內(nèi)容過于龐雜的弊病,以夠用、實用為出發(fā)點,并增加病例分析、臨床問題導(dǎo)入、知識鏈接等內(nèi)容,體現(xiàn)教材特色。
3器官系統(tǒng)教學(xué)模式的實踐探索
3.1強化組織保障能力
學(xué)校成立了器官系統(tǒng)教學(xué)模式改革領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)對教改工作的全面實施,在政策、管理、經(jīng)費和后勤保障等方面給予了大力支持。下設(shè)專家工作組:負(fù)責(zé)器官系統(tǒng)教學(xué)模式人才培養(yǎng)方案審定,師資隊伍建設(shè),器官系統(tǒng)教材的審定;每2周進行教學(xué)總結(jié),及時對各系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容進行研討和調(diào)整。教學(xué)管理協(xié)調(diào)組:負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教研室和臨床醫(yī)學(xué)教研室的關(guān)系,下達教學(xué)任務(wù),編排課表、教學(xué)進度表,以及組織教學(xué)檢查、考試等,確保教改工作的穩(wěn)定有序運行。
3.2組建院校合作、專兼結(jié)合、跨專業(yè)、跨學(xué)科的課程組
器官系統(tǒng)課程模式對教師自身知識的廣度和深度提出了更高要求,以前我們老師是從以學(xué)科為中心的教學(xué)模式學(xué)習(xí)過來的,授課過程中基本上是從本學(xué)科的角度出發(fā),講好本學(xué)科知識,很少注意研究與本學(xué)科知識相關(guān)的其他學(xué)科知識及其相互聯(lián)系。現(xiàn)在要以器官系統(tǒng)的課程來授課,教師本身就有很多的不適應(yīng)。器官系統(tǒng)課程教學(xué)團隊由10~14名成員組成,醫(yī)院的行業(yè)專家5~7名,涉及專業(yè)包含內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、檢驗科等。學(xué)校專任教師5~7名,涉及學(xué)科包含解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)。主講教師選拔師德高尚、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn);執(zhí)教能力強,教學(xué)效果好,從事臨床和教學(xué)多年的高年資教師擔(dān)任。3.3實施器官系統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)安排上,把某一器官系統(tǒng)的解剖、生理、病理、病生、藥理、診斷、治療及其疾病預(yù)防在一個學(xué)期講完。例如,在消化系統(tǒng)講“胃”這一器官時,先介紹胃的形態(tài)結(jié)構(gòu),接著是它的生理、病理,然后就是胃的常見疾病病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防。使學(xué)生對胃從正常到異常再到用藥有一個系統(tǒng)完整的知識框架[10],減少重復(fù),避免遺忘,印象深刻[11]。
3.4改革教學(xué)方法
教學(xué)方法采用案例導(dǎo)入、臨床問題導(dǎo)入,作為加強基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系的切入點。教學(xué)場地多樣化,在“課堂里設(shè)病區(qū),病區(qū)中開課堂”,實現(xiàn)“教、學(xué)、做”一體化;加強實踐教學(xué),減少理論課,學(xué)生進校后以實驗、實訓(xùn)、見習(xí)3個環(huán)節(jié)反復(fù)交替,每周集中安排半天時間在醫(yī)院見習(xí),進行床旁教學(xué),在真實的醫(yī)療環(huán)境中感受醫(yī)生的工作及責(zé)任、醫(yī)患溝通的重要性;這既是醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí),也是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的培養(yǎng)過程,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動機[12]。加強了學(xué)生的動手能力、團隊合作意識的培養(yǎng),提高臨床思維能力[13]。
3.5調(diào)整考核內(nèi)容
器官系統(tǒng)8門課程參照醫(yī)師資格醫(yī)學(xué)綜合考試大綱,考核基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合(解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué))和臨床醫(yī)學(xué)綜合知識,題型采用A型和B型題,按照各學(xué)科在總論和各論中所占的學(xué)時數(shù)分配比例命題組卷,如消化系統(tǒng),成績按百分制考量,解剖學(xué)占8%、生理學(xué)占10%、病理學(xué)占12%、藥理學(xué)占16%,疾病占54%;操作技能課程,基礎(chǔ)知識50%,操作占50%。新的考核內(nèi)容突出了解決臨床實際問題的能力,強調(diào)了醫(yī)學(xué)整體觀和臨床思維[14]。
3.6調(diào)整實習(xí)科室輪轉(zhuǎn)
為實現(xiàn)實習(xí)科室與器官系統(tǒng)課程延續(xù),達到有效的對接,第3年臨床實習(xí)安排在三甲醫(yī)院,實習(xí)時間共36周,必修科室32周:消化8周(消化內(nèi)科、普外科)、呼吸8周(呼吸內(nèi)科、胸外科)、循環(huán)4周(心血管內(nèi)科)、泌尿生殖8周(泌尿外科、婦產(chǎn)科)、兒科4周;選修科室4周:急診、血液、內(nèi)分泌、神內(nèi)、腦外、骨科。
3.7激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和提高學(xué)習(xí)興趣
階段性教學(xué)反饋信息表明,教師逐步適應(yīng)了器官系統(tǒng)課程教學(xué),得到了學(xué)生的普遍歡迎,教學(xué)效果明顯提高。通過2012級器官系統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生與傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生在學(xué)習(xí)態(tài)度、專業(yè)熱愛程度進行比較,主動學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)興趣及課程興趣優(yōu)于普通班,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)器官系統(tǒng)教學(xué)模式是一個創(chuàng)新、探索的過程,沒有固定的模式可以遵循,從觀念到實踐都需要不斷地學(xué)習(xí)和探索。因此,在改革實踐的過程中還存在一些問題和不足,教師的教學(xué)觀念還比較落后,所需的人力、物力和財力較多,教學(xué)難度較大[15]。但改革的方案本身具有科學(xué)性、可行性。只要針對問題,根據(jù)其產(chǎn)生原因,進一步優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、改革教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量,就能為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)高素質(zhì)技能型醫(yī)學(xué)人才。
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中醫(yī)思維與現(xiàn)代科學(xué)思維是兩個不同的思維體系。中醫(yī)學(xué)思維方式主要是形象思維和想象。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重的是探明人體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能,探明病灶的化學(xué)變化及其物理表象等,習(xí)慣于運用邏輯思維思考問題。傳統(tǒng)的《中醫(yī)學(xué)》教學(xué)方法偏重于基礎(chǔ)知識、基本理論的傳授,缺少臨床實用性內(nèi)容;教學(xué)手段偏重于課堂理論講解與多媒體演示,學(xué)生被動聽課,缺少動手實踐體驗與臨床觀察。因此,模糊、抽象的中醫(yī)知識及思維方式常常使學(xué)生難以適應(yīng),加上中醫(yī)理論深奧,學(xué)生感到難懂、難學(xué)、難記。若以常規(guī)的“填鴨式”、“粗線條”式教學(xué)方法,學(xué)生就無法理解中醫(yī)理論和診療特點。雖然目前一些新教學(xué)手段的應(yīng)用能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,幫助學(xué)生認(rèn)識和理解中醫(yī)基礎(chǔ)知識,但教學(xué)效果并不令人十分滿意。目前西醫(yī)院校中普遍存在中醫(yī)學(xué)的教學(xué)時間短的問題,多數(shù)院校現(xiàn)行使用的《中醫(yī)學(xué)》教材,幾乎囊括了中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域從基礎(chǔ)到臨床的全部內(nèi)容,堪稱中醫(yī)學(xué)專業(yè)各科教材的縮寫,而總教學(xué)學(xué)時一般只有四十學(xué)時左右,更談不上臨床見習(xí)。因此,授課教師只是單純地為應(yīng)付教學(xué)而完成任務(wù);而學(xué)生由于對中醫(yī)學(xué)的不理解,增加了學(xué)生的厭學(xué)情緒或者失去興趣,這勢必與開設(shè)中醫(yī)課的初衷相悖。筆者對我校臨床醫(yī)學(xué)八年制中醫(yī)學(xué)的教學(xué)進行了調(diào)查問卷,總結(jié)發(fā)現(xiàn)存在問題主要有:①內(nèi)容繁多,教學(xué)課時短,臨床見習(xí)少;②教學(xué)方式較為單一,多采用單一的灌輸式教學(xué);③目前仍套用七年制的培養(yǎng)計劃,啟發(fā)性不夠;④學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確,學(xué)習(xí)興趣不大。另外,我國目前八年制臨床醫(yī)學(xué)教育還沒有形成系統(tǒng)的體系,導(dǎo)致課程設(shè)置有別。再加上我國八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)起步時間較短,中醫(yī)學(xué)教學(xué)尚無統(tǒng)一的教材和教學(xué)模式,因此,必須對目前的教學(xué)現(xiàn)狀進行改革與探索,以提高教學(xué)質(zhì)量。
2教學(xué)模式改革與探索
與傳統(tǒng)中醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)相比,由于培養(yǎng)目標(biāo)不同,如何在有限的時間內(nèi)通過有效的教學(xué)方法,培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,提高教學(xué)質(zhì)量值得思考,是長期在西醫(yī)院校從事中醫(yī)學(xué)教學(xué)的教師們需要探索的問題。目前我國尚無八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)學(xué)統(tǒng)編教材,尚無規(guī)范的教學(xué)模式,因此教研室對八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等進行了改革與探索。
2.1增加中醫(yī)臨床新知識、新技術(shù)、新思維
目前,我校八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)學(xué)教學(xué)課時數(shù)為42學(xué)時,教師要在有限的授課時間內(nèi),將龐大的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識一一介紹給學(xué)生,顯然是不現(xiàn)實的,講授內(nèi)容與學(xué)時分配完全失調(diào),教師總感到講不完,學(xué)生感到內(nèi)容繁多且聽不懂,根本談不上學(xué)以致用,因此必須調(diào)整教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容。教研室在了解五年制教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)基本要求的前提下,確定八年制教學(xué)內(nèi)容的深度和廣度,實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的整體優(yōu)化,引導(dǎo)學(xué)生正確理解中醫(yī)學(xué)的基本理論,熟悉中醫(yī)診療思路和辨證過程,使學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。調(diào)整教學(xué)大綱,在《中醫(yī)學(xué)》規(guī)劃教材的基礎(chǔ)上,同時增加中醫(yī)治未病、養(yǎng)生保健、合理使用中成藥、現(xiàn)代中醫(yī)中藥研究的新知識、新技術(shù)、新思維等內(nèi)容,以增強學(xué)生對中醫(yī)知識的了解,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)興趣。
2.2培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的興趣
西醫(yī)各學(xué)科的教學(xué)工作,可以通過模型、教具、實驗等直觀的方法進行,從而取得滿意的教學(xué)效果。但中醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容比較抽象難懂,因此教師在深刻領(lǐng)會教學(xué)大綱精髓的同時,進行嚴(yán)格細(xì)致的剖析,改革教學(xué)方式,用自己歸納的教學(xué)語言傳授最簡單、最實用、最有效的知識,適當(dāng)增加病例討論,注重課堂啟發(fā)式設(shè)問、討論等教學(xué)技巧,培養(yǎng)學(xué)生思考問題的能力,加深對知識的理解和橫向聯(lián)系。
2.2.1靈活教學(xué)方式運用現(xiàn)代教學(xué)手段,采取多媒體教學(xué),通過對文本、圖形、圖畫、音頻、視頻等方面的處理,或者借助現(xiàn)代的各種儀器、脈象儀、舌診模具等,使課堂教學(xué)生動有趣,把中醫(yī)理論中模糊不清、難以理解的內(nèi)容直觀化、生動化、形象化,更好地完成教學(xué)任務(wù)。這樣既節(jié)省教學(xué)時間,學(xué)生也易理解及記憶,達到事半功倍的效果,從而使教學(xué)質(zhì)量得到保證。
2.2.2增加臨床帶教學(xué)習(xí)安排一定的課時數(shù),組織學(xué)生參加中醫(yī)臨床,見習(xí)舌診、脈診、針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)診治方式,了解并體會中醫(yī)診斷與治療過程。帶領(lǐng)學(xué)生參觀中藥房、煎藥室或制劑室、中藥博物館,通過講解與見習(xí),了解中藥的種植、生產(chǎn)、炮制、功效、性能等內(nèi)容,增強直觀印象。
2.2.3啟發(fā)式教學(xué)把學(xué)生劃分成若干學(xué)習(xí)小組,運用校園的現(xiàn)代化設(shè)施,如圖書館、文獻檢索系統(tǒng)以及網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進行中醫(yī)學(xué)自助教學(xué)、自學(xué)思考和相互討論。在學(xué)習(xí)小組充分討論的基礎(chǔ)上,教師對一些有爭議的疑難問題進行分析、總結(jié)、歸納,激發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)中主動發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、獲取知識,進而解決問題的能動性,調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識,提高學(xué)習(xí)興趣。
2.2.4增加病案討論對于中醫(yī)常見病癥,采用病案討論形式,體驗中醫(yī)診療疾病的過程,運用理論知識,加深理解,了解中醫(yī)辨證論治特點。同時結(jié)合學(xué)生的西醫(yī)背景,讓學(xué)生在中西醫(yī)知識體系中,體會認(rèn)識疾病的角度和治療方法是多樣的,認(rèn)識到中西醫(yī)各有優(yōu)勢和不足,深化對復(fù)雜人體生命活動的分析能力,有利于中醫(yī)學(xué)理論和治療法則的理解。
2.2.5加強中醫(yī)信息化教育課堂教學(xué)鑒于時間和形式相對少,傳授的中醫(yī)學(xué)知識相應(yīng)較少,學(xué)生僅通過較少的課堂教學(xué)時間,尚不能滿足其對中醫(yī)學(xué)知識的全面了解,這使醫(yī)學(xué)院校非中醫(yī)專業(yè)學(xué)生中醫(yī)信息化教育,成為傳授中醫(yī)學(xué)知識的重要手段和途徑。信息化教育途徑可通過建設(shè)網(wǎng)絡(luò),設(shè)立公共的中醫(yī)學(xué)習(xí)交流平臺,使學(xué)生能夠根據(jù)自己的時間合理搭配進行學(xué)習(xí),了解最新的中醫(yī)藥科研動態(tài),傳播更多的中醫(yī)知識,同時開設(shè)教師網(wǎng)上答疑輔導(dǎo)專欄、師生討論區(qū)、專題討論、中醫(yī)中藥知識介紹等內(nèi)容,使學(xué)生利用課余時間了解更豐富的中醫(yī)學(xué)知識。
2.3編寫專用教材西醫(yī)院校醫(yī)療專業(yè)現(xiàn)行《中醫(yī)學(xué)》教材仍沿用高等醫(yī)學(xué)通用教材(五年制),要求掌握許多中醫(yī)基本理論、中藥、方劑、常見疾病的辨證論治、針灸等,很顯然讓西醫(yī)學(xué)生根據(jù)四診,開一貼理法方藥具 備的湯劑是不現(xiàn)實的。根據(jù)八年制培養(yǎng)計劃,有必要對現(xiàn)行《中醫(yī)學(xué)》教材進行優(yōu)化與修改,把現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)理論、思維方法滲透到中醫(yī)學(xué)中去,增加中醫(yī)養(yǎng)生保健知識,中醫(yī)食療、合理使用中成藥等內(nèi)容,提高課堂效率,對幫助學(xué)生了解和運用中醫(yī)基本知識有重要作用,為醫(yī)學(xué)生將來的臨床工作奠定一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。
2.4探索合適的課程考核方式及標(biāo)準(zhǔn)目前學(xué)校對學(xué)生常用的考核評價標(biāo)一般皆為百分制的考試。但對于八年制的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)該以靈活、學(xué)到知識為主,以考卷形式的考試不必為唯一的模式,可適當(dāng)改變考核評價方式與標(biāo)準(zhǔn)。對于八年制臨床醫(yī)學(xué)生中醫(yī)學(xué)知識的考核,不是以掌握多少中醫(yī)知識為主,而是要通過考核,考察其對中醫(yī)學(xué)思維方式、理論特點、文化內(nèi)涵等的理解程度。因此需改變一貫的出考題以試卷為主的考試形式,運用病例分析、撰寫學(xué)習(xí)心得、總結(jié)性論文等形式,調(diào)整評價考核標(biāo)準(zhǔn),使學(xué)生在興趣中學(xué)習(xí)中醫(yī)知識。