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補充醫療保險流程范文第1篇

關鍵詞：醫療費用補助

管理一體化

上海鐵路局在參加屬地基本醫療保險后，建立由企業自行管理的職工醫療費用補助機制，并在管理實踐中不斷探索優化職工醫療費用補助流程，提高醫療幫扶工作的時效性和有效性，實現職工醫療費用補助“一體化”管理。

一、職工醫療費用補助及“一體化”管理的含義

上海鐵路局職工醫療費用補助是由企業補充醫療保險與“三不讓”醫療救助兩部分組成。企業補充醫療保險是職工在地方醫療保險定點醫療機構醫療后，對個人負擔的醫療費用給予補助，并設立起付標準與最高封頂額。資金籌集不超過上年全局職工工資總額的4%，由社保部門管理；“三不讓”醫療救助是在享受基本醫療保險和企業補充保險規定待遇的基礎上，對患病職工個人負擔的醫療費用進行適度補助，偏重對患重大疾病職工及女職工特殊疾病、工傷職工等人群的補助，資金由單位及職工個人、社會共同籌集，體現互質，由工會管理。實現職工醫療費用補助“一體化”管理，就是通過整合企業補充醫療保險與“三不讓”醫療救助的業務流程，簡化操作程序，縮短補助款的兌現周期，從而惠及全體職工。

二、實現職工醫療費用補助“一體化”管理必要性

1 報銷周期長。職工發生醫療費用后，先到單位社保部門報銷補充醫療保險，補充醫療保險報銷完畢后再到工會報銷職工醫療救助，存在報銷周期長、手續繁瑣問題。

2 缺乏有效監督。補充醫療保險和“三不讓”醫療救助實行單行線管理，單位經辦人員在政策的認知和理解上不同，造成在政策執行過程中對報銷范圍的認定及病名的核定等不統一，直接影響職工的醫療補助待遇。

3 缺乏協調配合。兩個部門“各念各家經”，有的基層單位經辦人員能力有限、工作不主動，經常出現社保和工會對接不到位、出現問題時互相推諉。

三、完善職工醫療費用補助“一體化”管理具體思路

1 做好補充醫療保險與“三不讓”醫療救助的制度銜接，完善企業補充醫療保障體系。建立企業補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案，在方案設計上遵循合法性原則、合理負擔原則、有針對性原則、與基本醫療保險制度相銜接的原則。我局在兩個層次的基礎上建立企業補充醫療保險制度，即補充醫療保險制度與“三不讓”醫療救助制度相結合，同基本醫療保險共同構建下部銜接的多層次多形式的職工醫療保障體系，既滿足職工基本醫療需要，又考慮到患重大疾病人員醫療費用負擔過重的問題，從而滿足職工多元化的醫療需求，對企業長遠發展非常必要。

2 建立統一的職工醫療費用補助管理系統，實現資源共享。整合上海鐵路局原有企業補充醫療保險管理系統和“三不讓”醫療救助系統，建立統一的職工醫療費用補助管理系統，實現“流程統一、軟件統一、數據統一、運行安全高效”。補充醫療保險與“三不讓”醫療救助實現同步結算，大大縮短補助款的兌現周期。同時提倡基層單位積極開設車間級用戶，分別由車間一站段一社保中心（工會）逐級實現職工醫療費用補助網上受理一申報一審批流程，實現了當月申報當月結算，提高工作效率。

3 明確各部門的職責，嚴格檢查考核，確保工作順利開展。職工醫療費用補助是一項需要多部門配合的工作，要明確各部門的職責，避免出現“龍多不治水”的情況。從職工醫療費用相關資料的收集、粘貼、系統數據錄入受理、對錄入數據、病種信息的核定申報到職工醫療費用的初審、復核及高額費用的審批，到補助款的撥付，每一個環節都應有明確的負責人，并建立內控制度，實行初審復核AB角互審，高額費用集體審批，系統操作實名制，各項環節有跡可循等原則，實現科學化、規范化的醫療費用補助流程。

4 加大醫療費用補助政策宣傳力度，提高管理透明度。充分利用網絡、報刊等各種宣傳媒介，印發專題知識手冊，開展知識競賽等形式對醫療費用補助政策進行宣傳，包括職工關注的就醫流程、費用補助的標準和流程問題，對職工關心的熱點問題進行梳理，并置換為通俗易懂、生動形象、易于職工理解的語言、圖像，為職工答疑解惑。經辦人員要建立良好的服務意識，更要注意工作的方式方法。把換位思考帶入服務意識，熱心講解，誠心服務。另外，要在系統中開發職工查詢醫療費用補助明細功能，加強監督，對弄虛作假等違規行為，要依法及時進行核實處理，進一步增強職工醫療費用補助工作的透明度和公正性。

參考文獻

補充醫療保險流程范文第2篇

關鍵詞：保險公司；人身保險；健康保險；理賠服務

文章編號：1003-4625(2011)07-0093-03

中圖分類號：F840.62

文獻標識碼：A

一、概述

團體健康保險是在企事業單位建立的基本醫療保險之外，由企事業單位及其員工自愿參加的提高健康保障水平的一種補充性保險。此險種有別于基本醫療保險，供需雙方為自愿而非強制原則，投保人主體為企事業單位，被保險人主體為投保人員工。

團體健康保險與基本醫療保險是相互補充不可替代的兩種保障形式，基本醫療保險重點保障被保險人的基礎醫療需求，因此只對部分基礎藥品和基本醫療服務的供給提供保障。而被保險人的健康保障需求是多樣性層次化的，團體健康保險主要覆蓋基本醫療保險不能覆蓋的健康服務領域。團體健康保險作為國家醫療保障體系的重要組成部分，其發展更獲得了政策的有力支持。根據財政部[2009]27號文規定，在工資總額5％的范圍內，補充醫療保險費可稅前列支，與企業年金的稅收優惠政策相同。

目前國內團體健康保險的發展水平還處于初級階段。與健康保險有關的保險費收入在2010年接近700億元，僅占人身保險業務收入的8％左右。我國健康保險市場(包括個人健康保險)處于低潮期。但團體健康保險的發展具有巨大潛力，以在養老金領域類似的企業年金的發展規模為例，據人社部數據，截至2010年底，企業年金基金法人受托機構管理的建立企業年金的企業為33210個，參加職工為563.45萬人，托管機構管理的企業年金基金規模為2809.24億元，投資管理機構實際運作的企業年金基金為2452.98億元。中國保險行業協會、中國社科院課題組共同組織編寫的《中國健康保險發展報告》大膽預測：按照不同口徑估計，2015年健康保險潛在的市場需求在2520億元到1.036萬億元之間，分別是2010年健康保險保費收入的4.4倍和18倍。

縱觀國外團體保險市場，在美國由于歷史的原因和聯邦稅法的鼓勵作用，美國的健康險大多由雇主為雇員購買，因而美國的健康險市場是以團體保險為主的。美國的一項調查結果表明，1999年參加雇主提供的健康保險的人數是1.658億人。由Kai-ser基金會做的另一項調查結果得出，2002年單一雇員健康保障的人均年保費為3060美元，家庭健康保障的年均保費是7954美元。假設2002年參保人數與1999年相同，則2002年美國團體健康險的保費收入則已經達到3000億-4000億美元。在美國，65歲以下的人群主要依靠雇主提供的團體健康險來保障雇員本人及其家屬的藥品診療等健康服務。

從上述事實不難看出，團體健康險市場擁有巨大的發展空間，但什么因素導致我國團體健康險的發展緩慢，在和企業年金相同國家優惠政策的鼓勵下，發展的規模還不足企業年金規模的1／4?我們在團體健康險的具體推廣過程中，發現理賠服務模式的不便利是客戶投保時的主要顧慮之一。傳統理賠服務模式理賠周期長、理賠手續繁瑣、投保人和被保險人都無法得到便利的服務，因此很多企業對團體健康險望而卻步。本文針對傳統的理賠服務模式，提出了新型的直付理賠模式，實現快捷便利的理賠服務，解決團體健康險發展過程中的理賠服務瓶頸。

二、傳統理賠服務模式

傳統理賠服務模式是被保險人先墊資消費，然后再向保險公司申請理賠。保險公司根據被保險人申請立案后，根據被保險人提供的材料，核賠后支付。

在理賠流程中，由于投保人和被保險人均可作為各事務的主體，因此在下面描述中不再區分，統稱為客戶。傳統理賠服務具體流程如下：

(1)客戶在衛生機構消費，衛生機構出具單據發票等材料給客戶。

(2)客戶負責保存管理單據發票等材料，按照單次、固定時間或者積累到一定數量后，向保險公司申請理賠。

(3)保險公司根據用戶提供的材料立案，理賠審核通過后轉賬支付賠款。若審核不通過，需要用戶補充缺失材料，重新進行審核。

(4)對于審核通過的理賠，保險公司進行轉賬支付賠款。

在測算客戶對產品的滿意度時，客戶主要對醫療消費后到理賠前的墊資時間和理賠過程的煩瑣程度兩個指標最為敏感。在傳統理賠服務模式中，客戶墊資時間大約需1個月左右；理賠過程中需要和客戶多次接洽，客戶需指定專人和保險公司對接，理賠過程較為繁瑣。

在測算保險公司服務成本時，由于客戶提供的健康消費發票和材料未經過專業化地整理，較為零亂，核賠時需保險公司派專員和客戶共同完成理賠材料的整理工作，整個過程耗時較長，消耗大量人力物力，成本較高。

在傳統理賠服務模式下，上述兩個方面很大地制約了國內團體健康險的發展。

三、直付理賠服務模式

針對傳統理賠服務模式的缺陷，本文提出了一種新型的直付理賠服務模式。其對傳統理賠服務模式變動很小，但從業務流程設計上，解決了傳統理賠服務模式中的客戶墊資和理賠繁瑣的問題。

直付理賠服務具體流程如下：

(1)客戶投保后領取記賬卡。

(2)客戶在衛生機構刷記賬卡消費時，簽字確認消費，不需要支付現金。用戶簽字確認后，衛生機構獲得代客戶針對該筆交易向保險公司申請理賠的授權。

(3)衛生機構負責保存管理客戶單據發票等材料，按照單次、固定時間或者積累到一定數量后，提交給專業的直付理賠服務機構，向保險公司申請理賠。

(3)直付理賠服務機構對材料進行審核和整理后提交給保險公司，保險公司根據提交的材料立案，理賠審核通過后轉賬支付賠款。若審核不通過，通過直付理賠服務機構或直接向衛生機構索要缺失材料，重新進行審核。

(4)對于審核通過的理賠，保險公司直接向衛生機構轉賬支付賠款。

在直付理賠服務流程中，用戶墊資轉化成衛生機構墊資，而衛生機構作為商業實體，本身存在大量貸記墊資業務，相對于被保險人，對墊資的接受度較高。同時，對衛生機構的溝通管理、理賠票據整理等相關事項交給專業的第三方直付理賠機構完成，大幅度降低了保險公司服務成本，提升了服務質量。經過服務模式改造，該產品重新測算如下：

在測算客戶對產品的滿意度時，在直付理賠服務模式中，客戶進行健康消費不需要墊資，便利快捷；理賠過程中客戶不需要參與理賠工作，直接由第三方直付理賠機構根據客戶的簽字授權，代客戶完成理賠，理賠過程對客戶來說，幾乎無任何工作量。

在測算保險公司服務成本時，由于由專業的第三方直付理賠服務機構統一整理健康消費發票等材料，核賠時保險公司根據整理好的材料，一次性完成所有客戶的理賠工作，成本大為降低。

四、風險評估

由于理賠服務流程的改變，特別是理賠流程發起方由被保險人轉移到被保險人委托人衛生機構，所以必須對整個流程中新增加的風險進行評估。

(一)貸記卡刷卡風險評估

由于健康消費現場，刷貸記卡后即可獲得產品，無需支付現金，所以必須確保此消費確實是由被保險人發起或者由被保險人授權。并且需確保在卡片被竊、遺失后，非被保險人或未經其授權的情況下，其他人員無法通過此貸記卡完成消費。在系統設計時，仿照銀行信用卡系統，通過兩道安全措施保證貸記卡刷卡安全。刷卡消費時，類似于銀行系統，增加消費密碼保護。刷卡消費完成后，打印小票，小票上寫明被保險人授權衛生機構針對這筆交易代為理賠，用戶需在小票上簽名。

(二)授權風險評估

由于受益人為被保險人，所以理賠發起人應該為被保險人，而直付理賠流程中，理賠發起人為衛生機構。所以衛生機構必須獲得被保險人的賠授權。同時，在保險公司打款時，打款到衛生機構賬戶而不是被保險人賬戶，同樣需要該賠授權。客戶在衛生機構消費時，通過在附授權條款的小票上簽名，針對當前消費，向衛生機構提供該授權。

(三)衛生機構信用風險評估

考慮到該消費為貸記消費，同時為了防范潛在的套現風險，需對衛生機構的行為有合同約束。為了防范此風險，需限制客戶僅可在經過保險公司認證并簽約的正規衛生機構消費，該直付理賠服務才被認可。

(四)時效性風險

由于衛生機構和保險公司在結賬日時才進行統一核算，而按一般的月結賬計算話，賬期往往覆蓋長達30天的消費周期。在這個周期內必須能夠對所有的交易進行實時監控和匯集，才可避免潛在的系統風險。所以必須要一套實時消費登記、監控系統，才可實施直付理賠服務模式。

五、客戶需求分析

由于傳統的理賠服務模式不能滿足客戶個性化的需求，難以激發企業購買團體健康險的意愿，保險公司業務拓展難度較大。那么，實現團體健康險直付理賠服務對于企業來說，除了簡化理賠流程，提高理賠服務滿意度等方面之外，還有四個方面可以吸引企業購買團體健康險的意愿。

(一)調動員工自我管理醫療費用的積極性

由于團體健康險直付理賠服務是通過記賬卡進行刷卡消費，一般都是個人包干使用醫療費用，在企業給予的一定額度內，員工可以對個人的醫療費用進行自我管理，企業可以擺脫復雜的員工醫療費用管理，大大降低企業管理成本。

(二)避免企業各種附加成本的增加

企業為員工提高健康保障的方式可以多樣化，最普遍的是通過發現金的方式來補充員工的醫療費用，按一定額度包干使用。但是這種方式有個問題，會增加企業員工的工資額度，從而增加了因工資總額提高而產生的多項附加費用。其中最主要的是增加了基本社會保險的繳費基數，以杭州市社保繳費標準為例，單位須繳納的社會保險費有養老14％、失業2％、醫療11.5％、生育0.6％、工傷1％、住房公積金13％合計42.1％；個人須繳納的社會保險費有養老8％、醫療2％，合計10％。按個人增加工資基數2000元計算，企業所增加的附加費用為842元，個人增加200元，合計增加1042元。當然還沒有考慮個人收入調節稅因素。

(三)享受國家給予的稅收優惠政策

財政部[2009]27號文件明確規定，企業在為職工建立基本醫療保險的基礎上，為職工建立補充醫療保險，用于職工醫療性支出的，在工資總額5％的范圍內，可以稅前列支。但采用現金包干方式建立的補充醫療保險顯然不能享受上述稅優政策。

六、結論

補充醫療保險流程范文第3篇

關鍵詞：大額補充醫療保險；運作模式；合作經營

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04

補充醫療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫療保險范圍以內個人自付高額醫療費用的風險，一種是超過基本醫療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規避后一種風險的工具――大額補充醫療保險。大額補充醫療保險是針對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫療保險體系的重要部分，也是各種補充醫療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫療保險應該成為當前補充醫療保險的發展重頭。

一、大額補充醫療保險的三種操作模式

1.蘇州――醫保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》中規定：職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查?？梢娞K州的大額補充醫療保險是由醫保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳。基金來源為參保職工個人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內符合規定的醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。

2.石家莊――醫保部門與保險公司合作。石家莊市醫保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫療保險的居民作為被保險人，其發生的超過基本醫療保險基金支付最高限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付。凡參加基本醫療保險的居民，應同時參加大額補充醫療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據賠付情況定期調整以保持公平穩定性。

3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫療保險保障計劃、職工團體高額補充醫療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫療保險，是工會以團險的形式規模性地向保險公司投保，將職工的大額醫療風險轉嫁給保險公司，增加職工的福利保障。

根據現有的大額補充醫療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫保機構獨立主辦，醫保機構與

保險公司合作舉辦及由工會、行業或企業與保險公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點比較

這三種模式的主要區別在于主辦機構的性質不同，政府機構與商業機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫保部門獨立操作模式的利弊

這種模式的優點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發揮大數法則的效應，使風險更趨于穩定，公平性更高。第二，基本醫療保險和大額補充醫療保險放在同一個體系內使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫保部門作為政府部門，在與醫院的合作中有著較強的談判能力，在醫療費用控制方面有一定的優勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫療保險變為純粹的政府行為，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫療保險和補充醫療保險的情況下，一旦基本醫療保險賬戶出現資金不足，社保機構難免會向補充醫療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫保部門與保險公司合作模式的利弊

該項合作具有的明顯優勢有：第一，有利于提高大額補充醫療保險的管理和服務水平。醫保經辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發揮自身的專業經營優勢和管理特長，使大額補充醫療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫療費用，保障經營安全。保險人缺乏對醫患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經濟管理等各項手段，對醫療機構和醫療服務人員進行有效的監督管理，防范醫療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫保部門與保險公司的優勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業務穩定性不強。該項合作僅是通過雙方協議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫保部門領導的偏好，由于協議期限較短，如果醫保部門負責人發生變動，這項合作能否長期繼續下去便具有很大的不確定性。第二，合作環節的銜接有待理順。保險公司與醫保部門職工信息數據庫沒有建立聯網，公司很難及時掌握病人的醫療費用發生情況，給工作帶來不便。

（三）工會、行業協會或企業與保險公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補充醫療保險純商業化運作，最大的優點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規模效應差。一個企業內部職工人數有限，工作環境相同，某些疾病風險有可能大規模出現，醫療費用的風險實質上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫療風險的產品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫療保險的無縫銜接，團體醫療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫療保險，但仍沒有固定為產品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補充醫療保險的合理發展模式和建議

大額補充醫療保險由醫保部門直接經辦的有上海、蘇州、鎮江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫療保險先期由醫保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現全員參保，有效避免逆選擇，充分發揮規模效應，讓參保人在一個更高的統籌層次上實現互助共濟。作為一個行政部門，醫保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質量不到位等弊端，針對基本醫療保險和補充醫療保險可能分身乏術，在監管體系不完善的情況下還有可能出現兩者基金相互透支的現象，因此政府在補充醫療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現監管者、仲裁者和推動發展的角色。醫保部門必須強化基本醫療保險與補充醫療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫療保險的社會性質和經營風險的特點來看，采取純商業化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫療費用風險的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫保部門在大額補充醫療保險方面尋求與具有專業技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業化運作”的模式是未來主流發展趨勢。[5]工會、行業或企業與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優惠政策的引導、企業保險理念的鞏固而快速發展起來，成為控制大額醫療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發展大額補充醫療保險我們提供如下建議：

（一）關于醫保部門與保險公司的合作方面

1. 有效控制風險。隨著醫療技術的不斷發展與提高，醫療費用呈剛性增長，政府應根據情況及時調整基本醫療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩扎穩打，切實增強風險意識，積極參與對醫院的監督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經濟效益與社會效益兩手抓，為持續長遠合作發展打好基礎。

2. 進一步理順合作關系。對內，在產品及理賠程序設計上，應體現針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫保部門協商，做好職工信息數據聯網和理順規范業務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質量和效率。通過借助醫保計算機信息系統這一先進的科技手段，開發管理模塊，屬參保患者個人承擔的費用，由患者自行同定點醫院結算，其余費用由保險公司同醫院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續，另一方面及時發現醫院的違規行為，控制不合理醫療費用的支出。

3. 鞏固該業務，帶動其他業務發展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫療保險業務中的角色與地位，進一步穩定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經驗，注意加強溝通協調，以此業務為突破口，帶動其他業務發展。

4. 積極探索管理創新。建立全國統一的相對集中的繳付系統，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當的整合，可以在一個更大的行政區域內建立大額補充醫療保險基金風險池，提高統籌層次，實現基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫療保險的管理形成一定的集中度，實現“分級管理，統一運營”?？梢杂舍t保主管機構通過招標的辦法選出數家優秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統籌層次中選擇相應的經辦機構。這樣全國范圍內的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內控機制管理資金，也有利于從外部監控資金流向，還可以增強管理的統一性。

（二）關于工會、行業或企業與保險公司合作方面

1. 政府繼續通過稅收優惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業與職工的風險意識和保險理念，培育企業人力資源培養與維護的現代管理理念，逐步引導單個企業與行業的大額醫療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。

2. 保險公司要做得更專業。建立專門的核保核賠體系和專業的精算制度，培養專業化的經營管理人才，開發專業化的信息管理系統，注意積累經驗數據，合理控制風險；提高服務質量。可借鑒國際經驗，實行管理式醫療保健模式，如優先提供者組織等；與醫院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫院的風險；積極開發保費低廉，保障程度高的大額補充醫療保險產品以滿足市場的需求。[7]

參考文獻:

［1］陳文，應曉華，盧憲中，等.城鎮職工補充醫療保險的組織與籌資研究［J］.中華醫院管理雜志，2004，（11）:648-653.

［2］譚湘渝.高免賠大額商業醫療保險產品開發的必要性與可行性研究［J］.上海保險，2003，（4）:21-23.

［3］李新榮.大額醫療補充保險的實踐與思考［J］.衛生經濟研究，2004，（1）:52-55.

［4］勞動和社會保障部勞動科學研究所.我國補充醫療保險問題研究［J］.經濟研究參考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延寧，王曉先.城鎮大病補充醫療的現狀分析及完善構想［J］.科協論壇，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大額補充醫療保險的經營難點［J］.中國保險，2007，（10）:166-167.

［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

補充醫療保險流程范文第4篇

北京市補充醫療保險的發展狀況

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險。回顧北京市補充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹鳎斜r格較高。

3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。

4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。

2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。

北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。

北京市補充醫療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。

（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。

2、醫院因素

（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。

（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料?？梢哉f，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理

與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰略”的失誤

承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。

4、對補充醫療保險的規律認識不足

由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。

（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。

外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。

（一）樹立科學發展觀

發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落?？紤]到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。

（二）加強對基礎數據的分析

補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。

（三）加強風險管控

補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。

l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。

3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風險

在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.

（七）加大服務投入，提供優質服務

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。

（八）實行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保險公司積累經驗數據、培養專業人才等，且保險公司本身不承擔經營風險，在目前補充醫療保險風險高、經驗數據少的情況下是保險公司、特別是新公司經營補充醫療保險業務比較好的選擇。

補充醫療保險流程范文第5篇

關鍵詞 醫療保險學 教學 教材

中圖分類號：G423 文獻標識碼：A

The Optimized Configuration of Medical Insurance

Course in Insurance Professional

ZHANG Yi

(School of Economics and Management, Jiangxi University of

Traditional Chinese Medicine, Nanchang, Jiangxi 330004)

Abstract 2002 insurance major started in our university. After nearly 10 years of groping, practice, some achievements in training, graduates have been recognized in the industry and have had an impact. But there are still many problems in the professional courses. The point of this article to of social medical insurance, from the connection between curriculum content, and related courses, textbooks and analysis, discussion, wished to resolve the difficulties encountered by our university and other colleges.

Key words medical insurance; teaching; textbook

1 研究背景及現狀

1.1 研究基礎及研究方法

我校已開設醫療保險學課程9年，有6屆畢業生，遍布各地商業保險機構、保險監管部門、專業醫療機構及高等院校、科研院所等單位，從事健康保險及相關領域實際工作和研究。課題組主要負責人一直從事社會醫療保險理論、實踐工作，作為副主編和編委參編了4本醫療保險學的全國教材，對國內外本課程的情況比較了解，對存在的問題有非常實際的感受。從多年來積累和反饋的信息來看，此課程內容有較多方面需要優化和改革。本文通過對我校保險專業（健康保險方向）和開設本專業的其他醫學院校的社會醫療保險課程體系的調研，廣泛征詢在讀生及已參加工作的畢業生對此課程的看法、建議及對知識結構的意見，并在此基礎上進行研究。

1.2 醫療保險學課程設置現狀

我校保險（健康方向）專業側重培養具備醫學知識的保險實踐型人才，醫療保險學課程在此過程中起到了關鍵作用。課程目標為了解醫療保險的歷史沿革、我國醫療保險體系構成及作用、醫療保險業務流程，熟悉和掌握醫療保險系統的構成、市場的影響因素、基金的籌集、運營、管理和支付，理解商業健康保險和社會醫療保險之間的區別和聯系等。從畢業生單位的反饋情況來看，我校畢業生的知識結構和各方面的能力都得到了認可，但是在學習過程中尤其是醫療保險學課程存在不少問題，比如課程設置、學時安排、相關課程之間的銜接及合適教材的選用都有待進一步的優化配置。

2 問題分析

2.1 教材方面

醫療保險學課程是學科體系建設中的重點，其存在的問題首先表現在教材方面。據不完全統計，目前開設醫療保險、保險（健康方向）專業的高等醫學類院校共有20余所，還有一些高校正在籌備開設這一專業。醫療保險學是保險學科的一門主修課程，國內外對社會醫療保險課程體系的建立與研究都有著各自的方法和特色。針對教學教材方面而言，我國選用的醫療保險學教學及輔助教材主要有5本：程曉明主編的公共衛生碩士MPH系列教材（第二版），周綠林、李紹華編著的21世紀高等醫藥院校教材（第二版），張曉、劉蓉著高等院校醫療保險專業系列教材，盧祖洵著全國高等學校教材（第二版），王莉主編的南方醫科大學近醫學科特色系列教材等。不同版本的教材從不同角度、選用不同的方法、以不同的順序和不同的側重點，通過十五章左右的內容、54個左右的課時，來闡述其基本理論。經過綜合比較、研究，現使用的教材優點在于：（1）涵蓋內容豐富，涉及面較廣；（2）對醫療保障系統的層次劃分較清晰、合理等。但同時存在一些不足：（1）教材中“資金的籌集、審核、使用等環節”的講述部分內容及對費用審核和監管的流程介紹有待補充和完善；（2）結合實際操作的案例較少，與實踐銜接不緊。

2.2 教學方面

第一，在多年的教學中的發現，該課程內容與保險專業其他課程有重復，比如社會醫療保險與商業健 康保險、保險學原理、社會保障等課程的內容有部分重疊，以致難以實現保險知識學習的針對性和貫通性，有待優化；第二，座（下轉第234頁）（上接第219頁）談中，省內外多家保險機構對專業健康保險人才的基本素質提出新的需求，加強法律方面尤其是民法、民事訴訟法、法醫實務學等的學習比重，要突出醫學院校特色，注重培養醫學和保險學的高級復合型人才，最好能夠了解從業務到理賠各個環節及偵查方面的有關知識；第三，醫療保險發生理賠時所需的查勘、刑偵等方面的知識教學缺乏，需要進一步研究討論是否添加；第四，通過了解部分醫學院校及其他開設了保險專業的相關院校的實際情況得知，在專業定位、人才培養模式、保險課程設置、畢業就業方向等方面還存在一些問題和困境。

3 解決思路

解決重點是突出社會醫療保險學課程體系建設在保險專業中的領軍地位，發揮其在醫特點與優勢，把保險專業引到符合當前醫療保險發展的健康側重點上來，培養更適應時代需要的優秀人才。

3.1 優化課程內容

在原有教材的基礎上，可以對有關章節的內容進行細化和補充，增加此課程的廣度和深度。有關研究指出，醫療保險在職人員培訓教育的內容為：所學相關知識的鞏固強化，尤其是醫學和生命科學方面的前沿信息；衛生法律法規和相關政策信息的強化；醫療保險的最新動態；計算機應用能力及外語水平的測試等。①由上可見，為社會輸出高素質的應用型人才，就要創造有利條件，指導學生能夠從理論中走出去。一是建議邀請具有實際工作經驗的相關部門專家參與編書，使教材更加貼近實踐；二是多涉及一些保險的相關網站作為輔助的學習工具，注重培養學生自主學習的能力，引導學生充分利用網絡等資源攝取即時信息，從而補充完善教材中尚未更新的內容。例如在醫療保險監督、政策分析等有關章節中添加中國保險監督管理委員會網站（circ.省略）、中國保險行業協會網站（省略），在補充醫療保險章節引入中國保險網（省略）、和訊網（insurance.省略）等。

3.2 優化保險專業課程之間的銜接

介于課程的系統性、完整性與連貫性，針對與其他課程重復、內容冗長等問題，不能夠從編書的角度來解決，就要從保險專業教學內部協調的方向來完善。醫療保險不僅涉及保險領域，還涉及醫學、倫理、管理（營銷）和其他社會科學領域，與此同時，在風險性質、保險事故特點、精算原理等方面有著自身的特殊性。②這就要求學生在課程的學習中、老師在教授的過程中，貫穿各門保險專業課程知識的理解和應用。首先，學科組可以多提供討論、交流的機會，使保險專業的教師能夠保持密切合作，使所承擔課程的教學思路和方法得到有效溝通，注意課程之間內容的銜接，避免產生不必要的疊加。第二，根據包含關系，對保險專業課程順序進行合理調整，必要時可采取集體備課，統一制定每門課程的側重點，對已經學過或者以后將重點講授的課程內容減少教授課時，明確分配協作教學任務，例如醫療保險學教材中的保險概論、精算等章節，采用回顧或者了解的方式進行籠統式點撥。第三，培養學生的專業素質，使其有效完成知識的擴展和融會貫通。

3.3 優化教學形式

醫療保險學是一門理論性和實踐性都較強的課程，強調理論上升到實踐。要注重提高學生的動手能力、理解能力和應用水平、實際操作水平，以豐富的教學形式培養其創新意識。筆者認為，有以下幾種形式可以優化實施：首先，在授課過程中，可以以角色扮演、閱讀相關政策性文件等方式，啟發學生思考我國醫療保險的特點、存在的問題以及新醫改背景下的改革思路；其次，鼓勵學生自學，倡導自我管理、自我實現，讓學生通過案例分析、分組討論等方法進行團隊合作和深入探究，從而提出解決現有問題的對策；最后，完善實訓教學，盡可能多地與全國多家保險公司、保險、公估機構及有關社會醫療保險機構、各級醫院協作，實現產、學、研相結合的教學目標。

基金項目：本文為江西中醫學院“保險學特色專業與人才培養模式創新實驗區”子課題的階段性研究成果，項目編號：JZJg-2010-07

注釋