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補充醫療保險總結范文第1篇

1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(簡稱《決定》)之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補充醫療保險

我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。

二、補充醫療保險的形式

目前，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。

1．國家對公務員實行的醫療補助

根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。

2．社會醫療保險機構開展的補充醫療保險

這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的”封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。

3．商業保險公司開辦的補充醫療保險

商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。(2)目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。

三、補充醫療保險的性質

如何看待補充醫療保險的性質?我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。

從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶。總之，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。

四、補充醫療保險的特點

1．相對的自愿性

補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的企業，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。

2．福利性與非福利性并存

一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位，還是職工，

他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本

醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫療保險合同規定的內容，明確雙方的權利和義務。

五、關于補充醫療保險的管理模式

我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1．可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即目前的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。

2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。

六、國家在補充醫療保險制度中的角色

1．加緊補充醫療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策研究和理論研究，結合對少數地區的實踐經驗的總結，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的發展。

2．補充醫療保險需要國家的政策支持

國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。

補充醫療保險總結范文第2篇

關鍵詞：森工林區　社會醫療保障　模式

一、模式構建背景

森工林區大多處于較為封閉的偏遠山區，在這種特殊的背景下。企業履行社會職能(包括由企業辦理的社會醫療保險)的現象由來已久。2002年黑龍江省森工林區建立了森工系統職工社會基本醫療保險。森工系統職工社會醫療保險構建之初在管理主體及運行方式上都有別于城鎮職工基本醫療保險。除伊春林區實行屬地化管理，參加伊春市城鎮職工基本醫療保險外。其他所屬林區均參加了森工系統職工基本醫療保險。企業內部設醫保經辦機構，由林業系統自主管理。

就保險對象而言。目前黑龍江省森工林區總人口約為154.7萬。其中，職工72.5萬人，職工家屬82.2萬人。現有的森工系統職工基本醫療保險只局限在森工系統的全民所有制職工和部分集體所有制職工這一狹小范圍內。參保職工僅為268491人，約占職工總數的1／3。同時，其他所有制企業的職工、下崗職工、林區廣大勞動者都沒有被納入到社會醫療保險范疇。就保險內容來說，目前，森工林區開展的社會醫療保險只有森工系統職工基本醫療保險，而大病、特殊疾病補充保險在林區尚未開展，2007年森工林區職工醫療救助制度開始實施，但各林業局尚未普遍開展。

當前，黨和政府高度重視社會醫療保障體系建設，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度逐漸成為城鄉居民社會醫療保障制度的主要模式。作為改善民生的重點內容，森工林區急需建立多層次的社會醫療保障體系，使林區居民都能病有所醫。

二、模式構建目標

森工系統社會醫療保險模式建立的目標是通過建立多層次、不同種類、不同保障水平、不同適應對象的醫療保障制度，使得每一位公民都能夠獲得與之相適應的基本醫療服務。

三、橫式構建原則

(一)客觀性原則

鑒于目前森工企業和政府職能劃分不明以及籌資機制不健全等原因，我們認為研究森工林區社會保障模式應該突破普通城鎮工業企業的思路和框架。轉移到林業系統特殊性的立足點中來。充分考慮森工企業的現狀以及“天保工程”的政策扶持。從加快林區經濟發展和促進社會穩定的現實需要出發。立足于政策設計的諸多技術考慮。建立一個與“天保工程”現階段經濟發展相適應的社會保障的過渡模式具有重要的現實意義。

從長遠來看，隨著天然林保護工程的順利實施、林區經濟的發展和企業職能的轉變。森工林區社會醫療保障模式應逐步與城鎮職工醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險接軌，其制度功能將融入到全國的社會保障體系中。因此，森工系統醫療保障模式的建立應該遵循客觀實際，在立足當前的基礎上，著眼未來。在模式設計時就預留接口，建立森工林區社會保障與統籌城鄉發展的社會保障的銜接通道，以便將來通過制度對接最終實現社會醫療保障制度的統一。

(二)基本保障原則

我國處于社會主義初級階段，受社會經濟發展水平等客觀條件的限制，社會醫療保險的福利性還存在一定的局限。目前，森工林區正處在企業深化改革時期，職工收入普遍偏低，因此，醫療保險內容的確定只能本著保障基本醫療需求的原則，即為參保人群提供最基本的福利性照顧。針對保障基本醫療需求。我們認為應該從下面幾個角度來理解：對于森工林區絕大部分定點醫療機構來說，基本醫療應該是有能力提供的；而對于參保的患者來說，基本醫療應該是必需獲得的服務；對于醫療保險方來說，基本醫療應該是有能力支付的。從具體的操作上來說，基本醫療的界定主要體現在醫保政策規定的基本用藥、基本診療技術、基本設施和基本服務等方面。但是在不同經濟狀況或不同時期，基本醫療的標準是不同的，要與經濟和社會發展水平相適應。

(三)公平優先原則

福利性是社會醫療保險制度的一種本質屬性。它體現了政府和社會為廣大勞動者提供基本醫療保障權利的責任。同時作為一種分配關系，福利性是按勞分配的補充，它將積累的資金通過再次分配調節給發生疾病的人，強調了社會公平。同時，社會醫療保險又是一種資源配置的方式，應體現一定的效率。使資源配置更加合理。因此，既要體現公平，又要兼顧效率。公平與效率相結合是制定社會醫療保險各項制度的基本原則。所謂公平(equality)主要體現在：參保人無論年齡、職業、職位、用工形式以及身體狀況都按相同比例繳納醫療保險費，并享受同等保險待遇。所謂效率(emeiency)主要體現在社會醫療保險基金的籌集、使用和衛生服務等方面。公平與效率相結合，即要求在保證公平的前提下，提高效率。社會醫療保障模式的設計直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效。也關系到社會公平問題。森工林區醫療保險的公平性應主要體現在參保與籌資方面。通過擴大社會醫療保險的覆蓋范圍來提高社會醫療保險的互助共濟性，同時在基金的支付方面提高資金的使用效率。

(四)可持續發展的原則

任何事物都處在動態的發展過程中，社會醫療保險基金的籌集和模式的設計也不是一成不變的，也要遵循發展性的原則。籌資的比例以及籌資的基數要隨著生產力的水平以及社會發展狀況的變化而變化，也就是籌集的基金水平要始終保持一個與當時社會發展狀況、經濟狀況相一致的“適度區域”。森工林區社會醫療保險體系還處于不斷建設和完善階段。在其具體的運行過程中仍然面臨著多項政策抉擇。系統而深入地研究這些政策抉擇。預見性地考慮到每項政策抉擇的短期與長遠影響。合理權衡。才能保證社會醫療保險體系的可持續發展。

四、模式構建框架

(一)構建多屢次的森工林區社會醫療保障體系

森工系統作為大型國有企業。雖然其醫療保險制度的目標和模式有別于普通的城鎮職工基本醫療保險，但它們所要達到的基本保障功能卻是一致的。因此，森工系統的醫療保險模式應克服險種單一、覆蓋面窄等弊端。逐步建立以森工系統社會基本醫療保險和林業地區居民基本醫療保險為主導。商業醫療保險和醫療救助制度為補充的多層次、廣覆蓋的森工系統醫療保障體系。

(二)鼓勵在森工系統建立針對大痛和特殊疾病的補充保險

在現有的財力和物力條件下。森工系統職工基本醫療保險的基本原則是“低水平、廣覆蓋”，這使得參保職工的基本醫療需求定位較低。超過基本醫療保險范圍的醫療需求需要采取其他形式的醫療保險予以保障。同時。由于林區居民的社會地位、經濟水平、疾病的嚴重程度存在著差別，對健康的認識水平和醫療需要的層次也不相同，有經濟承受能力的單位和個人希望獲得較高層次的醫療服務，

一些患有重病、特殊疾病和慢病的參保職工，自費比例較高，需要進一步減輕個人費用負擔。這些都需要在現有的森工系統職工基本醫療保險的基礎上，建立以大病和特殊疾病保險為主的補充保險，以滿足不同人群的醫療消費和保障的需要。近年來。我國城鎮職工基本醫療保險改革的試點經驗也表明。建立和發展補充醫療保險是完善我國當前基本醫療保險制度的客觀需要。

(三)建立覆蓋林區下崗職工和家屬的林業居民基本醫療保險

針對當前林區社會保障制度覆蓋面過小的現狀，應以漸進方式逐步擴大社會保障覆蓋面，從僅限于國有企業以及大集體企業職工，逐步擴大到林區全體職工，并要求覆蓋到林區個體工商戶、私營業主和自由職業者。目前在我國開展城鎮居民基本醫療保險試點的大背景下，森工系統急需建立針對林區下崗職工和家屬的林業居民基本醫療保險。林業居民基本醫療保險制度的建立作為森工系統職工醫療保險制度的重要補充。將對保障林區居民的基本醫療權益。維護林區社會穩定起到重要作用。林業居民基本醫療保險制度的建立應在現有森工系統職工醫療保險制度的管理體系下。參照城鎮居民基本醫療保險的模式，由企業和林區居民共同繳費。本著“低水平、廣覆蓋”的原則。以保障林區居民的基本醫療為主。2007年5月，海林林業"局開始自發探索林業居民(包括所有未參加職工基本醫療保險的居民)的合作醫療，其籌資形式為：林業居民個人繳納20元。林場補助10元。林業局補助20元。森工林區可以在總結海林經驗的基礎上，逐步探索整個林區居民的社會醫療保險。并在時機成熟時探索森工林區社會醫療保險與城鎮居民基本醫療保險的接軌。

(四)建立與醫療保險制度配套的職工貧困醫療救助制度

按照制度規定。參保職工在享受醫保時。首先要支付起付線以下的“門檻費”，而被卡在“門檻”外的患者更多的是最需要醫療保障的弱勢人群。同時，社會醫療保險方案規定了《基本醫療保險藥品目錄》和《基本醫療保險診療目錄》。參保職工進行社會統籌之后。在起付線至封頂線之間，使用“甲類藥品”按基本醫療保險規定支付。使用“乙類藥品”，參保人要先自付一定比例。使用“非藥品目錄”的藥品，參保人要全部自付。對于無力承擔自付費用的貧困職工和下崗職工來說。自付部分也是不小的經濟負擔。特別是一些轉診的患者。在森工系統以外的醫院報銷的比例非常低，無法有效緩解職工的疾病經濟負擔，這就降低了職工對基本衛生服務的利用。目前，森工系統職工的貧困醫療救助制度已經開展，但實施力度較小，尚未形成規范的制度和救助措施。需要建立一套與醫療保險制度相配套的職工貧困醫療救助制度。對貧困職工的起付線以下、封頂線以上以及自費部分按一定比例進行補助，將醫療救助制度作為醫療保險制度的重要補充。納入社會醫療保障系統中來。

補充醫療保險總結范文第3篇

2013年路局補充醫療保險系統又與路局工會“三不讓”合并，實行了一體化管理。應該說上海鐵路局職工的醫療保障待遇水平已經得到了很大提高。但同時我們也注意到，經過幾年的運作，各統籌地區補充醫療保險的支出在逐年提高，有的統籌地區的甚至出現了赤字，支出的不斷增長給補充醫保基金的運作和管理帶來了難度。究其原因，一是隨著補充醫保政策宣傳的不斷加強，了解補充醫保政策的職工越來越多，也就有越來越多的職工享受補充醫保政策，這是正常的消費增長。二則有相當一部分原因是由于醫療機構和職工基于自身利益的非理性消費而形成的醫療費用的增長，再加上基金管理上的漏洞使基金受到損失，這樣的增長就造成補充醫保基金面臨著收不抵支的風險。因此，補充醫療保險的風險管理顯得尤為重要。如何通過有效的風險管理，使補充醫療保險健康地發展，成為我們補充醫療保險管理者的研究課題。

二、目前補充醫療保險面臨的主要風險

（一）外部風險

1.醫療機構或者醫生不合理的醫療行為形成的風險。這種風險主要為醫生為了一己私利，利用醫院和患者之間的信息不對稱誘導職工進行不合理的醫療消費，如小病大治，過度檢查、過度用藥；有的醫院為了自身利益，利用職工不了解政策，分解住院單元，一次住院可以完成的醫療分成數次，損害了職工利益。而這些違規行為都有一定的隱蔽性。雖然基本醫療保險都明令禁止，但監管起來都有一定難度。2.職工醫保卡的冒用形成的風險。基本醫療保險規定，只有在職工本人發生符合基本醫療保險規定的項目時才可使用醫保卡進行就醫。而目前很多職工不僅在自身發生疾病時使用醫保卡就醫，更多的是將醫保卡借予家人或者親戚朋友使用，尤其是發生門診醫療的開藥或者做檢查時這種現象更是普遍；另外長期在外地的職工或者異地安置人員發生就醫時因為異地無法刷卡就醫，也會出現冒名頂替，掛名住院的現象。3.醫療機構和職工合謀違規形成的風險。一些社區醫療機構或者醫保定點藥房利用基本醫療保險對門慢和門特支付比例較高的特點，將各種日常生活用品（如米，油，保健品等）刷醫保卡銷售給職工；有的將個人帳戶打折后轉化為購物卡返給職工，并開據正常門慢或門特醫保發票。職工再憑醫保發票向補充醫保申請補助。4.開據虛假就醫發票形成的風險。這類風險主要來自于職工供養的直系親屬。由于直系供養親屬未全部參保，這類人群就醫時缺乏醫療監管部門的監督，尤其是農村地區多為手工發票，容易造假。在日常補充醫療保險的審核中發現的假發票多為供養直系親屬開據的連號虛假發票。5.職工重大疾病多發形成的風險。從我們日常審核的單據和病種上看，近年來慢性病職工人數逐年在上升，尤其是癌癥及重大疾病的職工人數也呈上升趨勢，這樣也增加了醫保基金支出的風險。

（二）內部風險

1.補充醫療保險系統缺乏有效的預警功能形成的風險。目前的上海鐵路局職工醫療補助系統還不夠完善，缺少對異常事件的事前發現功能，對于單筆處方或者補助金額超過一定限額的職工沒有預警功能。2.在職職工的補充醫保待遇過高形成的政策風險。上海鐵路局在職職工補充醫保待遇是1000元以上補助70%，最高5000元。“三不讓”在補充醫保補助后的基礎上再補助50%，大病補助80%。有的站段除了上述兩級補助外還有自己的醫療補助。另外補充醫療保險對達不到1000元起付標準的費用給予小額補助，按照工齡的不同檔次進行350元到650元不等的補助，這就造成職工就醫負擔的醫療費過低，容易引發非理性消費。3.部分退休人群補助待遇過高形成的風險。因目前上海鐵路局退休人員的補充醫保待遇各統籌地區均實行原分局政策，少數統籌地區的補充醫保待遇對退休人員住院沒有設置上限，報銷比例過高，造成退休人員補充醫保補助數額過大，遠遠超出補充醫保的承受范圍。4.自費藥品納入補助范圍形成的風險。按照基本醫療保險規定，自費藥品基本醫療保險是不予支付的。而對于這類自費藥品，路局企業補充醫療保險和“三不讓”均可予以補助，這使得有些職工不管病情大小，都要求醫生開價格昂貴的自費藥品，造成新的不合理醫療消費。5.補充醫保審核人員專業水平不高形成的風險。目前上海鐵路局負責醫保審核的專業人員從事過醫務工作的人員不多，雖然經過培訓，但專業水平還有待提高。尤其對于審核中遇到的一些過度醫療行為有時無法事后發現。6.內部運作形成的管理風險。由于補充醫療保險都是企業內部運作，自己即是運動員又是裁判員，缺乏橫向的檢查和監督，很容易造成管理上的漏洞，導致補充醫保基金的損失。7.鐵路職工的年齡老化形成的風險。隨著中國社會普遍存在的人口老齡化問題的不斷發展，鐵路也面臨職工年齡老化問題，再加上近些年鐵路招聘的大中專畢業生和技術工人較少，更加劇了這一問題。而職工的老齡化勢必增加疾病風險，從而增加基金的支出。8.職工缺乏保健意識形成的風險。正因為鐵路職工有著較高的醫療保障待遇，造成鐵路職工忽視自我保健，養成一種反正生病也基本上不用自己花多少錢的觀念，放松了自我保健意識，從而增加了疾病發生的概率，進而造成不合理的醫療支出。

三、補充醫療保險風險管理的對策

（一）外部風險有賴于政府加強政府的醫保監管，完善基本醫療保險制度和醫療改革。外部風險對于鐵路企業來說無法掌控，只有依托政府部門的醫療保障監督機構來加強對醫療機構的醫療監管，依賴政府對基本醫療保險制度進行合理的完善，對醫療機構分配制度進行改革，從源頭上消除補充醫療保險的外部風險。

（二）新增風險評估和預警功能。該功能可以按照風險的權重進行設計劃分，實現對內部風險的監控和預警，便于補充醫保管理人員及時發現危機并預防風險的發生，確保補充醫療保險基金的平穩運作。

（三）完善企業補充醫療保險辦法。針對目前上海鐵路局企業補充醫療保險在職職工保障待遇較高的情況，在不降低醫療保險待遇的前提下，可適當降低補助比例，提高支付上限，以達到責任共擔，分解風險的目的。對于各統籌地區退休人員待遇可考慮統一，并設置合理的上限和補助比例。

（四）提高補充醫保審核人員和基層站段醫保經辦人員業務能力。從2013年開始，路局實施補充醫保車間級操作，這對把好醫保審核的第一道關是一個考驗，站段應加強對車間級受理人員和復核人員的醫保專業知識的培訓。社保中心醫保審核人員是補充醫保審核的第二道關，雖然審核人員的醫保知識比較豐富，但醫學知識還有待提高，醫學知識的提高才能在事后對外部風險進行防范。

（五）加強補充醫保審核制度建設。應建立一整套完整的審核制度，無論是受理還是復核，無論是初審還是復審，都必須嚴格執行AB角制度，形成互控機制，減少因審核引發的內部風險。

（六）加強補充醫保風險宣傳。企業補充醫療保險和“三不讓”是在基本醫療保險基礎上的更高保障，是增強鐵路企業凝聚力的有力保障，我們每個鐵路企業職工都有義務防范自身道德風險，促進補充醫療保險更好地發展。

（七）增加職工保健意識。補充醫保基金和“三不讓”可將體檢項目納入補助范圍。雖然目前鐵路局對在職職工每年進行一次例行體檢，但只是一般項目的體檢，且退休人員沒有體檢制度。可鼓勵職工進行合理的健康體檢，以減少日益增加的重大疾病風險，達到防患于未然的目的。

（八）加強人力資源管理，使鐵路職工隊伍年齡層次合理化。補充年輕的專業技術人才有利于降低鐵路職工平均年齡，不僅可以使鐵路職工趨于年輕化，知識化，同時也可以減少因老齡化引發的就醫支出，降低補充醫保基金的風險。

（九）加大對騙取補充醫保基金行為的處罰力度。對于在審核中發現的虛假就醫發票，虛假就醫行為等違反醫保有關規定的，一經查實，應按照有關規定予以處罰，并通報批評，情節嚴重的可向醫療保險行政主管部門上報。

四、總結

補充醫療保險總結范文第4篇

【關鍵詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。

其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。

最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。

二

建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：

1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。

2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。

4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。

三

那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：

1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。

2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。

3.重視職工大病醫療保險制度的建立。與養老補充保險的遠期效益不同，職工的大病醫療保險應是企業補充保險中最為迫切的。一般來說企業補充保險應該是由企業根據自己經濟條件自愿進行的，但考慮到職工大病醫療保險在多層次醫療保險體系中是不可缺少的一環，是醫療保險的延伸，考慮到它對于大病職工來說，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫療保險體系中沒有這個層次，那就不僅是醫療保險體系不完整的問題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫療費用無法解決。所以，職工大病醫療保險不能由企業完全自愿，應實行半強制性。國家可以通過立法規定退休職工大病醫療保險的實施條件、補充水平，并且給予一定的優惠政策。企業根據自身的條件選擇不同的繳費檔次和經辦機構。只有這樣才能保證大多數企業建立職工大病醫療保險。在經辦機構的選擇上應充分發揮商業保險機構的作用。

補充醫療保險總結范文第5篇

關鍵詞：商業健康保險：發展：問題

中圖分類號：F840.6　文獻標識碼：A　文章編號：1007-4392(2011)02-0042-03

我國商業健康保險始于20世紀80年代初國內保險業復業時期，經過20余年的發展取得一定進展，但規模仍然比較小。2009年全國健康險保費574億元，占人身險保費收入的6.7％，遠低于西方成熟市場30％的比例。

商業健康保險是否具有發展空間?目前發展不足的原因是什么?應當怎樣發展我國商業健康保險?對此，我們以天津市場為例進行了調研。

一、商業健康保險發展空間廣闊

2009年，全國共有89家保險公司經營健康險業務，提供的產品涉及疾病保險、醫療保險、護理保險、失能收入損失保險等領域。當年，我國商業醫療保險賠付金額208.75億元，占全國衛生支出的比重為1.2％，遠低于國際水平；同年我同健康保險深度為0.17％，只相當于美國商業健康保險的十分之一，保險密度為人均43元，與發達國家人均上千美元的水平更是相差甚遠。

我同商業健康保險發展緩慢，但同時經過調研認為，商業健康保險未來發展空間廣闊。

(一)基本醫療保障體系保障水平還比較低

我國以廣覆蓋、低保障為原則，建立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，2008年實際住院的保障水平大致分別為70％、50％和38％。

目前，天津市建立了城鎮職工基本醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度，在此基礎上還開展了企業自愿參保的門(急)診大額醫療費補助制度和大額醫療費救助制度，雖然醫療保障體系已經比較完備，但仍然存在以下幾方面問題。一是覆蓋診療項目不全面。核磁共振、各類移植手術等項目等不在基本社會醫療保險報銷范圍之內；二是門診費用報銷覆蓋人群還比較少。城鎮職工只有在基本醫療保險基礎上，參與了門(急)診大額補助的，統籌基金才可以在一定范圍內報銷門(急)診費用。城鄉居民基本醫療保險的參保居民只有在一級醫院和社區醫院發生的門診費用方可報銷；三是報銷范圍和比例還比較小。一年內，門診報銷起付點是800元，城鄉居民基本醫療保險報銷上限為3000元，報銷比例不超過40％。城鎮職工基本醫療保險上限5000元，報銷比例不超過70％。城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用報銷上限11萬元，報銷比例不超過65％。

假設天津市一位居民因心腦血管病需治療，一年內花費住院費30000元，門診費2400元。假設該居民就醫醫院為二級醫院，所花費醫藥費都在基本醫療保險報銷目錄范圍內。如果該居民為城鎮非從業居民，只能參加城鄉居民基本醫療保險，則住院費個人負擔的金額為13365元，門診費用則全部由個人負擔，兩項合計占1576.5元，占2009年我市人均可支配收入的73.66％，居民個人的負擔較重；假如該居民為在職職工，參加了城鎮職工基本醫療保險，則住院費自負5435元，加上誤工費、營養費等，住院的費用負擔仍然不輕：如果該職工所在單位還為其投保了門(急)診大額醫療費補助，則統籌基金可以報銷門診費用800元，占門診費用支出比例僅為33.33％，個人負擔比例還比較高。

(二)社會發展為商業健康保險發展提供了巨大機遇

我國醫療費用增長速度較快。2009年我國城鄉居民人均衛生費用1289元，是2004年(584元)的2.2倍。出院病人人均醫藥費5951.8元，比2004年增長35％。與此同時，商業健康保險賠付金額占全部衛生支出的比重五年間基本保持不變，2009年和2004年的比重均為1.2％。

國際經驗表明，人均衛生費用支出和商業健康保險在衛生支出中所占的比重都與一國經濟發展水平正相關。我國宏觀經濟正處在快速發展階段，衛生費用支出未來還將迅速增長，商業健康保險所占比重也有待提高。2009年國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，商業健康保險作為基本醫療保障的補充，被列為醫療保障體系重要的組成部分，將在我國醫療保障體系中發揮越來越大的作用，面臨巨大的發展機遇。

(三)居民對于健康保險需求意愿較高

隨著居民健康意識的逐步提高和醫藥衛生費用的不斷攀升，我國居民對健康保險的需求也逐步增強，恒安標準2010年壽險指數研究報告顯示，在考慮購買人身保險的人群中，65.4％的人考慮購買醫療保險，是人身保險各類產品中最高的，此外考慮購買重大疾病保險的人占比60.4％，可以看出我國居民對于健康保險的潛在需求旺盛。

二、商業健康保險發展滯后的原因

雖然未來發展空間巨大，但目前保險公司經營健康保險的積極性還不高，主要是由于經營效益比較差。2009年，全國保險行業短期健康險的賠付率79.70％，綜合成本率110.87％。當年，全國健康保險業務的承保虧損20.55億元。同期，天津保險公司短期健康險綜合賠付率81.92％，綜合成本率已達到109.77％，健康保險盈利十分困難。在這樣的背景下，大部分壽險公司健康保險業務未列入考核指標，有些公司雖然開展了團體補充醫療保險，但主要是把補充醫療保險作為拓展其它業務的敲門磚。

健康保險業務效益不佳，原因比較復雜，既有外部環境的原因，也有保險行業自身的問題。

(一)經營風險難以控制

醫療服務提供者和投保人的道德風險還比較普遍，保險公司很難控制，造成商業健康保險經營成本居高不下。在目前我國的醫藥衛生體系下，醫院在與保險公司的關系中處于壟斷地位。且與保險公司的利益不一致。醫保雙方信息不對稱情況比較嚴重，保險公司難以查詢到被保險人的病情和用藥情況，導致保險公司對于投保人的道德風險和醫院的過度供給情況實施控制缺少必要的信息支持，難度很大。

目前被保險人全家藥費一人報銷等道德風險一定范圍內存在，推高了保險公司的賠付成本：醫療服務機構一定程度上存在的多開藥、開貴藥等過度供給行為，導致醫藥費用不斷上漲，更加劇了健康保險賠付成本的攀升。

針對這種情況，天津采取了由保險行業協會統一與各醫療機構簽署定點合作協議的方法，雖然在降低保險公司不合理賠付方面起到了較好作用，但風險控制能力仍然有限。特別是團體醫療保險的投保人不能保證都在定點醫院進行治療，保險公司對定點醫院以外的醫療機構很難管控。

(二)價格競爭激烈

目前健康保險市場價格競爭比較激烈。尤其是團體補充醫療保險領域，常常通過招投標方式承保。有些公司為了爭取業務，擴大業務規模，競相壓低保費。甚至出現一個公司前一年的虧損業務。下一年別的公司以更低價格承保的現象。也有些公司以低價取得業務，獲取客戶資源，借機開展其他業務。

(三)產品體系還不完善

健康保險產品體系不夠豐富，且產品同質化嚴重。全國健康保險險種雖然數以千計，但主要為重大疾病定額給付保險、團體補充醫療保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險。社會保險未能覆蓋、也是人民群眾迫切需求的高額醫療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務保險等基本還是空白。而主要險種之間產品條款、保險責任大都很相似。以占健康保險保費比重最高的個人長期疾病保險為例，2009年天津銷售前8名產品累計保費占比43.4％，均為重大疾病保險，保險責任均主要是發生重大疾病后一次性給付保險金。

(四)經營專業化水準不夠

目前，健康保險的營銷和管理與壽險業務類似，壽險公司營銷隊伍中，具有醫學專業背景的寥寥無幾，對投保人購買健康保險難以給予專業的指導和建議，健康保險常常作為壽險業務的附加險進行捆綁營銷，而營銷人員也常常因健康保險單筆保單保費低，傭金收入少，主動推銷健康保險的積極性不足。同時，壽險公司對于健康保險的增值服務還非常有限。

(五)數據積累不足

健康險對數據采集的要求很高。我國保險公司經營健康險時間還比較短，業務規模還比較小，各家公司自行積累的數據不足。而保險公司與醫療衛生系統的信息不能實現共享，在同業之間經營健康保險的數據也不公開，公司可以利用的歷史數據很少，產品設計基礎數據不足，定價困難，公司了解到市場有需求，也很難創新產品。

三、對策建議

從發達國家經營健康保險的經驗看來，我國健康保險業務遇到的逆向選擇、道德風險等也曾普遍存在。保險公司都是經過反復實踐探索才能實現盈利。和壽險相比，健康險經營的難度更大、要求更高，需要長期的精耕細作。針對商業健康保險目前的發展狀況，本文提出以下建議：

(一)對于商業健康保險的發展給予政策支持

以天津市保險改革實驗區的先行先試的優勢為依托，借鑒發達國家經驗，給予購買健康保險的團體和個人一定的稅收優惠，促進商業健康保險的潛在需求轉化為實際需求；對于保險公司在津投資醫療機構，養老機構和健康管理公司給予一定的政策優惠，鼓勵保險公司建立完善的健康保險產業鏈：通過給予創新產品一定的稅收優惠等措施，鼓勵保險公司開發不同類型的健康保險，進而通過政策支持推動全市健康保險探索新的經營模式，為我國健康保險業務的發展積累經驗。

(二)探索保險行業共享數據機制

以行業協會為依托，嘗試各保險公司健康保險數據共享機制，可以首先將各家公司團體醫療保險投保人賠付數據在行業內共享，以便各公司在承保和產品開發時參考。同時，嘗試與社保部門協調溝通，爭取得到社保報銷相關數據，作為保險公司承保理賠的依據。

(三)建立行業自律制度杜絕惡性價格競爭

保險公司之間為爭取業務競相壓低價格，既損害了健康保險業務的盈利能力，又破壞了保險行業的形象。建議由行業協會牽頭，制定健康保險價格有關標準和自律制度，對保險公司之間的惡性價格競爭予以處罰，以維護良好的競爭氛圍。

(四)保險公司提高專業化水平

一方面探索完善健康保險產業鏈，嘗試建立自有醫療機構、養老機構和健康管理公司等，規避目前醫藥衛生體制下難以控制的道德風險，另一方面提高自身經營的專業化水平，建立專業健康保險人才隊伍和完善的健康保險的培訓體系，提高產品設計、承保理賠以及營銷服務等業務的專業性。同時，為投保人提供包括健康管理、醫療服務、養老護理等在內的全方面的健康保險增值服務，探索對被保險人的健康危險因素進行檢測、分析、評估及預測預防，進而降低發病率和保險公司賠付成本。