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一級醫院評審細則范文第1篇

關鍵詞：醫院；評審；質量管理

Abstract：National Health and Family Planning Commission of PRC start to organize and carry out the quality and safety situation of annual evaluation in affiliated hospitals from the beginning of 2013，using the latest version of hospital accreditation standards，is an overall inspection on hospital management.Our hospital as one of the hospital to accept review，careful read and understand the standard，carried out a series of specific work，promote the level of hospital medical management and continuously improve the quality，promote the medical teaching and research work to a new high level.

Key words：Hospital；Review；Quality management

為全面推進醫藥衛生體制改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，國家衛計委醫院管理研究所于2013年正式啟動和開展了全國部署部管三級甲等醫院質量安全情況年度評價，我院是擬接受評價的醫院之一。我院作為中山大學附屬醫院，是中國第一家西醫院，也是廣東省首家三級甲等醫院，這些"標桿"都表明我院在中國醫院發展史以及在人民群眾心中的重要地位。因此，以迎接等級評審為契機，推動醫院持續快速發展是醫院近年工作的重中之重。

在接到開展評審工作的通知后，我院領導班子高度重視，第一時間認真學習領會文件精神并部署相關工作，成立迎評領導小組和工作辦公室，并結合我院實際情況，對照標準，周密安排，自查自糾，持續改進，做到"高標準、嚴要求"、"以評促改，以評促建"，進一步落實醫療核心制度，持續提高醫療管理水平和質量，推進醫院各項工作持續發展。以下是在迎評實踐過程中的工作方法和體會：

1我國醫院等級評審工作歷史沿革

國家衛計委（原衛生部）于1989年1月印發了《有關實施醫院分級管理的通知》和《綜合醫院分級管理標準（試行草案）》，正式標志我國啟動醫院等級評審和分級管理工作。1995年，國家了《醫療機構評審辦法》，初步規范了我國醫院評審工作實施行為。第一周期共評審醫院17708所，其中三級醫院558所、二級醫院3100所、一級醫院14050所，是世界上評審醫院數目最多的國家[1]。醫院評審制度的確立和開展，在一定程度上促進了區域醫療衛生資源的合理配置，加快了醫療機構管理進程，規范了醫療工作行為，初步構架起我國三級醫療服務體系，在服務質量、醫療技術發展、專科建設、醫院管理方面都有很大的促進及提高[2]。但因政策未能貫徹始終、落實到位，醫院工作質量的持續改進并沒有建立長效監管機制[3]。近年來，國家衛計委緊密結合公立醫院改革工作重點，在總結第一周期醫院評審的工作情況，以及開展醫院管理年活動工作經驗的基礎上，借鑒美國JCI認證、日本、臺灣、新加坡等國家和地區醫院評審評價經驗，于2011年4月陸續印發了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》及實施細則和《醫院評審暫行辦法》。與原有評審標準相比，2011版《標準》不再鼓勵醫院規模的不斷擴張，更加強調"質量、安全、服務、管理、績效"等核心內容和基礎質量管理，并且將評審的重心由"資料查閱"轉為"實地查驗"，在評審標準、評審流程、評審工具、評審效率等方面有了全面改進[4]。

2我院等級評審創建工作措施

2.1領導重視，開展宣傳，積極動員 自2013年4月接到衛計委評審通知開始，我院全面開展醫院等級評審創建工作，組建了評審工作領導和等級評審辦公室，統一安排評審各項工作。評審辦抽掉了12名職能科室正副科長、4名臨床科室（內外婦兒各一名）中級職稱人員脫產開展評估工作，并在全院范圍內組織開展宣傳活動，包括：醫院網站主頁增設評審工作專題網，醫院內部網添加評審專欄，醫院各院區宣傳欄、院務公開欄張貼評審專題海報，定期召集中層干部及評審工作聯絡員開協調會。以上措施，真正做到了全院總動員，人人了解評審，人人參與評審。

2.2認真解讀，拆分條款，落實到人 評審辦通過國內調研、同行溝通、專題座談，集中對《評審細則》進行討論和解讀，確定了每個條款的牽頭和監管部門，同時針對條款為各科室提供有關資料準備的指導，多次召開全院職能科室負責人、聯絡員會議，分配任務、跟蹤檢查、把握結點，提出資料準備的要求及模板并作詳細解讀。

2.3自查自糾，收集問題，組織討論 評審辦公室組織全院各科室開展了三輪自查自糾，并要求各科室認真對照《評審細則》標準中所負責的條款，對發現出來的需要醫院層面決策的問題，由評審辦集體討論和協調給出相應意見，再上報醫院黨政聯席會議討論制定解決方案。許多存在多年但久未解決的問題，都在此次自查自糾工作中得到了初步解決或完善，如：成立臨床醫學檢驗中心，實現全院實驗室統一管理；全院ICU統籌管理，成立重癥醫學科；取消手寫驗單，杜絕醫療隱患；統一和規范危險品管理；規范臨床用血標準流程；規范和完善全院知情同意書；規范和統一臨床危急值管理；統一進行消防安全隱患的檢查和整改；規范外科手消毒流程等等。

2.4完善制度，更新規范，印發手冊 評審辦組織全院行政后勤職能部門對醫院的規章制度進行更新、完善和修訂，要求臨床醫技科室修訂相應的操作流程和診療規范，同時按照《評審細則》的條款，收集應知應會內容。經過多次修改及審核，最終修訂和編印了全院《規章制度匯編》、《應急預案》、《應急手冊》、《臨床醫技科室操作流程和診療規范》、《應知應會》等資料，下發各科室，落實到每位職工。

2.5開闊視野，參觀學習，全院培訓 醫院對評審工作高度重視，給予了人、財、物等多方面的大力支持，通過"走出去，請進來"的形式，派出評審辦工作人員及部分重點科室的負責人到國內知名兄弟醫院，就評審內容進行參觀、交流和學習，借鑒其他醫院同行先進的管理經驗和工作方法。積極參加相關交流和培訓，如PDCA案例分享會、內審員培訓、品管圈培訓班等。在院內進行全員培訓，包括邀請專家講學、組織專題培訓、開展科室內部學習。

2.6深入檢查，發現問題，及時整改 評審辦分為臨床醫技科室、行政后勤科室、院感護理三大組，根據《評審細則》內容對全院各科室進行檢查。臨床科室方面，主要檢查醫療核心制度的落實情況進行檢查如查運行病歷、醫療登記本、臨床合理用血、合理用藥等，對檢查過程中發現的問題書面反饋相應科室并限時整改。行政后勤科室方面，進行水電、消防、設備和基建等方面的檢查，注重細節，討論解決方案和落實整改時限，跟蹤落實。院感護理方面，主要檢查執行患者的十大安全目標的落實情況、消毒隔離、手衛生、醫療廢物的管理等等，針對發現的問題，立刻討論解決方案并及時反饋，落實整改。

2.7組織演練，提高應急能力 應急能力是本次等級評審的一大內容，也是檢驗醫院綜合管理水平的重要標志。評審辦聯合各有關科室，對重點部門進行了多種急救演練，包括全院消防演練；部分臨床醫技科室應急演練，包括：放射科進行急救、放射安全事件演練；核醫學科核素泄露應急演練；急診科批量傷員處置演練、綠色通道（急性冠脈綜合征與急性腦卒中）演練、非計劃性停電應急演練、中心負壓故障應急演練等。

2.8進行數據分析，舉辦RCA分析會、PDCA案例分享會 應用PDCA等管理工具是醫院管理走向科學化、專業化和精細化的必然選擇。醫院評審辦針對我院統計的異常數據進行分析，組織召開"非計劃再次手術根本原因分析暨質量改進會議""病區裝修工期延長根因分析會"。此外，還收集了重點科室的PDCA案例，舉行PDCA案例分享會，希望通過PDCA把醫院各項工作有機聯系起來，彼此協同，互相促進。

通過實施以上措施，使我院的等級評審有序開展開來，并推動了醫院質量管理水平的迅速提升。具體體現在：①思想根本轉變：以往的評審重心在資料查閱上，新一輪等級評審重心為實地檢查，光靠"臨時抱佛腳"準備資料已經沒有任何。②化被動為主動：以往的評審多為應付檢查，此次迎評工作，使各科室主動開展多次自查自糾，強化了內部"發現問題，認識問題，解決問題"的意識，加快了問題處理進程，提高了工作效率。③普及管理工具：在迎評工作中將管理工具、質量改進工具向各科室普及，并利用管理工具進行實操。如：全院開展護理品質管理圈61個；運用PDCA工具開展了"充分利用麻醉恢復室資源提高手術室利用率"、"全面縮短平均住院日案例分析"、"降低留置導管的意外拔管率"的案例分析。

參考文獻：

[1]中華醫院管理學會醫院評審課題研究組.《我國醫院評審工作評估》研究報告[J]，中國醫院，2000.4（3）：149-151.

一級醫院評審細則范文第2篇

第一條根據《醫療機構管理條例》（以下簡稱《條例》制定本細則。

第二條條例及本細則所稱醫療機構，是指依據條例和本細則的規定，經登記取得《醫療機構執業許可證》的機構。

第三條醫療機構的類別：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；

（二）婦幼保健院；

（三）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院；

（四）療養院；

（五）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；

（六）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站；

（七）村衛生室（所）；

（八）急救中心、急救站；

（九）臨床檢驗中心；

（十）專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病防治站；

（十一）護理院、護理站；

（十二）其他診療機構。

第四條衛生防疫、國境衛生檢疫、醫學科研和教學等機構在本機構業務范圍之外開展診療活動以及美容服務機構開展醫療美容業務的，必須依據條例及本細則，申請設置相應類別的醫療機構。

第五條中國人民和中國人民武裝警察部隊編制外的醫療機構，由地方衛生行政部門按照條例和本細則管理。

中國人民后勤衛生主管部門負責向地方衛生行政部門提供軍隊編制外醫療機構的名稱和地址。

第六條醫療機構依法從事診療活動受法律保護。

第七條衛生行政部門依法獨立行使監督管理職權，不受任何單位和個人干涉。

第二章設置審批

第八條各省、自治區、直轄市應當按照當地《醫療機構設置規劃》合理配置和合理利用醫療資源。

《醫療機構設置規劃》由縣級以上地方衛生行政部門依據《醫療機構設置規劃指導原則》制定，經上一級衛生行政部門審核，報同級人民政府批準，在本行政區域內實施。

《醫療機構設置規劃指導原則》另行制定。

第九條縣級以上地方衛生行政部門按照《醫療機構設置規劃指導原則》規定的權限和程序組織實施本行政區域《醫療機構設置規劃》，定期評價實施情況，并將評價結果按年度向上一級衛生行政部門和同級人民政府報告。

第十條醫療機構不分類別、所有制形式、隸屬關系、服務對象，其設置必須符合當地《醫療機構設置規劃》。

第十一條床位在一百張以上的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院以及專科醫院、療養院、康復醫院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗中心和專科疾病防治機構的設置審批權限的劃分，由省、自治區、直轄市衛生行政部門規定；其他醫療機構的設置，由縣級衛生行政部門負責審批。

第十二條有下列開展之一的，不得申請設置醫療機構：

（一）不能獨立承擔民事責任的單位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；

（三）醫療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫務人員；

（四）發生二級以上醫療事故未滿五年的醫務人員；

（五）因違反有關法律、法規和規章、已被吊銷執業證書的醫務人員；

（六）被吊銷《醫療機構執業許可證》的醫療機構法定代表人或者主要負責人；

（七）省、自治區、直轄市政府衛生行政部門規定的其他情形。

有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項所列情形之一者，不得充醫療機構的法定代表人或者主要負責人。

第十三條在城市設置診所的個人，必須同時具備下列條件：

（一）經醫師執業技術考核合格，取得《醫師執業證書》；

（二）取得《醫師執業證書》或者醫師職稱后，從事五年以上同一專業臨床工作；

（三）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他條件。

醫師執業技術標準另行制定。

在鄉鎮和村設置診所的個人的條件，由省、自治區、直轄市衛生行政部門規定。

第十四條地方各級人民政府設置醫療機構，由政府指定或者任命的擬設醫療機構的籌建負責人申請；法人或者其他組織設置醫療機構，由其代表人申請；個人設置醫療機構，由設置人申請；兩人以上合伙設置醫療機構，由合伙人共同申請。

第十五條條例第十條規定提交的設置可行性研究報告包括以下內容：

（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼；

（二）所在地區的人口、經濟和社會發展等概況；

（三）所在地區人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；

（四）所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析；

（五）擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；

（六）擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；

（七）擬設醫療機構的組織結構、人員配備；

（八）擬設醫療機構的儀器、設備配備；

（九）擬設醫療機構與服務半徑域內其他醫療機構的關系和影響；

（十）擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；

（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（醬）；

（十三）擬設醫療機構的投資預算；

（十四）擬設醫療機構五年內的成本效益預測分析。

并附申請設置單位或者設置人的資信證明。

申請設置門診部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站、村衛生室（所）、護理站等醫療機構的，可以根據情況適當簡化設置可行性研究報告內容。

第十六條條例第十條規定提交的選址報告包括以下內容：

（一）選址的依據；

（二）選址所在地區的環境和公用設施情況；

（三）選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系；

（四）占地和建筑面積。

第十七條由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫療機構的，除提交可行性研究報告和選址報告外，還必須提交由各方共同簽署的協議書。

第十八條醫療機構建筑設計必須經設置審批機關審查同意后，方可施工。

第十九條條例第十二條規定的設置申請的受理時間，自申請人提供條例和本細則規定的全部材料之日算起。

第二十條縣級以上地方衛生行政部門依據當地《醫療機構設置規劃》及本細則審查和批準醫療機構的設置。

申請設置醫療機構有下列情形之一的，不予批準：

（一）不符合當地《醫療機構設置規劃》；

（二）設置人不符合規定的條件；

（三）不能提供滿足投資總額的資信證明；

（四）投資總額不能滿足各項預算開支；

（五）醫療機構選址不合理；

（六）污水、污物、糞便處理方案不合理；

（七）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他情形。

第二十一條衛生行政部門應當在核發《設置醫療機構批準書》的同時，向上一級衛生行政部門備案。

上級衛生行政部門有權在接到備案報告之日起三十日內糾正或者撤銷下級衛生行政部門作出的不符合當地《醫療機構設置規劃》的設置審批。

第二十二條《設置醫療機構批準書》的有效期，由省、自治區、直轄市衛生行政部門規定。

第二十三條變更《設置醫療機構批準書》中核準的醫療機構的類別、規模、選址和診療科目，必須按照條例和本細則的規定，重新申請辦理設置審批手續。

第二十四條法人和其他組織設置的為內部職工服務的門診部、診所、衛生所（室），由設置單位在該醫療機構執業登記前，向當地縣級衛生行政部門備案，并提交下列材料：

（一）設置單位或者其主管部門設置醫療機構的決定；

（二）《設置醫療機構備案書》。

衛生行政部門應當在接到備案后十五日內給予《設置醫療機構備案回執》。

第三章登記與校驗

第二十五條申請醫療機構執業登記必須填寫《醫療機構申請執業登記注冊書》，并向登記機關提交下列材料：

（一）《設置醫療機構批準書》或者《設置醫療機構備案回執》；

（二）醫療機構用房產權證明或者使用證明；

（三）醫療機構建筑設計平面圖；

（四）驗資證明、資產評估報告；

（五）醫療機構規章制度；

（六）醫療機構法定代表人或者主要負責人以及各科室負責人名錄和有關資格證書、執業證書復印件；

（七）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定提交的其他材料。

申請門診部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健所和衛生站登記的，還應當提交附設藥房（柜）的藥品種類清單、衛生技術人員名錄及其有關資格證書、執業證書復印件以及省、自治區、直轄市衛生行政部門規定提交的其他材料。

第二十六條登記機關在受理醫療機構執業登記申請后，應當按照條例第十六條規定的條件和條例第十九條規定的時限進行審查和實地考察、核實，并對有關執業人員進行消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現場抽查考核。紅審核合格的，發給《醫療機構執業許可證》；審核不合格的，將審核結果和不予批準的理由以書面形式通知申請人。

《醫療機構執業許可證》及其副本由衛生部統一印制。

條例第十九條規定的執業登記申請的受理時間，自申請人提供條例和本細則規定的全部材料之日算起。

第二十七條申請醫療機構執業登記有下列情形之一的，不予登記：

（一）不符合《設置醫療機構批準書》核準的事項；

（二）不符合《醫療機構基本標準》；

（三）投資不到位；

（四）醫療機構用房不能滿足診療服務功能；

（五）通訊、供電、上下水道等公共設施不能滿足醫療機構正常運轉；

（六）醫療機構規章制度不符合要求；

（七）消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現場抽查考核不合格；

（八）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他情形。

第二十八條醫療機構執業登記的事項：

（一）類別、名稱、地址、法定代表人或者主要負責人；

（二）所有制形式；

（三）注冊資金（資本）；

（四）服務方式；

（五）診療科目；

（六）房屋建筑面積、床位（牙椅）；

（七）服務對象；

（八）職工人數；

（九）執業許可證登記號（醫療機構代碼）；

（十）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他登記事項。

門認部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站除登記前款所列事項外，還應當核準登記附設藥房（柜）的藥品種類。《醫療機構診療科目名錄》另行制定。

第二十九條因分立或者合并而保留的醫療機構應當申請變更登記；因分立或者合并而新設置的醫療機構應當申請設置許可和執業登記；因合并而終止的醫療機構應當申請注銷登記。

第三十條醫療機構變更名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，必須向登記機關申請辦理變更登記，并提交下列材料：

（一）醫療機構法定代表人或者主要負責人簽署的《醫療機構申請變更登記注冊書》；

（二）申請變更登記的原因和理由；

（三）登記機關規定提交的其他材料。

第三十一條機關、企業和事業單位設置的為內部職工服務的醫療機構向社會開放，必須按照前條規定申請辦理變更登記。

第三十二條醫療機構在原登記機關管轄權限范圍內變更登記事項的，由原登記機關辦理變更登記；因變更登記超出原登記機關管轄權限的，由有管轄權的衛生行政部門辦理變更登記。

醫療機構在原登記機關管轄區域內遷移，由原登記機關辦理變更登記；向原登記機關管轄區域外遷移的，應當在取得遷移目的地的衛生行政部門發給的《設置醫療機構批準書》，并經原登記機關核準辦理注銷登記后，再向遷移目的地的衛生行政部門申請辦理執業登記。

第三十三條登記機關在受理變更登記申請后，依據條例和本細則的有關規定以及當地《醫療機構設置規劃》進行審核，按照登記程序或者簡化程序辦理變更登記，并作出核準變更登記或者不予變更登記的決定。

第三十四條醫療機構停業，必須經登記機關批準。除改建、擴建、遷建原因，醫療機構停業不得超過一年。

第三十五條床位在一百張以上的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院以及專科醫院、療養院、康復醫院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗中心和專科疾病防治機構的校驗期為三年；其他醫療機構的校驗期為一年。

醫療機構應當于校驗期滿前三個月向登記機關申請辦理校驗手續。

辦理校驗應當交驗《醫療機構執業許可證》，并提交下列文件：

（一）《醫療機構校驗申請書》；

（二）《醫療機構執業許可證》副本；

（三）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定提交的其他材料。

第三十六條衛生行政部門應當在受理校驗申請后的三十日內完成校驗。

第三十七條醫療機構有下列情形之一的，登記機關可以根據情況，給予一至六個月的暫緩校驗期：

（一）不符合《醫療機構基本標準》；

（二）限期改正期間；

（三）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他情形。

不設床位的醫療機構在暫緩校驗期同不得執業。

暫緩校驗期滿仍不通通過校驗的，由登記機關注銷其《醫療機構執業許可證》。

第三十八條縣級衛生行政部門應當于每年二月底前，將上年度本行政區域內執業的醫療機構名冊逐級上報至衛生部，其中中醫、中西醫結合和民族醫醫療機構名冊逐及上報至國家中醫藥管理局。

第三十九條醫療機構開業、遷移、更名、改變認療科目以及停業、歇業和校驗結果由登記機關予以公告。

第四章名稱

第四十條醫療機構的名稱由識別名稱的和通用名稱依次組成。

醫療機構的通用名稱為：醫療、中心衛生院、衛生院、療養院、婦幼保健院、門診部、診所、衛生所、衛生站、衛生室、醫務室、衛生保健所、衛生站、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、防治院、防治所、防治站、護理院、護理站、中心以及衛生部規定或者認可的其他名稱。

醫療機構可以下列名稱作為識別名稱：地名、單位名稱、個人姓名、醫學學科名稱、醫學專業和專科名稱、疹療科目名稱和核準機關批準使用的名稱。

第四十一條醫療機構的命名必須符合以下原則：

（一）醫療機構的通用名稱以前條第二款所列的名稱為限；

（二）前條第三款所列的醫療機構的識別名稱可以合并使用；

（三）名稱必須史副其實；

（四）名稱必須與醫療機構類別或者診療科目相適應；

（五）各級地方人民政府設置的醫療機構的識別名稱中應當含有省、市、縣、區、街道、鄉、鎮、村等行政區劃名稱，其他醫療機構的識別名稱中不得含有行政區劃名稱；

（六）國家機關、企業和事業單位、社會團體或者個人設置的醫療機構的名稱中應當含有設置單位名稱或者個人的姓名。

第四十二條醫療機構不得使用下列名稱：

（一）有損于國家、社會或者公共利益的名稱；

（二）侵犯他人利益的名稱；

（三）以外文字母、漢語拼音組成的名稱；

（四）以醫療儀器、藥品、醫用產品命名的名稱；

（五）含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱；

（六）超出登記的診療科目范圍的名稱；

（七）省級以上衛生行政部門規定不得使用的名稱。

第四十三條以下醫療機構名稱由衛生部核準；屬于中醫、中西醫結合和民族醫醫療機構的，由國家中醫藥管理局核準：

（一）含有外國國家（地區）名稱及其簡稱、國際組織名稱的；

（二）含有“中國”、“全國”、“中華”、“國家”等字樣以及跨消炎片地域名稱的；

（三）各級地方人民政府設置的醫療機構的識別名稱中不含有行政區劃名稱的。

第四十四條以“中心”作為醫療機構通用名稱的醫療機構名稱，由省級以上衛生行政部門核準；在識別名稱中含有“中心”字樣的醫療機構名稱的核準，由省、自治區、直轄市衛生行政部門規定。

含有“中心”字樣的醫療機構名稱必須同時含有行政區劃名稱或者地名。

第四十五條除專科疾病防治機構以外，醫療機構不得以具體疾病名稱作為識別名稱，確有需要的由省、自治區、直轄市衛生行政部門核準。

第四十六條醫療機構名稱經核準登記，于領取《醫療機構執業許可證》后方可使用，在核準機關管轄范圍內享有專用權。

第四十七條醫療機構只準使用一個名稱。確有需要，經核準機關核準可以使用兩個或者兩個以上名稱，但必須確定一個第一名稱。

第四十八條衛生行政部門有權糾正已經核準登記的不適宜的醫療機構名稱，上級衛生行政部門有權糾正下級衛生行政部門已經核準登記的不適宜的醫療機構名稱。

第四十九條兩個以上申請人向同一核準機關申請相同的醫療機構名稱，核準機關依照申請在先原則核定。屬于同一天申請的，應當由申請人雙方協商解決；協商不成的，由核準機關作出裁決。

兩個以上醫療機構因已經核準登記的醫療機構名稱相同發生爭議時，核準機關依照登記在先原則處理。屬于同一天登記的，應當由雙方協商解決；協商不成的，由核準機關報上一級衛生行政部門作出裁決。

第五十條醫療機構名稱不得買賣、出借。

未經核準機關許可，醫療機構名稱不得轉讓。

第五章執業

第五十一條醫療機構的印章、銀行帳戶、版匾以及醫療文件中使用的名稱應當與核準登記的醫療機構名稱相同；使用兩個以上名稱的，應當與第一名稱相同。

第五十二條醫療機構應當嚴格執行無菌消毒、隔離制度，采取科學有效的措施處理污水和廢棄物，預防和減少醫院感染。

第五十三條醫療機構的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。

第五十四條標有醫療機構標識的票據和病歷本冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等不得買賣、出供和轉讓。

醫療機構不得冒用標有其他醫療機構標識的票據和病歷本冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等。

第五十五條醫療機構應當按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

第五十六條醫療機構應當定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況。

第五十七條醫療機構應當經常對醫務人員進行“基礎理論、基本知識、基本技能”的訓練與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”落實到各項工作中。

第五十八條醫療機構應當組織醫務人員學習醫德規范和有關教材，督促醫務人員屬守職業道德。

第五十九條醫療機構不得使用假劣藥品、過期和失效藥品以及違禁藥品。

第六十條醫療機構為死因不明者出具的《死亡醫學證明書》，只作是否死亡診斷，不作死亡原因的診斷。如有關方面要求進行死亡原因診斷的，醫療機構必須指派醫生對尸體進行解剖和有關死因檢查后方能作出死因診斷。

第六十一條醫療機構在診療活動中，應當對患者實行保護性醫療措施，并取得患者家屬和有關人員的配合。

第六十二條醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者作必要的解釋。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。

第六十三條門診部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健所和衛生站附設藥房（柜）的藥品種類由登記機關核定，具體辦法由省、自治區、直轄市衛生行政部門規定。

第六十四條為內部職工服務的醫療機構未經許可和變更登記不得向社會開放。

第六十五條醫療機構被吊銷或者注銷執業許可證后，不得繼續開展診療活動。

第六章監督管理

第六十六條各級衛生行政部門負責所轄區域內醫療機構的監督管理工作。

第六十七條在監督管理工作中，要充分發揮醫院管理學會和衛生工作者協會等學術性和行業性社會團體的作用。

第六十八條縣級以上衛生行政部門設立醫療機構監督管理辦公室。

各級醫療機構監督管理辦公室在同級衛生行政部門的領導下開展工作。

第六十九條各級醫療機構監督管理辦公室的職責：

（一）擬訂醫療機構監督管理工作計劃；

（二）辦理醫療機構監督員的審查、發證、換證；

（三）負責醫療機構登記、校驗和有關監督管理工作的統計，并向同級衛生行政部門報告；

（四）負責接待、辦理群眾對醫療機構的投訴；

（五）完成衛生行政部門交給的其他監督管理工作。

第七十條縣級以上衛生行政部門設醫療機構監督員，履行規定的監督管理職責。醫療機構監督員由同級衛生行政部門聘任。

醫療機構監督員應當嚴格執行國家有關法律、法規和規章，其主要職責：

（一）對醫療機構執行有關法律、法規、規章和標準的情況進行監督、檢查、指導；

（二）對醫療機構執業活動進行監督、檢查、指導；

（三）對醫療機構違反條例和本細則的案件進行調查、取證；

（四）對經查證屬實的案件向衛生行政部門提出處理或者處罰意見；

（五）實施職權范圍內的處罰；

（六）完成衛生行政部門交付的其他監督管理工作。

第七十一條醫療機構監督員有權對醫療機構進行現場檢查，無償索取有關資料，醫療機構不得拒絕、隱匿或者隱瞞。

醫療機構監督員在履行職責時應當佩戴證章、出示證件。

醫療機構監督員證章、證件由衛生部監制。

第七十二條各級衛生行政部門對醫療機構的執業活動檢查、指導主要包括：

（一）執行國家有關法律、法規、規章和標準情況；

（二）執行醫療機構內部各項規章制度和各級各類人員崗位責任制情況；

（三）醫德醫風情況；

（四）服務質量和服務水平情況；

（五）執行醫療收費標準情況；

（六）組織管理情況；

（七）人員任用情況；

（八）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他檢查、指導項目。

第七十三條國家實行醫療機構評審制度，對醫療機構的基本標準、服務質量、技術水平、管理水平等進行綜合評價。縣級以上衛生行政部門負責醫療機構評審的組織和管理；各級醫療機構評審委員會負責醫療機構評審的具體實施。

第七十四條縣級能上能下中醫（藥）行政管理部門成立醫療機構評審委員會，負責中醫、中西醫結合和民族醫醫療機構的評審。

第七十五條醫療機構評審包括周期性評審、不定期重點檢查。

醫療機構評審委員會在對醫療機構進行評審時，發現有違反條例和本細則的情節，應當及時報告衛生行政部門；醫療機構評審委員會委員為醫療機構監督員的，可以直接行使監督權。

第七十六條《醫療機構監督管理行政處罰程序》另行制定。

第七章處罰

第七十七條對未取得《醫療機構執業許可證》擅自執業的，責令其停止執業活動，沒收非法所得的藥品、器械，并處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，責令其停止執業活動，沒收非法所得和藥品、器械，處以三千元以上一萬元以下的罰款：

（一）因擅自執業曾受過衛生行政部門處罰；

（二）擅自執業的人員為非衛生技術專業人員；

（三）擅自執業時間在三個月以上；

（四）給患者造成傷害；

（五）使用假藥、劣藥蒙騙患者；

（六）以行醫為名騙取患者錢物；

（七）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其它情形。

第七十八條對不按期辦理校驗《醫療機構執業許可證》又不停止診療活動，責令其限期補辦校驗手續；在限期內仍不辦理校驗的，吊銷其《醫療機構執業許可證》。

第七十九條轉讓、出借《醫療機構執業許可證》的，沒收其非法所得。并處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，沒收其非法所得，處以三千元以上五千元以下的罰款，并吊銷《醫療機構執業許可證》：

（一）出賣《醫療機構執業許可證》；

（二）轉讓或者出借《醫療機構執業許可證》是以營利為目的；

（三）受讓方或者承借方給患者造成傷害；

（四）轉讓、出借《醫療機構執業許可證》給非衛生技術專業人員；

（五）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其它情形。

第八十條除急診和急救外，醫療機構診療活動超出登記的診療科目范圍，情節輕微的，處以警告；有下列情形之一的，責令其限期改正，并可處以三千元以下罰款：

（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以下；

（二）給患者造成傷害。

有下列情形之一的，處以三千元罰款，并吊銷《醫療機構執業許可證》：

（一）超出登記的診療科目范圍的診療活動累計收入在三千元以上；

（二）給患者造成傷害；

（三）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其它情形。

第八十一條任用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的，責令其立即改正，并可處以三千元以下的罰款；有下列情形之一的，處以三千元以上五千元以下罰款，并可以吊銷其《醫療機構執業許可證》：

（一）任用兩名以上非衛生技術人員從事診療活動；

（二）任用的非衛生技術人員給患者造成傷害。

醫療機構使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動的，按使用非衛生技術人員處理。

第八十二條出具虛假證明文件，情節輕微的，給予警告，并可處以五百元以下的罰款；有下列情形之一的，處以五百元以上一千元以下的罰款：

（一）出具虛假證明文件造成延誤診治的；

（二）出具虛假證明文件給患者精神造成傷害的；

（三）造成其它危害后果的。

對直接責任人員由所在單位或者上級機關給予行政處分。

第八十三條醫療機構有下列情形之一的，登記機關可以責令其限期改正：

（一）發生重大醫療事故；

（二）連續發生同類醫療事故，不采取有效防范措施；

（三）連續發生原因不明的同類患者死亡事件，同時存在管理不善因素；

（四）管理混亂，有嚴重事故隱患，可能直接影響醫療安全；

（五）省、自治區、直轄市衛生行政部門規定的其他情形。

第八十四條當事人對行政處罰決定不服的，可以在接到《行政處罰決定通知書》之日起十五日內向作出行政處罰決定的上一級衛生行政部門申請復議。上級衛生行政部門應當在接到申請書之日起三十日內作出書面答復。

一級醫院評審細則范文第3篇

二、 圍繞創建“二甲”醫院的工作重心，積極開展工作

1.為落實“二甲”評審的各項準備工作，護理部按照“二甲”護理管理評審標準，就相關各項工作進行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質量地按照日程安排完成各項工作。護理定期對各科室的準備情況進行檢查和考核，并對存在的問題作相應的指導。

2.一月中旬護理部組織大內科、大外科的護士長到邵逸夫醫院、杭州市第三人民醫院，學習上級醫院先進的管理理念、管理方法，以彌補自己工作中的不足之處，為創建等級醫院做準備。

三、繼續狠抓護理質量，保障護理安全

1.根據浙江省?等級醫院考核標準?及__市衛生局?護理質量控制檢查標準?及醫院實際，護理部在原有的護理質量檢查基礎上重新制定了新的質量標準，制定了《月護理部目標管理考核標準》、《月護理質量檢查表》。護理部每月一次按照質量標準對各科室進行檢查、打分，并將科室的護理質量與績效工作掛鉤，大大的促進了各科的積極性，提高了護理質量。

2.為更好地規范臨床護理工作，護理部重新制定了《晨會交接班細則》、《床頭交接班程序》、《治療班考核要求》等護理制度，并以新制度為準則對臨床護士進行考核。

3.半年來組織護士長夜查房及節假日查房共計50余次。對檢查中發現的問題要求科室及時整改，護理部進行反饋性檢查，取得了較理想的成績。

4.護理部每季度組織召開護理質控及護理安全會議，對檢查過程中經常發生的突出問題進行分析，提出整改措施。

5.護理部有專人負責管理各級護士的培訓工作，有計劃、有組織地落實護理人員理論和操作培訓。組織全院性業務學習2次，疾病護理查房2次，完成全院護士七項常用護理操作（心肺復蘇、靜脈輸液、無菌操作等）的培訓和考核，培訓率達93.5％，考核合格率達100％。

四、改進服務流程，改善服務態度，切實做到以病人為中心

1. 積極參與病區服務中心建立。三月中旬病區一站式服務中心正式成立，護理部抽調了三名護理人員加入該部門。“中心”的成立規范了新病人入院處置、特檢病人的護送工作、標本送檢工作，減輕了臨床護士的工作量，得到臨床科室的一致好評。

2. 為適應廣大患者的要求，改善輸液室“窗口”面貌，上半年醫院對輸液室進行了裝修，從硬件設施上改善輸液室的面貌，護理部也積極地從軟件設施上著手對輸液室進行改造。首先，優化護理人員結構、合理配置護理人員。護理部克服困難，抽調了兩名業務素質好的護士補充到輸液室護理隊伍中去，確保了輸液室護理人員的配備。第二，實行了彈性排班，增加高峰期上班人數，解決了輸液高峰期排長隊的現象。第三，劃分小兒輸液與成人輸液區。第四，美化輸液室的環境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的場所。第五，改善服務態度，加強業務素質。通過一系列的措施，使輸液室的面貌得到極大的改觀，病人滿意度上升達90％以上，在四月份醫院“滿意窗口，滿意職工”評比活動中，輸液室被評為“滿意窗口”。

3.各病區克服人員緊缺，臨床工作繁忙等諸多困難繼續開展出院病人的延伸服務。半年來病區與延伸服務中心完成出院病人電話回訪3859人次，437人次，家訪374人次，回訪率達97.3％。在延伸服務過程，得到病人及家屬對護理工作的表揚多次，也收到許多合理的意見及建議。

4.上半年護理部完成護理滿意度調查2次，參與滿意度調查的病人數達232人次，平均滿意度一季度為92.7％，二季度為95.4％。對調查中病人認為不滿意內容，要求科室提出整改意見并作為下一輪考核的重點。

5.半年來，在全院護理人員的共同努力下，我們的護理質量有了較明顯的提高，護理過失比去年同期下降10％，投訴較去年同期下降15％，護理滿意度比去年提升1％，收到病人的表揚信3封，錦旗2面，口頭表揚多次，其中我們的血液凈化中心因向血透病人吳笑垚捐款獻愛心而被__日報公開表揚。

五、重視科教興護工作

護理部立足于現有的護理人員，抓好人才梯隊培養，鼓勵和支持在職人員參加學歷教育，繼續教育。繼教參考率、合格率達100％，選派人員外出學習8人次，計劃外出進修7人次，完成一人。

六、紀念“5.12”國際護士節，開展豐富多彩的慶祝活動

為了慶祝5.12國際護士節，弘揚“南丁格爾”精，豐富醫院護理人員的文化生活，圍繞今年護士節的主題，護理部組織全院護士舉辦了一系列豐富多彩的慶祝活動。

1.為迎接醫院“二甲”評審，進一步提高護理操作技能，于4月底舉行了全院護理操作比賽。比賽決出團體獎6名，單項獎18名，

2.于護士節前夕在全院范圍內開展了“優秀護士”的評選活動，李秀娟、施曉芳十名護士被授予了20__年度“優秀護士”稱號，這對全院護士都是一種激勵和鼓舞。

3.特別邀請了浙江傳媒學院的蔣育秀老師為全體護士帶來了一堂生動的“職業女性形象設計”主題講座。

4.20__年5月11日晚，在醫院多功能廳，舉辦了以“讓我們用心關愛”為主題的護士節晚會。晚會還對在系列活動中涌現的先進團體和個人進行了頒獎，共表彰了12個團體和28位

個人。

5.繼續開展護士志愿周活動，共有6個科室，50多名護士利用休息日到社區、敬老院、兒童福利院為老百姓提供醫療服務和健康咨詢。

護理部

-----------------------------------------------上半年護理工作總結

上半年， *科遵循醫院管理年活動所倡導的以“病人為中心，以提高醫療服務質量”為主題的服務宗旨，認真執行本年度護理工作計劃，按山東省醫院護理服務質量評價標準的基本要求及標準考核細則，完善各項護理規章制度，改進服務流程，改善住院環境，加強護理質量控制，保持護理質量持續改進。現將20__年上半年 *科護理工作總結如下：

一、落實護理人才培養計劃，提高護理人員業務素質。

1、 對各級護理人員進行三基培訓，每月組織理論考試和技術操作考核。

2、 每周晨間提問2次，內容為基礎理論知識、院內感染知識和專科知識。

3、 組織全科護士學習了《護理緊急風險預案》并進行了考核。

4、 組織全科護士學習醫院護理核心制度并進行了考核。

5、 有2名護士參加了護理自學考試。

6、 每個護士都能熟練掌握心肺腦復蘇急救技術，醫院組織的心肺腦復蘇技術操作考核合格率100%。

7、 各級護理人員參加科內、醫院組織的理論考試、院感知識考試、技術操作考核，參加率100%，考核合格率100%

二、改善服務流程，提高服務質量。

實行了“首迎負責制”，規范接待新入院病人服務流程，推行服務過程中的規范用語，為病人提供各種生活上的便利，對出院病人半月內主動詢問病人的康復情況并記錄訪問內容，廣泛聽取病人及陪護對護理服務的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務質量。半年中病人及家屬無投訴，醫院組織的服務質量調查病人滿意率100%，科內發放護理服務質量調查表60份，病人滿意率100%，提名表揚服務態度最好的護士 人次，其中__17次，__*16次，__*5次，__*2次，__*2次，__*1次，__1次。

三、完善各項護理規章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發生。

每周護士會進行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規章制度及操作流程，發揮科內質控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執行情況，護理差錯事故安生率為零。

四、.護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續。護理文書即法律文書，是判定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的放映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發現問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續監控，上半年出院病歷 份，護理文書合格率達到了100%。

五、規范病房管理，建立以人為本的住院環境，使病人達到接受治療的最佳身心狀態。病房每日定時通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護措施，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，落實健康教育，加強基礎護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要，上半年護理住院病人 人，其中手術病人 人，搶救病人 人，氣管切開病人 人，特護 人,一級護理 人共 天。一級、特護病人合格率100%，基礎護理合格率100%，無護理并發癥。

六、急救物品完好率達到100%。急救物品進行“四定”管理，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。

七、按醫院內感染管理標準，重點加強了醫療廢物管理，完善了醫療廢物管理制度，組織學習醫療廢物分類及醫療廢物處理流程，并進行了專項考核，院感小組兼職監控護士能認真履行自身職責，使院感監控指標達到質量標準。

工作中還存在很多不足：

一、 基礎護理不到位，個別班次新入院病人衛生處置不及時，臥 位不舒服。

二、 病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

三、 個別護士無菌觀念不強，無菌操作時不帶口罩，一次性無菌物品用后處理不及時。

四、 學習風氣不夠濃厚，無學術論文。

一級醫院評審細則范文第4篇

關鍵詞：管床責任制；優質護理；創新應用

護士管床責任制是基于住院醫師工作方式的特點，而產生的一種新型護理工作模式。主要目的是保證責任護士管床到位，為患者提供連續、全程、無縫隙、人性化的護理服務，實現全程護理，真正做到把護士還給患者。我科在開展優質護理服務工作中，借鑒APN連續性排班模式，以扁平化排班為責任基礎，實行管床責任制，不僅保證了護理工作的質量，促進了護士專業素質的提高，而且在穩定護理隊伍及提高了患者滿意度等方面取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院心血管內科一病區在崗護士16人，護士長1人；其中漢族護士8人，維吾爾族9人；年齡：22～46歲，平均28歲；職稱：副主任護師1名，主管護師2名，護師6名，護士8名；文化程度：本科5人，大專8人，中專4人。開放床位50張，每年收治心血管患者1700人以上。其中一級護理患者約1200人，二級護理患者約500人，沒有三級護理患者。

1.2方法

1.2.1護士管床責任制

1.2.1.1護士能級劃分 按照《三級綜合醫院評審標準與評審細則說明》規范要求，結合本地區本院的現狀，根據護士的實際業務水平、不同的職稱、護齡、基礎知識、專科知識與技能以及職業生涯發展規劃，將護士分為四級：N1初級責任護士工作1～3年的護士；N2中級責任護士（護理師或工作>3年的護士）；N3高級責任護士（主管護師并工作>10年護士）；N4臨床護理專家（副主任護師并工作>16年）。N2中級責任護士可以從事管床，N3高級責任護士從事管床護士的同時擔任責任組長。

1.2.1.2明確崗位職責工作流程 科室制定詳細的各班、各能級護士的工作職責、流程和工作標準。每1例患者從入院到出院，全方位、全程由管床護士床邊進行負責，使治療性護理、專科護理、基礎護理、生活護理、康復護理、心理護理、完全有機地溶于一體。此外晨間交班時每一位管床護士要匯報所管患者數量、病危、病重情況、一級護理及夜間病情變化、特殊處理的情況，以掌握患者夜間動態及今日的工作的安排。下班前每一位管床護士要向下一班管床護士具體交接清楚所管患者情況，高危患者的評估，每日詳細匯報分管的危重患者的床號、姓名、診斷、主要病情、陽性檢查結果、治療、飲食、護理措施、心理狀況、并發癥、潛在危險及預防措施等，做到責任到人、到位。

1.2.1.3護士分床管理 將管床責任護士分成5組，每2～3組中有1名高級責任護士為責任組長，設置每人分管10張床，固定管床護士，責任組長在完成自己分管床位的基礎上，負責本組危重患者的指導、疑難問題的解決、緊急事件的處理等。其他各組成員為中級責任護士全面負責所分管患者。

1.2.1.4排班方式 管床護士在2～3個月的管床周期中全部從事白班工作，所管床位固定不輪換，休息錯開；中夜班雙人從事，由中級責任護士帶初級責任護士，一名維族護士和一名漢族護士搭配以解決少數民族地區語言文化的差異。白班上班時間10：00～18：00，中午有30min的吃飯時間，有責任組長安排輪流吃飯；中夜班16：00～次日10：00，中間夜里可以休息4h，2人輪換休息，由中級責任護士根據病區具體情況負責安排休息，上2d休息2d，1w保證工作40h，輪換1次/4w。

2 結果

2.1提高了護理質量和安全 管床責任制合理的確定了管理的職責和范圍，質量管理前移，將控制轉化為管理，將質控重點放在患者護理的過程中，全體護理人員參與護理質量控制，責任組長和責任護士每日進行醫囑查對，醫護的配合也由過去的被動變為主動，既提高了護理質量和安全，也加強了與醫生的溝通與協作。

2.2提高了護士專業技能水平，增強了護士工作的成就感 管床責任制從根本上改變了原護士工作的分工與協作關系，使每一位護士都能從單一的技能操作逐漸逐步的向全能化、綜合化發展，提高了護士專業技能水平，做到了患者認可，醫生滿意，進而增強了護士工作的成就感。

2.3增加了患者的滿意度，護患關系更加和諧 管床責任制改變了以前打針只管打針、發藥只管發藥的簡單流水作業的工作運作機制。現在患者的入院到出院，全程由管床護士負責，護士更貼近患者，更全面了解病情，病情記錄更及時、準確、客觀，真正做到把護士的時間還給患者，護患關系更加和諧。

3 體會

3.1增強了護士的主動服務意識，從"要我做"變為"我要做"。

3.2提高了護士主動學習專科知識的意識和競爭意識，專科護理能力明顯進步。

3.3護理質量和安全得到保證，護士的責任心大幅度的提高，出現問題相互推諉的狀況在根本上得到了杜絕。

3.4為績效考核評估提供了科學的方法和依據，多勞多得、優勞優得的分配原則和激勵機制落實到了實處，調動了護士工作的積極性。

一級醫院評審細則范文第5篇

【關鍵詞】 走動式管理； 護理質量； 質量控制

盛行于當今管理學界的“走動式管理”這一經典管理學概念最早是在T. J. Peters的《追求卓越》一書中被具體提出，并得到了管理學界的廣泛認同和應用[1-2]。走動式管理模式旨在通過管理者深入到員工之中，在員工之中的走動獲得最直接的信息，營造管理者、顧客和員工三者之間的和諧非正式交流溝通氣氛，最終實現傾聽、指導和協作三大目標。而將走動式管理模式運用于醫院管理內，它就成為一種以實現全心全意服務于患者和社會的動態管理模式，還對護理質量控制的提高有著極為顯著的影響[3]。本院自2011年11月開始在護理工作中實行走動式管理模式，取得了較好的效果，護理質量得到顯著提升，現將其總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院為一所二級甲等專科醫院，共擁有8病區和開放床位200張，每年接收入院治療患者約1萬例 。護理人員共有170人，其中男1人，女169人，年齡22～53歲，平均30.8歲，護理年限2～33年；護理人員的受教育層次大致為：中專畢業者1人，大專畢業者115人，本科畢業者54人。另外，副主管護師8人，有主管護師33人，護士129人。護理工作主要包括對接收患者進行24 h護理、治療等基礎護理工作及書寫護理文書、病區管理等工作項目。

1.2 方法

1.2.1 護理質量控制標準的制定 依據本院等級情況及相關等級評審要求并參考與之相關的文獻，制定出適宜的護理質量控制標準及相應的評分規則，護理質量管理主要涉及基礎護理、護理文書書寫、急救物品及藥品器械的管理、消毒管理、病區管理及特級、一級護理等方面的內容[4-5]。

1.2.2 發現問題 走動式管理病房巡查方法：白天和夜間不定時進行查房和查崗，每個病區每月至少查房2次，參與各科室交接班，并與護理人員一起對患者進行護理，從而詳細了解護士在患者護理過程中存在的問題、護士對患者情況的了解程度、病房環境等具體情況。一旦發現問題，及時對護理人員進行現場指導，并進行充分的溝通，徹底解決護士在護理過程中存在的問題和隱患。護士長每天晚間不定時對護理人員到崗、操作、急救物品及藥品器材管理、重癥患者和手術患者等重點患者護理情況進行詳細的巡查和了解。

滿意度調查：對于患者對護理工作的滿意度，調查方式采用每月一次發放問卷調查的方式進行了解，告知患者為切實提高護理質量務必如實填寫，及時回收調查問卷。認真審閱每份調查問卷，掌握每個患者對護理人員工作的認可程度，發現問題后及時改正工作中的不足之處。

1.2.3 解決問題 在查房、查崗及巡查病區過程中發現的問題，及時與責任護士、護士長進行溝通并做出現場指導，提高護士長及護士的責任心和對護理質量的重視程度。對于較嚴重的問題，尤其是涉及護理安全的重要問題和違規操作要在院內信息網上進行通報，提示其他護理人員對此類問題的反思和改進。在月末對本月內出現的各類問題進行匯總和書面總結并反饋結果給不同病區、科室人員。將走動巡查結果在每周護士晨會上公示、通報，將護理質量考評成績與護士長、護士個人績效掛鉤，以督促每個人提高護理工作，使走動式管理模式得到徹底的貫徹和實施。部門之間存在的問題則及時與相關部門進行協調和溝通，如病房內非規范加床、夜間病房取藥及送檢標本等問題都需要及時協調處理[6]。

1.3 統計學處理 按照護理質量控制標準及評分細則，對走動式管理模式實施前后1年內基礎護理、護理文書書寫、急救物品及藥品器械的管理、病區管理及特級、一級護理等多方面情況進行評分和統計。所得數據使用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗， P

3 討論

護理人員在對患者進行護理的過程中其護理方法、態度、護理效果等客觀表現即是護理質量，護理質量與患者生命健康直接相關。因此，以患者為中心，實施護理質量控制、提高護理人員護理質量是十分必要的[7-8]。走動式管理模式在護理中的應用具有以下三個方面突出特點：首先，“以患者為中心，服務于臨床”的宗旨得以突出。通過走動式管理使患者、護理人員及管理人員三者之間的溝通和聯系，使患者對護士的滿意度得到顯著提高，既使患者對護理工作的需要及時得到重視，護理中的問題得以及時解決，還使管理人員充分了解基層護士的心聲和需求，使之感受到充分的重視并提高其工作的積極性。其次，現場管理的監督、督促作用顯著。現場管理人員長期實行走動式管理使護理人員感覺到監督的力量，在無形之中促進護理人員提高自己護理工作和日常行為的規范程度和對自己的要求。最后，增強各級人員對護理質量控制的認識[9-10]。

通過走動式管理，使無論是護士長還是普通護士都能及時發現工作中的問題和隱患，借助對典型問題的通報和反思，使每個護理人員對護理質量重視程度增強，不斷完善護理目標，提高護理質量。

參考文獻

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