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無紙化病案管理的優勢范文第1篇

[關鍵詞]醫院；病案管理；信息化；建設

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130

[中圖分類號]R197.324 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）18-0-01

1 加快醫院病案管理信息化建設的重要性

長期以來，在醫院的病案管理工作中，由于歷史、思想認識等因素影響，人們并不重視病案管理工作，同時，由于醫院預算投入有限，各級醫療機構的病案管理信息化建設水平相對滯后。無論是病案管理的設施設備、場所，還是管理人員的專業技能、業務培訓等與西方發達國家相比差距都十分明顯。在西方發達國家，各級醫療機構的病案管理信息化建設已達到較高水平，醫療資料信息化管理以病人為中心，病案資料全部實現電子化操作管理，患者病理信息全部實現無紙化存儲，患者僅憑借電子信息卡就可實現一站式就醫診療，醫生診斷和填寫病歷也實現了無紙化辦公操作。醫院病案管理信息化的實現標志著醫院病案管理實現了質的飛躍，在大大方便患者診療就醫的同時，顯著提高了醫院的服務效率，提升了醫院形象。這種由病案管理信息化建設帶來的優勢具體體現在以下幾個方面：一是將電子病歷引入病案信息化管理中，實現由查找病情、做出診斷，到開藥、復查等全流程的電子化、規范化，切實做到有據可依、有跡可循，顯著提高醫院的管理服務水平；二是借助計算機互聯網將患者的詳細信息存儲到網絡實現了數據共享，提高了診療效率和水平；三是以電子病歷替代手寫病歷，可避免人為操作失誤帶來的誤會和醫患糾紛，為構建和諧醫患關系提供條件；四是病案管理信息化的實現，大大減少了病案管理工作人員的工作量，減輕其工作負擔，提高管理服務水平。

2 當前我國醫院病案管理信息化建設中存在的主要問題

2.1 病案管理信息化建設系統的規范性有待提高

從當前我國醫院病案管理信息化建設運轉的情況看，由于病案信息化管理系統建設的標準不統一，從而難以科學、準確評估已建立的病案管理信息化系統的規范性。各醫院病案管理信息化系統各有特點，優劣難分，由于沒有統一的科學標準作指導，各醫院的病案管理信息化工作陷入一個低水平重復建設的怪圈。此外，由于多數醫院對病案管理信息化的內容、源頭、模式操作等不清楚，使得建立在這一基礎上的代碼調配、流程管理等工作難以規范，對醫院病案管理信息化系統建設造成不利影響。

2.2 病案管理信息化系統研發水平有待提高

目前，很多醫院由于資金投入等因素制約，病案管理信息化系統建設相對落后，有的醫院病案管理系統年久老化，反應遲鈍，不能很好地適應當前我國醫療衛生事業信息化、網絡化快速發展的硬件需求。同時，隨著醫院的發展和醫療服務管理水平的提高，一些根據醫療和科教方面的要求而提出的檢索條件無法查詢。由于病案管理系統的功能限制和管理模塊固定化，隨著醫院事業的發展已不能滿足臨床更新的要求。

2.3 病案信息化管理數據信息的開放度有待提高

目前我國醫院的病案管理信息化系統只對醫院內部開放，病案管理數據信息很少與外部醫院共享共建，這在客觀上制約了各級醫療機構的病案管理信息化系統建設。當前，多數醫院的病案管理只是在住院患者層面實現了信息化管理，而在門診、醫技檢查等方面還沒有實現聯網建設。

2.4 病案管理信息化系統建設的安全問題不容小覷

醫院病案管理工作是一項系統性工作，牽涉患者的個人隱私，在醫院病案信息化系統建設過程中，可開設專線，建立單獨防護網絡，由專人維護管理。病案管理中的電子信息病歷，雖然是醫生對患者正常診療活動的記錄，但因涉及患者的個人隱私，可根據實際情況，對每位患者的電子病歷設立不同的保密層級，充分體現醫院對患者的尊重。

3 加快醫院病案管理信息化建設的對策及建議

3.1 加大對核心部件系統的研發設計

隨著我國醫療事業的發展和辦院規模的不斷擴大，傳統手工病案管理模式已不能很好地適應當前醫院發展管理的要求，也不能滿足現代大型醫院醫療、科研、教學三位一體對醫院病案資料管理的需求。因此，創新病案管理模式，建立現代化的醫院病案管理信息化系統成為亟待解決的重大課題。病案管理信息體系建設的核心是病案管理信息化系統，研發技術先進、管理科學、服務高效的病案管理信息化系統成為加快醫院病案信息化體系建設的核心和關鍵。通過醫院病案管理信息化建設，可拋棄繁瑣復雜的手工病案管理模式，大大提高病案管理人員的工作效率。

3.2 加快對優秀管理系統的研發力度

建立醫院病案管理信息化系統的根本目的是不斷健全完善各類醫療體系，為患者提供更加科學、規范、高效的醫療服務。同時，對病案管理中可能涉及的報表統計、分析、歸類整理等工作，要加強與有經驗的軟件公司的聯系與合作，通過建立長期穩定的合作關系，為醫院病案管理信息化系統建設創造條件。

3.3 進一步規范和完善病案管理的標準化建設

由于病案管理不屬于醫院業務科室范圍，很難得到人們的高度重視，導致病案信息管理的標準化建設受到一定制約，在很大程度上影響整個病案管理信息化系統建設的推進發展。因此，醫院管理部門要在推進病案信息管理系統標準化建設的過程中，注重利用信息化技術實現病案資料管理流程的規范化、標準化，實現信息數據資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、有效性提供切實保障。

主要參考文獻

無紙化病案管理的優勢范文第2篇

[關鍵詞] 醫院檔案； 管理信息化

[中圖分類號] R194 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-269-01

隨著社會的現代化發展。醫院病案信息化管理是檔案工作適應社會信息化發展的必然要求是全面提升醫院檔案工作為社會服務能力的必然選擇。近年來我院病案部門大力推進病案管理信息化建設，力圖使檔案工作與社會發展同步。尤其現在計算機管理廣泛應用于各類單位管理的方方面面，在各項管理活動中，電子文件以其快捷的辦公速度和傳遞速度逐步取代了紙質文件，如何加強病案信息化建設是做好醫院病案管理工作的關鍵。

1 醫院病案管理信息化的現狀。社會現代化的發展，辦公自動化、無紙化等事物的出現，使醫院病案的生成方式發生很大變化，諸如病案的撰寫、歸檔等運作過程在計算機和通訊線路中進行，這樣病案的前身必須以機讀文件為主要形態，那么病案也自然以機讀形式存在，這些病案的利用方式與紙質載體病案的利用方式有很大差異。這種變化預示著病案工作者將面對更多的機讀形式以磁盤為載體的檔案。廣大信息檢索者關心的是信息的內容，這些信息可能來自不同的機讀形式的病案中。把這些病案信息綜合系統地提供出來是病案工作者義不容辭的責任。不失時機地提供有價值的病案信息。必須有一個精選的過程，使得機讀形式的病案信息具有系統性，真實性、有價值性，廣大醫護人員和病人才能獲得更為完善的服務。由此看來，病案信息電子化是檔案利用工作發展的必然趨勢。

2 社會的現代化發展管理軟件缺乏統一性。醫院病案部門使用的計算機型號不一，規格各異，各自開發的軟件不能互用，并且沒有一個既適用于文件檢索又可用于病案信息管理的計算機管理軟件系統，由于不能互調，就不能利用電腦完成病案信息管理工作，不能快捷地編輯、整理病案成果，這制約了病案信息電子化的進程。

3 醫院病案管理基礎工作標準化規范化仍需改進。病案信息管理電子化的前提是基礎工作的規范化和標準化。但由于歷史原因，醫院病案業務基礎差。案卷質量不高，特別是各類病案的目錄細則相容性不強，系統軟件移植性差；病案自動化工作尚無統一標準，僅著眼于某一醫學科目或某個醫藥專業系統，無法全面實施、推廣統一標準，這也制約了醫院病案信息工作電子化。

4 病案管理的技術標準。組織工作程序標準未從計算機信息處理技術特點和發展考慮，越來越多的歸檔“文件資料”是磁盤、光盤，現行的病案整理、分類方法、著錄標準及有關規定已不能完全適應。

5 醫院病案資料管理人員的素質有待提高。實現病案信息電子化。首先要有現代化的人，醫院病案管理人員要有較高的醫學專業知識和熟練的計算機技術水平，不能僅僅滿足于一般的計算機操作。從目前看，許多醫院病案部門缺乏現代高技術人才，其中病案、信息處理復合型人才就更奇缺，大部分病案從業人員現代技術水平偏低。甚至有現代文盲現象。盡管引進了現代化設備，仍不能充分發揮作用，就談不上醫院病案信息電子化了。

6 加強醫院病案管理信息化建設

6.1 建立網絡病案系統。在系統內建設數字化綜合應用平臺。建立健全醫院病案管理內部服務網和公眾服務網，發揮網站的作用，使病案網站成為宣傳病案工作、開展病案信息服務的窗口。促進病案現行文件信息化的標準建設，根據系統建設需求，采購必要的硬件設備，為系統提供硬件基礎。提高病案管理軟件的技術和應用水平，為保證病案信息交換、實現病案信息資源共享創造條件。制定相應的策略、保障醫院病案資源的原始性、安全性、可靠性。

6.2 加強醫院電子病案的管理是做好病案信息化的關鍵

6.2.1電子病案的載體穩定性差，易損壞，隨著計算機信息管理網的建立與發展，越來越多的病案被傳輸上網。上網前，又按著醫院信息管理部門的統一要求進行了文件格式的轉換，在一定程度上保證了數據的可靠性和通用性，對那些未輸送到計算機信息管理網上的具有保存價值的電子病案，應由當事醫生編目整理，也利用網絡技術向醫院病案室傳輸，可以借助醫院信息管理網絡在各業務科室與病案室之間開通電子病例歸檔專遞網線，建立依附在信息管理網上的歸檔專用子系統。將上網與未上網的病例，通過此系統傳輸給病案室。病案室要對歸檔的電子病歷提出格式要求。無論利用何種途徑歸檔，必須由電子文件形成單位按統一格式編目整理后，傳輸給病案，不能由病案室自行從網上下載，以保證電子病歷形成科室對其數據的真實性、準確性負責。病案接收的電子文件一律應存入光盤，最好不用磁盤存貯。

6.2.2 電子病歷歸檔所涉及的問題更加廣泛，受制約因素多，僅靠病案獨家很難完成，應采取電子病歷形成科室、病案室、計算機與信息管理部門三結合的方法。電子病歷形成科室熟悉各項醫療管理業務，是承擔電子病歷歸檔工作的主要責任者，在鑒定工作價值時最有發言權；病案室掌握歸檔的原則、方法，又了解全局情況，可以發揮把關和統籌作用；計算機與信息管理部門既是電子病歷的形成單位，又是設計和維護信息管理網絡、管理電子病歷的專業技術部門，在電子病歷歸檔制度化、標準化的工作中處于舉足輕重的地位。三個部門的職能應用于相互滲透，揚長避短，發揮各自的優勢，在電子病歷歸檔中集成一體，共同形成質量較好的電子病歷。

6.2.3 做好病案歸檔電子病歷的技術處理工作，實施電子病歷管理戰略。新型文件材料的歸檔勢在必行，這就要求病案工作者必須深入到病歷撰寫最前沿，對電子病歷的接收、處置乃至存儲工作進行指導，保護電子病歷的原始信息，了解電子病歷重新組合的來龍去脈。也就是說，通過采取技術處理，將已歸檔的電子病歷改為“只讀性”文件，即只能讀不能寫的不可更改的病歷，從而識別和保護電子病歷的原始結構，保證電子病歷的可靠性，使之與紙質病歷一樣發揮社會效用。

6.2.4 解決好電子病歷的保存問題。以化學磁性材料為載體的電子病歷，從理論上講能夠長期保存。因為它的信息讀出是無接觸式的，不存在磨損。電子病歷記錄在介質層上的信息被密封在塑料保護層內，不怕外界磁場的影響，不會直接受到空氣中的灰塵、水份及有害氣體的侵害。但是，由于電子病歷形成的時間短，缺乏實際貯存的驗證。所以，電子病歷中原始信息的長期保存問題是有待病案工作者進行深入研究和探討的重要課題。目前，對于長久保存的電子病歷。需要定期進行復制，以防止信息損失。

7 醫院病案管理信息化建設應采取的措施

7.1 加強電子病歷歸檔管理，提高病案信息化管理水平。根據病案管理的要求，對各種不同類型載體的病案(如：紙質病案和照片、錄音、錄像檔案)進行數字化處理和轉換，加強對本單位電子病歷積累、鑒定、著錄、歸檔等工作，保證產生的有保存價值的電子病歷真實、完整、有效。研究電子病歷接收、保管、利用的技術方法，并制訂電子病歷管理辦法。

無紙化病案管理的優勢范文第3篇

【關健詞】病案 質控 醫療質量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調取患者既往醫療信息提供了便利，也為統計科研數據提供了信息資源庫，同時為醫療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫療事故技術鑒定法等提供相應的憑證資料。與此相對應的病案質量管理是醫院管理的重要內容之一。加強病案質量控制，既有利于維護患者的合法權益，又能提高醫院整體醫療質量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認可，在相關考核中取得了好評。本文就我院病案質量控制工作中的一些體會與大家交流探討。

一 病案質量管理的原則

病歷質量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。

二 病歷質量管理組織體系

嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。

（一）醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

（二）質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考核，根據考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利于制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。

（三）科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。

（四）主診醫師負責主診小組單元內部病歷質量考核，具體落實組內質量監督，是科內質控活動的主要承擔者，包括指導下級醫師的病歷書寫，側重于內涵質量的監控，是實時監控的重要一環。

（五）醫務人員為個體的基本單元是病歷內容體現的主體。其通過不斷學習自我完善，確保病歷質量各個要素的完備及內涵質量的提高。

三 我院提高病歷質量的一些措施

（一）加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內外培訓再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考核的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫療質量。

1.重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優秀管理醫院的差距。

2.院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案，核實后對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環節質量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術病例的術前各項準備工作的完善，包括術前手術風險評估及是否符合手術分級管理規范的要求，對未能按照要求完善術前準備的，責令暫停手術；督查六類特殊住院病例的相關制度的執行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫師以上專業技術任職資格醫師的查房記錄，二次手術病例的規范術前討論記錄及醫患溝通記錄，嚴重并發癥病例是否及時采取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院周會上通報。

3.運行病歷監控及終末病歷監控雙管齊下，兩種方案在實際運行過程中是互為補充，平行共重的。以往的病歷質量考核側重于終末病歷考核，帶來了臨床醫師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經治醫師不及時簽名，上級醫師不及時審批，醫患溝通忽視書面告知等，導致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發生醫事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運行病歷質量考核細則，對運行實時病歷質量考核，側重于病歷完成的時效性。通過加強運行病歷考核，終末病歷質量也得到相應提高。

（三）針對質控體系的各個層面，落實整改措施

1.質控委員會對全院存在的普遍問題經討論后下發成文文件，由各科室統一落實。我院的醫患溝通記錄，以前采取經治醫師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數、內容要求均存在不同，經質控委員會討論后在病歷中建立統一的醫患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現的變化、涉及出院的后續治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。

2.質控中心辦公室是實施病歷質量考核的重要環節，起到了承上啟下的作用。在實踐中對在質量檢查中存在的問題及時分析、反饋，提出改進意見，堅持檢查與反饋相結合，使質量標準從制定、執行至檢查、分析，再反饋監督、改進提高，形成一個良性循環。每月對科室下發質量檢查通報，每季度發放醫療質量監督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應的整改意見，所有臨床醫務人員學習并落實簽字后及時返還質控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時發放意見書，并與經治醫師建立談話學習制度。

3.以科主任為首的質控小組對在日常工作中監控科內病歷質量，重點在于落實對運行病歷的實時監控，其次完成質控中心責令整改措施，并組織落實科室醫務人員相應的學習，科內實行自我督察及自我整改，記錄在質控小組活動記錄中。

4.主診組側重于對自我檢查中發現的問題及時進行內部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環節，同時完成上級部門下發的專項整改意見。

5.醫務人員是落實整改措施的個體，主要是完成缺陷內容的學習，通過不斷完善自身素質達到提高病歷書寫及內涵的目的。

四 借助信息化系統同步提高病歷質量

各國對電子醫囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫學報告的發表，強調了使用信息技術提高患者安全和質量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實現無紙化操作。國內隨著醫院管理在信息化方面的不斷推進，越來越多的醫院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數據統計分析、查詢等帶來的優勢必然超過傳統方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實施電子病歷的病區來看，病歷質量控制較未實行科室有進一步提升，也更有利于病歷質量實時監控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發展完善，如何更好的實行電子病歷質量監控仍需我院學習。

病案管理是一門擁有較多傳統理念的學科，已正式成為檔案學的一個分支，并成為一門特別的學科，自身有著涉及多學科、多部門的特點。隨著相應學科的不斷更新、完善和發展，也勢必導致病案管理與時展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質，同時通過加強多部門管理和監控，引起管理體系中各個層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻

[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫院醫療質量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理，2007，27(3):47-49.

無紙化病案管理的優勢范文第4篇

[關鍵詞]醫療衛生信息化;醫療衛生;信息化建設;發展趨勢

[中圖分類號]R197.324

[文獻標識碼]B

[文章編號]1006-1959(2009)12-0023-01

當前,我院信息化建設如同計算機網絡的發展一樣,在各領域中如火如荼地進行,隨著衛生信息化建設在我院發展的步伐醫療衛生體制改革也勢在必行。醫院信息化建設與數字化服務為醫院全面信息化管理以及患者就醫提供了相當的便捷,是實現基本現代化醫院的必備條件。在醫療保險大面積推行,醫療服務價格調整,醫療消費透明化,醫藥分家的現實環境下,使得復雜的醫療診斷工作能夠在各部門的相互協作中順利進行并及時完成。

1 我院醫療衛生信息化建設的發展及現狀

進展情況:最初,我們把醫療衛生信息化建設看成是一個單純的計算機網絡技術問題,并沒有從系統工程角度來管理和實施,誤變為只要投資購入一定規模的計算機設備和軟件,自行組織一些計算機軟件技術人員進行編程開發就能解決問題。后來,我院成立了信息部,主要由統計室、計算機室、圖書室等職能部室組成。其主要職責是搜集、整理分析各種數據,為領導正確決策提供依據。但以往這些專業歸屬各異,工作內容相互獨立,各職能部室之間聯系松散。此外信息專業人才缺乏,又受經驗式管理模式的影響,各級管理者信息意識淡漠,對信息職能部門功能和作用的認識不足,重視程度不高。因此這個時期的醫療衛生信息化建設并無實質性進展。

隨著我國衛生信息化進程的不斷加快,醫療衛生“信息技術”的應用范圍不斷擴大,信息部自籌建以來,堅持統籌兼顧,分步實施原則,逐步推進數字化醫院建設。HIS、PACS、LIS已成為我院“信息技術”的亮點。

1.1 HIS系統:HIS具有增加效益、減少醫療差錯、提高醫療能力,并能節省資金的突出優勢。包括管理員系統、西藥庫管理系統、中藥庫管理系統、門診藥房管理系統、住院藥房管理系統、掛號管理系統、門診收費管理系統、住院結算管理系統、護士工作站管理系統、病房擺藥管理系統、手術麻醉管理系統、病人查詢系統、住院病案管理系統、院長查詢系統、綜合統計系統、醫技計費系統、物質庫房管理系統等。

1.2 PACS系統:PACS是利用計算機技術結合網絡工程、影像工作站、臨床醫生工作站及存儲設備所建立的綜合性信息系統,是現代醫學服務中的CT、MRI、B超、DSA等診斷工具的最佳管理方案。我院現已經聯接影像科大型設備,全院60個瀏覽、管理終端。PACS系統的運用是現代醫療診斷革命性的變革,實現了影像系統無膠片化和實時傳播。依靠PACS系統,使整個醫院的其他科室都能共享到影像科內部的信息資源。

1.3 醫療保險結算系統:我院為濟南市醫保定點醫院。醫保系統聯接了濟南市醫保辦、濟南市物價局,設置了圈存機,導醫部、收費處、藥房、住院處等部門設置了專用醫保窗口。信息處理實現無紙化和無片化,真正實現了以病人為中心的數字化醫院。

2 推動我院信息化建設持續發展的策略與措施

2.1 依靠政府及有關部門的大力推動:根據衛生信息化建設要求到2010年我國80%的醫院將達到全面實施醫院管理系統目標。去年8月,在北京啟動的“中國醫院信息化建設推進工程”從醫院管理改革和信息化建設需求出發,引導我國目前以“收費為中心”的醫院信息系統走向“以病人為中心”的臨床信息系統,面向醫院開展長期廣泛的技術支持和培訓服務。

2.2 提高醫院對信息化建設的認識:特別是院領導班子的意識程度。信息化建設不是簡單地購置一些硬件設備,上一套在別的醫院應用還算成功的軟件就完成了,它還需要與醫院的實際需求相結合。信息化牽涉到醫院的方方面面,它應該是全院使用部門、使用人員的事情,全院對信息工作的配合與使用,也直接影響到一個HIS系統能否生存下去。

2.3 引進全面的競爭機制:要競爭就必須提升核心競爭力,而醫院信息系統的逐步建設與完善為改善病人年覆蓋面流程、提高醫務人員工作效率、從而提高醫院整體形象、提升醫院競爭力起到重要作用。

2.4 培養復合型人才:隨著醫院信息化建設的深入發展,現有的專業技術人才無論是從數量還是質量上,都不能滿足需要。目前,我國醫院信息化建設中,既懂IT、又懂醫學以及管理的復合型人才十分缺乏。IT培訓可以為醫院培養更多的復合型人才,提高投資效益,取得雙贏效果。

2.5 衛生信息化資源共享服務平臺的建立:醫療衛生信息化服務具有公益性和社會統籌安排的特點,因此要建立以政府宏觀協調主導的衛生信息化資源共享服務平臺,將各種信息化資源進行無縫銜接,實現醫療衛生信息的傳遞流暢,資源共享,為醫衛生活動提供及時、準確、快捷的衛生服務信息。

3 存在問題與對策

3.1 在新形勢下,我院信息系統存在著功能不完善、有部分職工對信息管理工作認識不夠,法律法規意識淡薄,還有部分職工對電腦操作技術不能完全掌握,在電腦記錄操作上存在不規范等行為。如何從龐大的醫院信息數據庫中挖掘、集成已有的數據資源,建立數據模型,結合科學的統計分析和人工智能技術,找出最有價值的信息,作為領導決策和為醫療、科研、教學提供參考依據,這些問題應當引起重視。

3.2 目前我院的管理者已經意識到網絡信息化對醫院發展的重要性,尤其是在競爭中優勢主要來自信息資源的有效建設開發、利用、管理。我院通過培養電腦專業人才,組織人員參加與系統程序與供應開發商一起完善在應用過程中系統出現的問題,推薦在崗青年參加信息管理專業學習。醫院管理工作必須與時俱進,現代醫院管理必須加快網絡化和信息化建設,不斷提高職工綜合素質。發展服務信息化和網絡化,充分利用現代化信息技術,使醫院統計管理工作達到信息管理有序化、文獻信息資源數字化、文獻信息服務整體化,基本實現信息資源的共知、共享,形成現代化的網絡體系。應用醫院信息系統為醫院經營管理和決策提供重要的信息,創造更好的社會效益和經濟效益。

4 結束

無紙化病案管理的優勢范文第5篇

他山之石可以攻玉

作為北大口腔信息中心常務副主任，曹戰強是口腔門診電子病歷系統的在醫院方面的重要參與者?！笆畮啄昵拔揖驮趪獾目谇辉\所看到過非常成熟有效的口腔電子病歷系統，而且其整體的信息化應用水平非常高。他們在信息化建設方面的思路是非常值得借鑒的?！辈軕饛妼饪谇辉\所在信息化建設方面的做法非常認同。國外并沒有專門的大型口腔醫院，而是一家家規模不大的口腔診所，而且都是私立的，為了在競爭中獲得優勢，都非常強調對患者的服務，這種理念在信息化建設方面也體現得淋漓盡致。

“國外的口腔電子病歷系統做得非常到位，很貼心、很細致。特別是患者的預約服務和為醫生設計的患者就診排序，都非常周到。口腔診療區別于其他科室的診療方式，復診和預約非常普遍，患者會因為一顆牙或者一項診療反復治療。而對醫生來說，其他科室的醫生在時間上很碎片化，但是對于口腔醫生來說，每一個患者的時間都是預約好的，其診療順序和每個患者的治療時間都是相對固定的?；谶@樣的特點，信息系統要做特別的設置才能夠滿足醫生工作和服務患者的需要。我十多年前就看到國外的口腔診所基本上可以做到無紙化的程度，現在應該發展得更加完善了?！辈軕饛姀娬{，雖然國內的口腔醫院與國外口腔診所在就診流程上有很大的區別，但是國外的建設思路是一定要學習和借鑒的。

在北大口腔的電子病歷建設中，醫院的信息和臨床專家團隊與嘉和美康的研發團隊緊密協作，針對口腔科特有的診療習慣設計了以電子病歷為核心的醫院信息平臺建設技術規范，即建設口腔?？漆t院電子病歷系統，整合HIS系統、LIS系統、PACS系統，為患者、醫護人員提供完整的工作界面和統一的數據管理。系統的最終目標是實現口腔專科電子病歷的專科模版建立、病歷結構化錄入、電子質控流程；集成HIS、LIS、PACS系統數據，統一工作界面，提供完整的門急診醫生工作站平臺；通過為每個患者建立住院和門診電子病案，形成完整連續的患者電子記錄；建立完善的住院、門診臨床路徑管理系統，指導醫生按照標準流程自動化執行，并做統計分析。

提高效率是成功的命脈

口腔醫生大概有60%的時間都在完成手術治療，而且每治療完一個患者，下一個患者很快就會接替上來，因此以最快的速度完成電子病歷的輸入是口腔醫生最大的需求。從另一個側面來說，是否能夠按照醫生所需的效率完成電子病歷的錄入是系統建設成功與否和醫生是否能夠貫徹應用的關鍵。

在系統中廣泛采用圖形化設計是口腔電子病歷應對效率要求的“良方”。曹戰強介紹：“我一直認為信息化建設不應該只強調便于管理和實現精細化管理，信息化建設應該更好地為臨床服務、為診療服務。這應該是信息化建設的最終目標和方向?；谶@樣的思考，圖形化是我們一直都在不斷探索和嘗試的，因為它能夠最直觀、最簡潔地為醫生呈現出他們所需的各種信息。在這次電子病歷系統的建設中，我們也采用了圖形化的設計方案。”圖形化的設計可以讓醫生們更加直觀地看到所需填寫的數據，而不是像表格和填空那樣抽象、簡單的填寫方式。圖形化的設計讓醫生能夠以最快的速度填選完所需數據，而不用在瀏覽大段文字后再填寫相關數據。這種形象化的設計在北大口腔醫院取得了成功，得到了臨床醫生的認可。

“電子病歷系統是每個醫生都要在工作中切實用到的，從某個層面來說，錄入電子病歷的這項工作和為患者診療的工作可以區別開來。為患者診療是做醫生的本分，而錄入電子病歷會讓醫生覺得是額外的工作。所以必須把電子病歷系統設計得直觀、簡便、易于填寫才能讓醫生把這件事貫徹下去。在我們的電子病歷系統中，設計了圖形化生成治療計劃單和口腔檢查記錄單等功能，這種方式能夠有效地幫助醫生快速完成電子病歷的錄入，方便了醫生的工作。我個人認為，圖形化將是口腔電子病歷系統的重要發展趨勢?！?/p>

作為一名牙醫出身的CIO，曹戰強非常了解口腔醫生的工作習慣和心理，這讓他在提出設計要求時能夠從需求出發，最大程度地提高醫生的錄入效率。

從文書質控到醫療質控

醫療質量監控是各個醫院都非常重視的，但如何理解和定義“醫療質量監控”，不同的醫院也許有不同的看法。醫院的管理部門在設計電子病歷系統的時候非常關注質控環節，“我所強調的質控不是電子病歷文書的質量控制，而是要在電子病歷系統中實現對醫療質量的控制?！辈軕饛姳硎尽?/p>

基于這樣的想法，北大口腔與嘉和美康一起在電子病歷系統中設置了許多對醫療質量進行監控的環節，如：同樣的治療，如果三次仍沒有結束，系統將會自動提醒；在做某些治療時，返工率將被統計；患者就診的滿意度等等都會在電子病歷系統中體現。

“電子病歷是否在24小時內完成，有沒有上級醫生簽字，是不是忘記寫出院小結了……這些都只是在電子病歷書寫方面的質控，而不是真正意義上醫療質量的質控。信息化建設不應該只是醫院管理的支撐和手段，更是要為臨床和診療服務、為醫生服務、為決策者決策提供數據支持的?！辈軕饛娫趶娬{醫療質量質控的時候同時表示，積累有效的數據對醫院和醫生來說都是非常重要的，尤其是對有科研任務的教學醫院來說，通過信息系統整合數據再服務于科研和教學是及其重要的。

體現專科特色要和科室緊密聯系

北大口腔的電子病歷系統目前仍然處于“試點繼續完善”的階段。無論是醫院本身還是嘉和美康都感受到了口腔電子病歷建設的困難和挑戰。

“口腔電子病歷系統之所以難就是因為口腔醫院各個科室的特點非常鮮明，甚至沒有一點兒可以相互通用或者借鑒的內容。”曹戰強在介紹口腔電子病歷研發試用的工作時表示，“綜合醫院所使用的電子病歷系統是住院電子病歷，除了患者的基本信息以外，還包括主訴、現病史、既往病史等，很多內容都是模塊化的?？谇会t院的電子病歷是門診電子病歷，每個科室的關注點各異。與此同時，口腔醫生面對的是32顆牙的問題，這就更增加了診療的復雜程度，也決定了口腔電子病歷的復雜程度。”

針對口腔醫院這些特點，北大口腔醫院與嘉和美康明確了“深入科室”的研發原則，到每一個科室征求意見，完善現有系統后再拿到醫生面前“檢驗”修改效果，進一步聽取意見。