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醫療保險支付方式的優缺點范文第1篇

【關鍵詞】醫療保險；支付方式；多樣化

隨著醫療保險的發展，各種弊病不斷暴露，尤其是“看病貴”的問題，人們對此怨聲載道。抑制不合理醫療費用高速、大幅增長，成為大勢所趨、醫療保障發展之必須，學者們力圖從各個角度給出探索成果。

1 問題的產生原因

傳統支付方式是由患者向醫院支付后，再憑票證向患者所在單位進行報銷。醫療保障制度建立后，這一支付模式變為主要由第三方機構（保險機構）代替被保險人向醫院支付一定費用的支付方式。

如何抑制醫療保險費用的不合理增長已成為社會保障制度改革的重大難題之一，而這幾個問題都涉及到了醫療保險支付方式[1]。究其成因主要在于以下幾種：

（1）基于委托-理論下的道德風險與醫生誘導需求。醫生較之于大多數患者更了解病情，醫生與患者之間信息不對稱，而此時的醫生具有雙重身份，醫生對患者提供更多的醫療服務以謀取更多的自身利益與為患者提供最優服務之間出現了沖突，患者出于健康的需求極容易被醫生誘導需求[2]。且由于醫療知識存在高度專業性，醫院具有衛生服務供給的排異特權，醫療服務需求方難以判斷醫療服務提供方所提供的醫療服務是否必須，病情的不確定性又使得醫療服務需求方難以預測支付費用[3]。同時，由于沒有在醫療服務需求方和供給方之間形成利益相一致的目標函數，其醫療行為不在設想之內[4]。此外，我國目前尚未建立起完善的醫生聲譽機制，醫生行為缺少道德聲譽束縛[5]，醫療服務需求方難以識別醫生的醫術、醫德等。醫院、患者，乃至第三方機構對醫生行為不可監督，或者可監督，但監督成本過大。

（2）醫療領域具有不確定性，“醫療保健行業幾乎所有的特征都是基于一般的不確定性” [6]。“醫學不是一門嚴格的科學，而是一門不嚴格的藝術” [7]，醫生個體之間存在異質性以及外部因素等，都會導致醫生在治療的過程中治療手段的選擇與治療方案的設計不同[8]，難以監督和評估醫療服務提供方的行為，難以憑效果付費，評估與監督難度大。

（3）收費制度的缺陷，補償機制不合理，醫患沖突加劇。當前，在我國大多數采用按服務項目付費的支付方式。根據國內外經驗表明，該支付方式盡管快捷方便，但不便于總量控制。同時，控制費用和補償政策存在一定的矛盾，表現在醫療服務補償機制不合理[9]。按服務項目付費確實有效地激勵了醫院的積極性，但是卻傷害了患者的利益，加重了他們的經濟負擔，對疑難雜癥難以起到基本保障作用，使醫療服務供求雙方關系緊張[4]，加劇醫患沖突。

（4）醫療行為涉及主體多，同時受“病情”這一不確定因素影響，利益關系交錯復雜，供需雙方經濟杠桿難以調解，難以達到帕累托最優。以醫患關系之間的博弈為例，二者之間存在著非合作博弈，雙方利益沖突具有產生“激勵不兼容”可能性。

（5）醫生人力資本未被正確認識。人力資源具有自發選擇的特性，人力資源會自主選擇評估以獲取實現自己價值的途徑。如果醫生的人力資本評估低于預期，而這種資本的彌補又不能通過正常方式獲得，不難推測的是，醫生會自發選擇通過其它方式來實現自己目標價值，或者不提供適宜的醫療服務，降低服務質量[10]。

2 目前主要醫療保險支付方式對比與學者觀點

醫療保險支付方式需要考慮供需雙方的利益訴求。針對醫療保險支付方式，學者們運用多種手段進行分析，如實證分析、比較分析等方法，因為支付方式影響了對道德風險的抑制程度[13]。

2.1 醫療保險服務需方控制

目前，國內外醫療保險費用需方控制方法大體可分為以下三種，見表1。

2.3 學者觀點

近年來學者們通過對醫療保險支付方式進行對比研究發現：引入預付支付，可以利用風險分擔機制來抑制醫生誘導需求行為，是醫保費用過度增長的較好的方法。從后付制向預付制轉換是大勢所趨[12]，從單一支付模式向混合支付模式轉變也是必須的[12]，預付制將是未來醫療保險支付方式改革的方向。

針對醫療保險支付方式具體應當如何轉換，大體可分為以下幾種觀點。

2.3.1 按病種支付方式與單病種限價

支持該觀點的學者們認為，按病種付費的方法基于對不同病種醫療費用開銷在源頭上進行費用約束，推行按病種付費是一種可以有效抑制過度醫療，達到控制醫療費用不合理增長的手段[13]。其中，在世界上獲得廣泛認可的按病種付費典型代表是美國的疾病診斷分組（GRPs）支付方式。但是，疾病診斷分組（GRPs）支付方式受疾病分類、疾病系統管理以及我國實際國情等影響，以及缺乏對“醫療保險價格”觀念的認識[14]，在我國全面推廣存在一定的困難。

于是，有學者提出，實施按病種付費的支付方式需要與其它總量控制措施配合使用，這樣可以有效約束按病種付費帶來的醫院故意過度醫療行為；可以先以某些具有代表性的疾病實行按疾病診斷分組（DRGs）付費的支付方式，逐步推廣按疾病診斷分組（DRGs）付費[5]；并提出單病種限價的支付方式，引入成本控制的理念[15]。

2.3.2 對按服務項目付費加以完善

按服務項目付費依舊有其可以生存的空間及其合理之處，不能全盤否定按服務項目付費，應當對按服務項目付費的收費方式加以相應的配套機制，克服弊端，煥發新的生命力[10]。有學者通過實證調查發現，“總額與指標雙控制”有助于降低醫療保險支出，病人負擔減輕，且沒有相互推諉拒診的現象發生[16]。

2.3.2 總額預付制支付方式

有學者認為，醫保總額預付是國家解決“看病貴”邁出的第一步[16]，并以上海、北京為例，說明醫保總額預付制具有一定的控制作用[17]。

但有學者也通過實證認為總額預付的額度難以界定，預算過高會導致醫療服務過度增長，而預算過低則會對醫療服務需求方造成利益損害，并且總額預付制對監督機制要求較高[18]，使得所有風險幾乎由醫院和醫生承擔，損害醫療服務提供方的利益。

2.3.3 復合式支付方式

每種支付方式各有其優缺點，各種支付方式對不同的醫療服務行為所起到的影響程度不同[18]，構建各種支付方式優勢所綜合起來的復合式支付方式，進入了學者們的視野。

（1）以按“人頭”付費為基礎的復合支付方式

通過對現有的各種支付手段進行對比[21]，以及將我國醫療保險支付方式與美國Medicare支付方式進行對比[19] ，“按人頭付費”有效控制醫療費用總量，可以有效控制醫療保險費用的支出與增長。

（2）以總額預付制為基礎的復合支付方式

通過對幾種支付方式的比較，肯定總額預付費方式是最基本和有效的方法[17]，不僅適合我國國情，還可以更有效地從宏觀上控制醫療費用的不合理增長，以收定支，減少基金不合理開支，促進收支平衡，微觀上提出復合式的支付方式[4]，以克服總額預付制激勵作用不足。

（3）以按病種付費為核心的復合支付方式

雖然目前在我國實行DRGs付費有很大的困難，但可以先試點施行，或者在某些病種上先施行，嘗試采用按病種付費與其它方式相結合，以便更好地控制過度醫療行為，以及控制醫療費用的增長[5]。

（4）混合分類支付方式

該付費方式的中心思想是由于各地醫療衛生事業發展不均衡，病種以及醫院分類，主張針對不同類型的疾病、醫院分級，分地區、分類型實行不同的支付方式[19]。

2.3.4 其它觀點

沒有一種醫療保險支付方式是完美的，無法從更換支付方式這一途徑上解決目前醫療領域中存在的“看病貴”的問題，應當完善醫療服務機構補償機制[20]，推動經辦機構改革，清晰定責，以配合醫療保險支付方式，才能有效改變現狀。

4. 總結

近年來，醫療費用上漲日益嚴重。針對我國醫療保險支付方式調整，專家學者們結合理論分析與實證分析各抒己見，但是，無論是借鑒國外經驗，還是根據各種支出方式的特點而設計出的支付方式不僅要符合我國實際情況，還需要符合當地的實際情況，并由實踐來檢驗。

目前我國各地區醫療資源配置不平衡、醫療衛生服務狀況不均一、病種管理體系等建立尚不完善、流動人口數量多且流動性強、醫療服務提供方成本管理意識不強等，復合的支付方式將是大勢所趨。但其它支付方式在某些情況下施行難度大，按服務項目支付依舊有其存在的道理以及可取之處，不能矯枉過正，全盤否認，對按服務項目支付方式配套機制加以完善亦在一定程度上有助于克服醫療保險費用支出迅速膨脹的情況。在政策導向下，多樣化的醫療保險支付方式逐步試點、調整，循序漸進，以契合我國實際國情和醫療服務供需雙方的訴求，具體實施情況仍有待觀察。

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醫療保險支付方式的優缺點范文第2篇

關鍵詞：醫保；支付方式；醫院管理能力

1醫保支付方式的常見類別

目前，醫保支付方式的類別主要包括按病種付費、按服務項目付費、按人頭付費以及按預算總額付費等多種方式[1]。其中，各醫保支付方式的服務內涵及優缺點情況。具體分析，隨著醫保支付方式的不同，相應管理政策的要求也有所不同，通過采取復合型醫保支付模式，可將上述多種方式的優點集合起來，政府起到的效應也隨著醫保類別的不同而不同，例如，在單病種的臨床路徑管理中，可采取按病種付費的支付方式；在門診慢性病的管理中，則可采取按人頭付費的支付方式[2]。由此可見，通過根據實際情況采取相適應的醫保支付方式，可對醫療提供方的行為進行調控，在對醫療費用不合理增長進行有效控制的基礎上，充分促進醫療衛生服務質量及效率的提升。

2醫院管理工作受到醫保支付方式的影響

2.1醫院質量管理工作受到的影響

醫院在診斷及治療時，需要考慮到患者的實際病情、并發癥情況、治療的方法及效果等眾多因素。隨著醫保患者的逐年增多以及各種醫保支付方式的應用，醫院不但需要對自身醫療質量及治療效果予以重視，而且還應關注醫保病員住院費用的控制及個人自付比例，是否存在檢查、用藥不合理，以及違規收治醫保病員等問題。因此，醫院應當在績效考核中納入醫保考核的內容，以確保醫生能夠規范收治醫保病員，并向其提供優質的醫療服務。此外，醫院應當對醫保結算方式進行分類管理，例如對于按病種付費的項目，醫院應當對患者是否夸大自身病情、有無診斷升級等情況予以關注。

2.2醫務人員自身醫療行為受到的影響

臨床醫務人員應熟練掌握類別不同的醫保政策，能夠引導患者規范就診，確保按照服務項目標準付費的患者無需重復接受治療，從病情需要出發來制訂相應的手術治療方案；對于按照單病種結算的患者，則需確保是以臨床管理路徑要求為依據，對其就診流程進行合理設置，并規范化使用各種治療材料及藥品[3]。但是，一些醫院將醫保超支的費用與各個科室的績效考核成績掛鉤，這就給醫務人員的工作積極性造成了不利影響，導致因醫保超支而拒收醫保病員及互相推諉的現象頻繁出現，帶來了負面的社會影響。

2.3醫院運營效率受到的影響

隨著患者的增多，醫院的床位也愈發緊張，再加上醫保項目價格的調整等因素，使得頻繁出現醫保費用超支的情況。而根據相關協議合同可知，醫保費用超支主要是由醫院承擔的，這樣一來，就會將醫院的經營結余及效率大大降低，對其發展積累產生不利影響。

3通過醫保支付方式提高醫院管理能力的有效措施

3.1加大醫院管理中醫保支付方式的執行力度

嚴格執行相關政策為醫院醫保管理工作的重點所在。具體來說，醫院應當從醫保支付方式的分類管理要求出發，加大對政策宣傳及引導的重視力度，積極控制醫保費用。同時，還應將患者分級診療體制落實到位，對醫保基金進行規范、合理使用，號召群眾小病可進社區，大病進醫院，并將醫療數據及時、準確上報給醫療管理機構，借助醫保網絡平臺來對醫院各項醫療行為進行規范。另外，醫院還應將各醫務人員的熱情充分激發出來，引導他們提高醫療技術水平及服務能力，從而有效提高醫院的整體服務內涵，并通過完善績效考核體制，對材料比及藥占比進行科學控制，從而避免大檢查及大處方現象的發生。同時，醫院還應積極完善按照病種來核算成本的方法，對按病種付費的檢查項目、用藥及住院時間進行規范，以實現醫療費用的合理控制。

3.2醫院需積極做好醫保管理工作，充分促進資金管理效率的提升

醫保基金在公立醫院的發展中發揮出了重要作用。因此，醫院應加大對醫保基金的管理力度，建立其相應的管理輔助賬簿，在績效考核中納入參保病員的就診率、藥品使用率及均次費用等，針對各項醫療服務價格，實行公開查詢制度，以促進收費管理透明度的提高。同時，醫院還應積極做好醫保運營資金的管理工作，加大對病員及醫保欠費的管理力度，對醫保業務的預算管理予以高度重視，對自身發展所需的資金來源做出合理測算，并按照預算管理相關要求來嚴格審核預算外的資金[4]。

3.3對醫保費用進行合理預算，加大對醫保風險的管控力度

醫院應從醫保管理機構制訂的相關支付政策出發，嚴格遵循定額結算、總量控制以及超支分擔的原則，制訂出科學的醫保預算管理措施，積極做好醫保預算的評價及控制工作，加大對醫保沉淀及長期未回款項目資金的回籠力度，嚴格避免違規治療及收費情況的出現，在充分促進自身醫保費用超支風險管理能力提高的基礎上，是吸納醫保費用超支的有效控制。

4結論

綜上所述，隨著醫保支付方式的不斷改革及轉變，醫院也受到一定影響，其運營及管理模式也發生了非常大的轉變，從以往的注重收入朝著內部成本控制的方向發生變化，在充分促進自身財務管理水平的基礎上，為今后的健康長遠發展打下扎實的基礎。

參考文獻

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醫療保險支付方式的優缺點范文第3篇

關鍵詞：中國醫療保險制度 改革建議

一、我國醫療保險制度存在的問題

（一）尚無社會醫療保障法律，相關制度設計公平性不夠

一方面，缺乏規范社會醫療保障領域行為的社會醫療保障法規。由于目前國家在社會醫療保障方面法律的缺位，只有權威性和強制性不足的國務院及其職能部門制定的行政法規以及由地方政府制定的地方性法規，這必然導致社會醫療保障制度的改革實施過程中許多漏洞的產生。如：醫療服務費用無法控制問題和大量社保基金流失的普遍現象等。此外，社會醫療保險規模和覆蓋面的不斷擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也隨之產生。

（二）社會醫療保險的制度設計影響制度的公平性

三大社會醫療保險的管理體制以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作，保險保障水平不一。從籌資方面看，城鎮職工醫療保險人均籌資額最高，籌資以職工和用人單位共同繳費的方式為主，國家財政補貼比重較小，退休人員不繳費。新型農村合作醫療制度，農民自愿參加，由中央財政、地方財政和農民共同籌資。由于現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。

（三）患方籌資的分擔模式不合理

目前，我國針對患者提供的醫療保險主要包括女職工大病保險、母嬰平安保險、人工流產平安保險、手術平安保險、住院保險等。一方面缺乏相應的政策支持及有效的管理和引導；另一方面由于患者的認識不到位，此類保險并未向常規化、規范化和法制化發展。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫療風險分擔途徑和方法，疾病已成為導致貧困的重要因素之一，也成為評價社會不公平的指標。

（四）醫院可能拖醫保改革的后腿

醫療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。醫院作為非贏利性機構，要維持日常運轉，國家財政撥款只能滿足它50%的需要，另外50%則主要靠賣藥。另外，醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別就城市醫院的結構來說，就相當不科學。90%的人生的是一般的小病，沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多，服務于社區的小醫院少。大醫院多，建設成本高，收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡，個人疾病醫療的代價更高，醫療保險的代價也會更高。

（五）商業醫療保險深度低，缺乏高素質的復合型人才

在這方面也存在兩大問題：一是目前商業醫療保險的覆蓋面比較窄，保險深度低。由于醫療保險市場中的信息不對稱，很容易導致投保人的逆選擇和道德風險的產生，而過度醫療服務也造成了醫療資源的浪費。這些行為會直接影響損失概率，必然導致醫療費用的失控和保險公司經營風險的過大。也由于對醫療費用失控風險的憂慮，必然引起醫療保險市場的有效供給嚴重不足。據有關部門統計，目前國內經營商業醫療保險業務的保險公司一共開辦了131種醫療保險業務，但這些險種還遠遠不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數是以附加險的形式存在，業務量也不大。商業醫療保險在我國醫療保險事業中迄今所起的作用還很小，發展也還很不充分。二是缺乏高素質的復合型人才。商業醫療保險的業務大量涉及醫學專業與保險專業的知識和技能，其專業技術性要求很高，這就要求建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，才能保持商業醫療保險業務的穩健發展，但由于多種因素的影響，保險公司非常缺乏這類人才。

二、進一步深化醫療保險制度改革的建議

（一）明確政府在醫療保障制度建設中的責任

政府對于解決居民基本醫療衛生問題負有重大責任，理應負起主導的、關鍵性的作用。政府的責任主要包括財政責任、監管責任、實施責任等等。在財政責任方面：政府要強化投入責任，確保衛生事業公益；要建立基本衛生服務，以實現全民基本醫療保障；還要規范政府間衛生事權分擔體制與機制，并做好中央政府財政兜底工作。在監管責任方面：政府要加強對公立醫療機構和私立醫療機構的監管。在實施責任方面：要建設積極政府與強勢政府，建立起醫療保障行政與監管的垂直體制，進一步理順醫療保障的橫向管理體制。同時，政府還要完善籌資、用人、績效考評和監督等機制，以切實提高行政效率，全面提高全體社會成員健康水平。

（二）加強醫療保障立法，創造健康穩定的制度運行環境

由于醫療保障權是“天賦人權”，保證這項權利的前提，就必須通過制定社會保險等方面的法律，來使憲法賦予的這項公民權利予以規范化、制度化和具體化。我國立法機關應加強醫療保障基金方面的法制建設，盡快從法律層次上確立醫療保障基金預算制度、醫療保障基金投資監控制度、醫療保障基金法律責任制度、醫療保障司法救濟制度，以及醫療保障基金財務與審計制度等的建設。

（三）深化體制改革，完善社會醫療保險制度

首先，加強社會醫療保險制度間的銜接，以建立不同醫療保障制度間流動的通道，為最終打破身份制，實現城鄉醫療保險制度一體化奠定良好的基礎。其次，進一步加快醫療衛生體制、藥品流通體制改革，深入推動三項醫療保險制度的發展。再次，要建立科學的公立醫院補償、激勵機制。不斷要增加財政補助，來健全財政補償機制。同時，還要深入探索“以醫養醫”的補償機制建設，確保醫療機構健康和可持續發展。通過適度提高技術勞務價格，確保醫院在減少藥品收入的同時，得到一定的合理補償

（四）加大對醫療保險資金征繳，建立社會醫療救助制度

不僅要完善稅收政策，加大稅收征繳的力度。讓所有有收入的公民必須為自己交上一筆稅金，以防老時有所享用。對于任何所有制企業都要為雇員提供一定比例的醫療保險金，員工自己也應交納相應比例的保險金。要分步驟、分階段進行醫療保險改革，按照先城鎮后農村、先經濟發達地區、再經濟落后地區的次序，按照先正規就業人群、后非正規就業人群，最后是非就業人群的梯次方式推進。我國建立健全醫療救助制度可借鑒歐美國家“雙向”或“多向”并舉的做法，提倡慈善捐助和多種籌資方式。要對沒有能力參加基本醫療保險、新型農村合作醫療制度的職工、農民和保險補助后生活仍有困難的人群繼續進行社會醫療救助。要重點把握救助管理規范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實施屬地化、城鄉救助一體化的基本原則。

（五）扶持各類商業醫療保險的發展

政府應加大商業保險宣傳力度，以消除人們對商業醫療保險誠信的顧慮和難以接受全部付錢的意識，以利于有效控制費用為目標來開設險種，積極進行商業醫療保險試點。同時，還要劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險交給商業醫療保險經營，通過實施更加優惠的稅收政策，大力完善和落實扶持商業醫療保險的發展。

（六）選擇合適的醫療支付方式

支付方式的選擇是醫療保險制度持續發展的關鍵。醫療費用控制的關鍵則在于醫療保險費用的支付方式。醫療保險的支付方式從總體上可以分為：后付制和預付制。后付制主要指按服務項目付費；預付制有總額預算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。各種醫療支付方式各有優缺點，我們應從實際出發，采取幾種方式相結合的付費制度，妥善處理醫、保、患三方利益關系，并有效控制醫療費用支出。

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醫療保險支付方式的優缺點范文第4篇

關鍵詞：商保；社保；融合；大病醫療

中圖分類號：F840.61文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2011）12-0299-01

社會保險與商業保險融合發展是指在社會保障體系中充分發揮商業保險的補充作用。

社會保險是在傳統商業保險的基礎上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質，并且有一定的保障范圍。商業保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業保險具有較成體系的保險原理和技術。社會保險與商業保險實現融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發揮保險在經濟、社會發展中的作用、為公民提供充分的經濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統的保障，并運行機制、精算技術、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業保險已呈現出相互融合的趨勢，且日益發展成為社會保障的重要形式。

在我國醫療保險社保商保融合尚未深入發展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫療保險費業務，并據此推出了公開招標業務 。

一、宜春市城鎮居民大病補充醫療保險費保險業務

我市城鎮居民大病補充醫療保險委托商業保障公司承擔的采購招標工作，基本情況如下：

投標報價為：

1.參保保費：城鎮居民醫保大病補充醫療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學生及未成年居民每人每年繳納 15 元。

2.理賠限額：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。

3.理賠比例：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。

參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標參保人數約76萬人。

參保范圍：大病補充醫療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮居民基本醫療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學生。參保居民和大中小(含幼兒園)學生在參加基本醫療保險的同時，必須參加大病醫療補充保險。大病補充醫療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施支付標準》三大目錄執行。

二、宜春市大病醫療保險的優越性

首先，商業保險公司能夠通過優質低價的醫療服務和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫療的公平性，又有利于將商業保險的風險管控技術運用到大病補充醫療保險，加強了效率性。保險公司與醫療服務機構通過簽訂盈虧分擔協議，雙方按照約定的賠付比例分享經營結果，有利于大病補充醫療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續健康發展。保險公司也可以專業化優勢，為大病補充醫療保險的科學化管理提供技術平臺。

同時，政府方面，有利于轉變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫療保險的業務管理職能委托專業保險公司落實，由保險公司承擔具體的經辦工作，可以實現監督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監督管理工作，充分發揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。

此外，對整個市場而言，有助于的抗風險能力。市場經濟在一定意義上來說是一種風險經濟，對市場經濟運行中的主要經濟風險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風險，給予保障，這樣有助于增強市場經濟的抗風險能力。

三、宜春市大病醫療保險也有它的局限性

首先，我國尚未出臺有關的專門法律法規，商業保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關系不明確，不利于其相互之間義務關系的合理確定，同時也使得商業保險公司在參與過程中存在一定的政策風險，降低商業保險公司的積極性。

其次，保險公司參與大病補充醫療保險仍缺乏經驗和動力。保險公司涉及社會保障的業務較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。

顯然，社會保障對國家來說是一個相當大的壓力。在這種情況下，發達國家采取將社會保險與商業保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。

越來越多的地區嘗試著將社會保險與商業保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產生的一個典型。但是，在這種探索發展的過程當中，必定存在著很多的不足之處。

四、政府仍然要在社會保險的管理當中扮演重要角色

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責是天然具有的。盡管政府委托商業保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權力和應該承擔的相應責任全數轉交給了商業保險公司，這對于社會保險和商業保險的融合發展是相當不利的。作為商業保險公司，其主要經營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權交給商業保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業化趨同于商業保險。

明確管理權力和責任。在合同制定時，雙方的管理權力和責任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權限交叉，最后導致使管理缺乏效率。同時，在出現問題的時候，也可能導致雙方相互推卸責任。

構建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續。在委托經營模式下，社會保險由政府和商業保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應當是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協調，那么一旦遇到需要報銷醫藥費，被保險人可能面臨醫院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應當構建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔。

參考文獻：

[1]宜春市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案.