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病案管理質量控制標準范文第1篇

關鍵詞：電子病歷；環節質量分級控制；應用研究

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中使用醫療信息系統將問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動所獲得的有關資料進行歸納、分析、整理，用文字、符號、圖表、影像、切片等數字化信息的記錄，實現存儲、管理、傳輸和重現[1]。為了保證信息資料質量的客觀、真實、準確、及時、完整、規范性，必須要進行分級、分層的質量控制，譬如：軟件的開發時的邏輯關系、醫師在患者查體和病歷書寫時的認真和真實性、質量控制人員環節質控的和終末質控盡職盡責[2，3]。電子病歷和紙質病歷相同，質量的控制重點還是環節質量控制，環節質量控制可以隨時發現問題及時改正，終末質控只能查出問題不能修改，其實是對歷史病歷的回顧和對未來病歷的預防。

1 電子病歷軟件必須具有專業的質量控制功能

電子病歷軟件開發時一定要使用標準的醫學術語，創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力：具有病歷的安全措施、數據信息備份的機制、建有信息災備系統、對系統出現故障的應急預案、操作人員的權限實行分級管理：編碼、模板和標準等數據要符合規范要求。電子病歷系統還要為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，利用系統優勢建立醫療質量考核體系、提高工作效率、保證醫療質量、規范診療行為，提高醫院管理水平，保護患者的隱私這個也是不可缺少的[4，5]。

1.1對于丙級病歷 應將所有的丙級項目中的任意一項，在每次書寫保存時，程序自動提示，強迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示 主要是對完成時間的提示，督促醫師按時完善內容，譬如：入院病歷、首次病程記錄的時間提示、手術前和手術后記錄時間的提示、危重討論記錄等。

1.3邏輯關系稽核功能 醫師將完整的病歷完成后，提交科室質控之前，利用邏輯關系稽核功能進行稽核。譬如：性別、年齡、與疾病診斷的稽核，入院、出院時間與一些檢查、操作時間等的稽核，及時糾正減輕科室質控人員的負擔[6]。

2 書寫時的質量控制

首先醫師接診時要詳細的了解患者，包括查體、問診等，在書寫過程中，一定要將所有看到的、觸摸到的和聽到的及時如實詳細的描述記載，完成保存時，要將所有的提示認真的書寫、修改。正在運行病歷的環節質量控制是重點：對于科室質控人員、質控科質控人員都有權利和義務的隨時抽查了解科室正在運行病歷的情況，隨時提示、及時修改并完成以降低醫師的勞動強度。

3 科室質控人員要做好環節質量控制工作

醫師完成病歷所有內容保存后，在提交科室質控人員前，只能瀏覽不可以打印。提交科室質控人員進行審核時要著重對內涵質量的檢查。

3.1修改 對于不合格的病歷將需要修改完善的地方，做紅色的標記，"退回"由醫師繼續反復的書寫、修改成使用醫學術語，對病情詳細真實的記載，繼續提交科室質控人員審核合格后，醫師將合格的病歷打印裝訂在24h內送出科室歸檔。

3.2安全 醫師一旦打印完成后，科室不再顯示，更不能修改和書寫。

4 終末內涵質量監督控制工作

在實施之前，病案質量控制通常由病案室質控人員和病案委員會使用一套住院病案質量評估標準表，對全院各科室的病案采取抽樣調查方式進行終末質控[7，8]。該檢查方式單一，不能對全部病歷進行有效檢查，存在漏檢，當然檢查結果也就不能完整客觀反映病歷質量情況；其次，只能進行終末質控，對在院期間的環節控制無法進行，比如人院記錄及時性、上級醫師查房及時性等無法實時質控；再次，由于單獨進行終末質控，病歷返回病區進行修改，因患者出院，其真實性和準確性難以保證。

鑒于傳統的病歷質控的缺陷，以及醫院每年出院患者近幾萬人次的現實，利用醫院管理信息系統，進行環節質量分級控制管理是很有必要的。

電子病歷與紙質病歷不相同，質控科的工作重點也可以放在環節質量監督，專家可以隨時隨地抽查正在運行的病歷，對重點科室、重點疾病、重點醫師重點抽查，隨時反饋意見，及時完善，每月匯總對比電子病歷內涵質量的提高趨勢，利用專項通報公布信息，必要時可以獎優罰劣，一定能提高電子病歷的質量[9]。

5 小結

為了使病案能更好地為醫療、教學、科研服務，為醫療糾紛、保險提供有力證據，病歷質量越發重要。因此，必須完善病歷質量管理制度和體系，提高領導對病歷質量的重視，加強臨床醫生的教育培訓，完善獎懲和考核制度；采取緩解治療分級控制，制定落實環節病歷的三級質控，即科室自查的一級質控、醫院病歷質控小組的二級質控和病案委員會運用網絡監控的三級質控。通過住院醫師、上級醫師、科主任、辦公護士，把好科室自查關；對環節病歷質量進行檢查，發現問題立即提出，限期整改；病案委員會根據標準化環節病歷評分量表，將檢查病歷進行分級、評分。檢查中發現問題及時反饋到管床醫師，問題嚴重者通過醫院考核月報及內網公示進行通報。質量控制重點從終末質控轉化到具體的診療環節質控中，既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現了診療活動全程質控，提高了全程質控的可操作性和效率。

總之，通過病歷質量控制系統，采用環節質量分級控制，及早發現問題，分析問題，解決問題，保證病歷的及時性和真實性，控制雷同率，提高病案質量，保證了病案服務水平，從而降低醫療風險，保障醫療安全。

參考文獻：

[1]高興芳，艾慶麗.電子病歷環節質量分級控制新思路[J].中外健康文摘，2014，（4）：257-257.

[2]馬錫坤，于京杰，楊霜英，等.電子病歷系統的集成和建設[J].中國醫療設備，2012，27（1）：59-60，38.

[3]李楊，金昌曉，夏志偉，等.電子病歷疾病模板控制在病歷質量管理中的作用[J].中國醫院管理，2012，32（3）：30-32.

[4]周琦瑛，張紅梅，游麗霞，等.微信群在護理電子病歷書寫及質量控制中的應用[J].護理學報，2015，（15）：17-19.

[5]劉云，談劍平，馮源，等.電子病歷環節質控點的設置及其在質量控制中的作用研究[J].中國醫院管理，2012，32（1）：54-55.

[6]李順飛，唐曉東，劉書楠，等.新版電子病歷的病歷質量管理系統的設計與應用[J].重慶醫學，2014，（19）：2452-2454.

[7]徐建玲，龔智峰，盧一郡，等.重點環節管理在運行電子病歷質量控制中的應用[J].廣西醫學，2014，（10）：1503-1505.

病案管理質量控制標準范文第2篇

【關鍵詞】護理文書 質量控制 評價

【中圖分類號】R197.323 【文獻標識碼】 B 【文章編號】1005-0515(2010)007-087-02

醫療和護理病歷能夠客觀真實地記錄患者疾病發生、發展、治療轉歸的全過程。醫療護理病歷是醫療護理質量的真實反映,也是教學、科研、醫德、服務評價的依據,在醫療事件爭議處理中也起到重要作用。為了提高護理文書的書寫質量,我院護理部建立了三級護理文書質量控制體系,現對2009年7月586份病人出院的護理文書質量控制結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 按照《四川省護理文件書寫規范(試行)》規定分別制定了體溫單、醫囑單、護理記錄單、醫囑執行單、手術護理記錄單的質量控制標準。

1.2 護理文書三級質量控制體系組成。病區一級質量控制員由護師以上責任組長擔任,對所分管的病人護理文書進行環節質量控制;病區二級質量控制由年資較高的辦公班擔任,對病區護理文書進行二次質量控制;病案室設一名專職的副主任護師對全院護理文書進行終末質量控制。

1.3 按病案號將7月份出院的病案提出,將各級質量控制記錄,進行質控缺陷數據統計,采用SPSS 12 . 0統計軟件進行統計處理,計數資料的比較采用χ 2檢驗。評價質量控制效果。

2. 結果

2.1 2009年7月出院病歷1301份,三級質量控制結果見(表1)體溫單缺陷主要有:漏填入院方式、大小便次數、身高、體重、血壓、出院時間,過敏試驗結果未填、未按規定要求繪制生命體征等;執行單缺陷主要有:執行單有涂改不清潔、提前簽字、漏簽字等;護理記錄單缺陷主要有:記錄內容不連貫、記錄不及時、內容不詳細、護理與醫生記錄不一致、字跡潦草、不規范涂改等。醫囑單缺陷主要有:未及時處理醫囑、執行醫囑漏簽名、立即執行醫囑不能按時完成等;手術記錄單的缺陷主要有:字跡潦草不清、記錄有涂改、術前評估皮膚項目漏填、術畢標本項目漏填等。

3、討論分析

3.1 護理文書質量控制的意義

護理文書是病案資料的重要組成部分,既可反映病人的病情變化和治療情況,又為日后醫療護理糾紛提供直接的證據。因此,護理記錄應及時、客觀、真實地反映對患者的護理過程和病情轉歸情況[1]。由于護理人員沒有像醫生那樣經過病歷書寫的基礎訓練,加之護理工作繁雜,任務重人員緊缺,護理人員重視不夠等因素,使護理文書的書寫質量存在著較多的缺陷,護理文書作為重要的客觀資料,任何不規范、不屬實、遺漏都可能使本應擁有的證據喪失,導致處于舉證不能的困境,因此對護理文書的質量控制是非常有必要的。

3.2 護理文書質量控制的現狀護理文書的質量控制,隨著人們的法律意識的提高越來越得到醫院的重視,有的醫院采取自控、互控,聯控;更多的醫院采取的是二級質控。護士長負責病區質控,病案室設人員負責終末質控。我院護理隊伍低年資護士占了2/3。由于培訓不夠標準掌握不熟練,護理文書的缺陷相對較多,為了加強質量控制,也為了讓更多的護理人員參與質控,我們采取了三級質控。

3.3 護理文書三級質量控制體系的建立護理文書質量的高低取決于護理質量的管理方法是否有效[2],我院從2005年就開始建立了護理文書三級質量控制體系。設立的質量控制人員都是臨床上責任心強,有豐富的臨床經驗的護士擔任。一級質量控制交由病區各組的責任組長負責,因責任組長對本組的病人病情了解,對本組的護理工作也在掌控之中。最能發現問題,并能在第一時間進行修正。二級質量控制由各病區的辦公班負責。辦公班承擔著醫囑的執行轉抄、醫囑錄入微機,辦理病員出院等,接觸病歷的時間多,能將一級質量控制沒有發現的護理文書缺陷杜絕并及時進行修正。避免了護理文書在病人出院后歸檔時對缺陷的修改,使護理文書失真。護理部在病案室設立了一名高職稱的護理人員進行護理文書的終末質量控制,把好最后一道關。護理部統一護理文書質量控制標準,要求各級護理文書質量控制人員將檢查出的問題進行記錄,定期組織質量管理委員會討論。制定相應措施,對一級質量控制和二級質量控制查出的問題要求立即進行糾正和整改,各科室還根據記錄的信息對缺陷頻率高的項目加以注意,對缺陷頻率高的護士提出批評教育并加強培訓。對終末質量控制查出的問題記錄每月1號交護理部,護理部根據缺陷的內容分析是可彌補的缺陷,還是不可彌補的缺陷,可彌補的缺陷請當事本人到病案室修改,不可彌補的缺陷按性質作差錯處理。與科室護理質量考核掛鉤。對各級質量控制人員也有相應的責任要求和考核標準與小組和個人績效掛鉤。

3.4 護理文書三級質量控制效果評價

通過護理文書三級質量控制。收到了良好的效果。上述資料結果顯示可以看出三級質量控制在1301份病案中,檢查出的總缺陷數637處占49%。一級質量控制檢查出的護理文書缺陷占了缺陷總數的81.66%。一級質量控制從環節上查堵了護理文書的大量漏洞。因此我們認為把一級質量控制交給責任組長來承擔比交給護士長來承擔更能起到作用,但護士長須加強管理,對質量控制效果進行評判分析督促整改措施的落實。資料結果顯示二級質量控制杜絕了13.95%的護理文書缺陷。我院的辦公護士相對固定,負責進行每日的醫囑轉抄和錄入記費、出院病歷的整理等,要求出院時對每份病歷進行二級質量控制,把漏洞盡量在病歷不出科時就給予修正。資料結果顯示三級質控最后4.39%的缺陷被查出,通過三級護理文書的質量控制,使護理文書的質量不斷得到提高,終末質控查出的缺陷數量從報護理部的數據來看還不是很穩定但總體趨勢是逐漸下降。說明三級護理文書的質量控制收到較好的效果。

3.5三級質量控制的重點和難點

從資料顯示上看一級質控檢查出體溫單和醫囑執行單上出現的缺陷最多,分析與體溫單護士的記錄較多。每天2-4次的體溫繪制、病人的出入院時間、分娩、手術、轉出、轉入、出入量、引流量、敏試、體重等,體溫繪制又是靠手工繪制,要達到標準有一定難度,各項目也易漏填。體溫單在病歷排序中是第一頁,一級質量控制人員很容易發現體溫單上的缺陷。醫囑執行單也是護士記錄最多的。任何一項治療都要簽署日期時間和姓名,臨床上因人員配置不到位,有些護理做完后正要簽字,病人來叫立即要去處理,就會忘記簽字,或者是怕忘記簽字還未做就將字先簽上,做的時候病人又拒絕。就出現涂改等。從資料顯示醫囑單雖然查出的缺陷不多,但是一、二級質量控制重視不夠,使到終末質量控制時醫囑單檢出缺陷占了首位。主要是臨時醫囑漏簽名較多。分析原因可能是因為臨時醫囑單護士記錄頻次較少,而長期醫囑是經過辦公護士轉抄后,治療護士拿著執行單,執行治療后立即簽名,漏簽的機遇要小些。臨時醫囑需要執行護士直接在醫囑上簽名,辦公護士處理醫囑后告知治療護士或寫在一張臨時的紙上交給治療護士執行,治療護士治療任務多做完后就容易忘記簽字,一、二級質量控制人員不是專職,把注意力放在了容易出現缺陷的地方。忽略了醫囑單的嚴格把關。

4.對策

4.1加強對各級質量控制人員的培訓,熟練掌握《四川省護理文件書寫規范(試行) 》要求的書寫標準,對檢查出的書寫上的問題要進行分析處理。做好記錄向護理部提供準確的信息以便總結存在的問題。護理部還要求科護士長隨時抽查病區病歷,護理部定期抽查歸檔病歷,隨時掌握護理文書的質量動態。將抽查質量的結果納入個人考核成績和護士長考核成績中。

4.2 科室文書管理不僅要有完善的質量控制體系,還要依賴于全體護理人員的質量意識和在質控環節上的自我管理[3] 只有充分激發全體護理人員的工作熱情,規范書寫,加強培訓,不斷總結、歸納、完善護理文書質量標準,建立良好的獎罰機制,切實保障各項規章制度的落實執行,使護理文書質量控制管理做到全員性、民主性、規范性,才能保證護理文書質量的持續穩步提高。

參考文獻

1. 姚麗梅 .加強護理質量控制的文件書寫[J]中外醫療 2009 33

2. 趙莉 . 科 室 護 理 文 書 質 控 管 理 [J] 護理學雜志,2008.23:46

病案管理質量控制標準范文第3篇

【關鍵詞】 病歷質量；崗前培訓；三級查房，質控網

作者單位：515041 汕頭大學醫學院第一附屬醫院

病歷書寫質量是醫療質量管理工作中的熱點和難點，它包括規范格式的外在質量和反映醫療質量的內涵質量。外在質量是基礎，內涵質量是關鍵，它是一個醫生的基本素質的體現，也是醫療機構醫療水平、管理水平、醫院文化、規章制度落實情況的具體體現。加強病歷管理，提高病歷質量是醫院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環節，從追求病歷書寫的規范性向注重病歷書寫的內涵質量上的轉變。提高病歷書寫內涵質量的措施有：

1 加強新畢業醫師崗前培訓

一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫師的查房意見、對病情的分析等，住院醫師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質量，因此提高住院醫師病歷書寫技能對于促進病歷書寫質量的提高有著不可低估的作用。新畢業醫師工作經驗少，醫療風險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD-10）知識的空白，容易影響他們書寫的病歷質量，因此要抓好新畢業醫師崗前培訓。具體做法為：新畢業的醫師輪流到醫務科、病案室學習培訓一月，在醫務科學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等相關的法律、法規，在病案室學習《住院病歷書寫規范》、《住院病歷質量評分標準》，ICD-10基本知識和病案首頁填寫要求等。①我國醫學院校均未開設ICD-10課程，使得臨床醫師對ICD-10知識、用途、與臨床術語之間的關系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時常不規范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁的填寫質量。在病案室有經驗的編碼員的指導下，臨床醫師系統的學習了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進行檢查，選出主要診斷，然后進行編碼，通過實踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫師對ICD的規則更容易理解和掌握；②目前對于醫學生來講，《病歷書寫規范》的教學最為薄弱。在學校的教學中，僅在《診斷學》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內容及格式，且有多處不符合現行《病歷書寫規范》的要求。有的教學醫院在實習生入科實習前未進行《病歷書寫規范》的教學，使得病歷質量受到了影響。在病案室質控醫師指導下新畢業醫師對照《住院病歷質量檢查評分標準》，參與歸檔病歷的終末質量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據。通過分析總結各科病歷書寫經常出現的問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫師今后書寫病歷時避免再次出現同樣的錯誤。新畢業醫師輪訓是完善質量管理，促進病歷質量持續改進的有效途徑［1］。

2 提高上級醫師查房水平

病歷質量體現了醫生的基本素質，也體現了醫院醫療質量的水平，而三級查房是直接反映醫療過程與效果的有力依據。隨著醫療質量控制的不斷持續深入，各醫院病歷書寫的規范要求基本上都能做到，但病歷內涵質量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：①上級醫師查房質量不高，尤其是手術科室，外科醫生急于做手術，沒有充分的查房分析時間；②上級醫師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現為指示多分析少；③對一些少見病，特殊病的查房內容，不能結合本病種文獻報道及國內外在診斷與治療的新進展、新觀點、新標準進行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導明確診斷與治療的作用；④上級醫師沒有帶教意識，對下級醫生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫生學習的積極性，把寫病歷當做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產生的效果及反應。因此要提高病歷書寫的內涵質量，必須提高上級醫師的查房水平。天津市寧河縣醫院出臺了抓主治醫師內涵質量建設的計劃，醫院質控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫師這環節，根據出院病歷抽檢和主治醫師現場查房評價結果進行全院點評，按查房質量排序，給予批評和獎勵，并經常開展主治醫師論壇會議。這種抓主治醫師環節的管理，大大觸動了臨床各級醫師，有效的改進查房和書寫病歷質量，將醫院質量管理逐步納入良性循環。這種方法值得大力推廣。

3 完善三級質控網，實施最優化病歷質控環節

病案質量檢查屬于病案質量的重要控制方法，而實施最優化病歷質控環節，能夠提高病歷質控的工作效率。有研究報道［2］：提高病歷書寫質量的最優化病歷質控模式是個人+科室+院級質控方式，而三級質控法結合PDCA循環法進行病案質量控制比單一的三級質控法效果更好［3］。因此要建立起完整的質量控制體系，實施三級質控制度。首先由科室挑選出責任心強，有豐富臨床經驗的中級以上職稱的醫生和護士一名組成初級質控小組，在科主任、護士長的指導下對本科室的運行病歷和剛出院病歷實行初步質控，發現問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區內。第二級質控由病案室質控員對科室回收的病歷實施終末質控，負責病歷完整性、規范性的檢查，發現問題及時反饋給科室予以返修，每月將檢查的結果給予公布。第三級質控由醫務科科長、護理部主任、各科室主任組成醫療質量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫療質量評審的標準，評選出優秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長查房時再次強調病歷書寫的質量，把病歷質控作為院長質量查房的內容之一，使科主任對病歷書寫質量和病案管理的重視程度得到提高，主動將病歷質量作為科室醫療質量管理的內容來抓。這樣就形成了醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、病案室終末質控、科室醫療質量控制小組多級質量監督、考核體系，不斷的總結存在的問題，以提高病歷書寫的質量。

參考文獻

［1］ 申放，段繼武，吳岷翰.新畢業醫師到病案室輪訓的實踐和探討.中國病案，2008，9（10）：41-43.

病案管理質量控制標準范文第4篇

關鍵詞：零缺陷理論 病案管理 應用分析

將零缺陷理論應用到病案管理中去，一方面可以進一步提高病案管理的質量；另一方面規范病案管理工作，增強病案管理信息的準確度。因此，將零缺陷理論應用到病案管理中去，是適應現代病案信息管理的需要。該文著重分析了零缺陷理論在病案管理中的各種應用工作，并通過調查研究，提出加強零缺陷理論在病案管理中的應用措施，從而進一步落實病案管理的各項措施，最大限度地促使病案管理工作向著零缺陷的方向發展。

1 零缺陷理論在病案管理中的應用

零缺陷理論最注重的就是準確無誤，因為病案管理工作是一項繁瑣的工作，病案管理工作主要涉及檔案的建立、收集、歸檔，在此之中，必須確保每一個環節的準確無誤，確保每一個工作人員認真的對待每一項工作。

1.1 病案資料的收集整理工作

保障零缺陷理論在病案管理中的應用就要做好病案資料的來源工作，即病案資料的收集工作。對每一份病案都要進行嚴格的審核，保證病案材料的真實性、準確性。在此基礎上，還要改革往常那種不規范的病案資料交接方式，實行一對一簽收，最大限度地避免病案資料交接存在的疏漏環節，防止出現病案因交接保管不當而不能及時上交歸檔的現象，確保病案資料回收工作的零缺陷。同時，還要將需要上交的病案由相關的病案管理人員進行規范裝訂后上交，避免出現各種因為收集、交接工作而出現的失誤狀況，保障病案管理工作的正常運行。

1.2 病案信息加工的質量控制

在病案管理工作中，對于病案信息的加工也是保障其質量零缺陷的重要措施，加強病案信息加工的質量控制可以將原始病案資料進行加工精簡提煉，從而得到更高質量的信息。但是，要想保證精簡出來的病案信息與病案內容相一致必須要經過長時間的、系統的、規范的學習與實踐。為此，必須要將零缺陷理念應用到病案管理中，病案管理工作人員要努力追求病案信息加工質量零缺陷，提高自己的綜合素質水平和責任意識。同時，還要求編碼員通過培訓考試，通過對編碼員的培訓考試，提高他們的專業素質，更好的做好病案信息管理工作。在工作中也可以采取崗位間交叉檢查的方法，這樣可以達到相互監督、相互改進，提高成效和工作效率的目的。

1.3 病案歸檔存貯和利用的質量控制

要做好病案的歸檔存貯工作就要保證所提供的病案信息資料是完整的，這樣才能保證病案的使用價值。因為如果信息錯誤的話，這份病案就會被存貯在錯誤的位置上，在需要調用的時候就無法獲取。所以，為了確保在存貯工作中達到零缺陷的目標，我們可以通過電腦系統做好病案的示蹤，嚴格落實病案的入出庫管理，對外借病案按時限進行催還歸檔，減少提供利用環節的差錯。只有做到零缺陷，才能避免出現以往為了一份因各種原因歸檔錯誤的病案，這樣就可以節省人力、物力、財力，減少不必要的重復工作，提高病案管理工作的效率，減少工作安全隱患。

2 零缺陷管理的實施效果

2.1 病案管理人T的綜合素質明顯提高

零缺陷理論在病案管理中的應用，在很大程度上提高了病案管理人員的綜合素質，切實改觀了病案管理人員的作風、理念，促使工作人員本著對工作負責的態度的認真的對待每一項工作，端正了工作態度，增強了工作責任心，并能主動地學習專業知識，積極的參加有關病案管理方面的培訓，提高自己的專業技能以及綜合素質。

2.2 病案管理工作質量持續改進

通過切實實行零缺陷理論在病案管理中的應用，可以明顯的提升病案管理工作的質量，切實落實各項質量管理措施，規范有序地開展各項工作，在追求病案管理質量零缺陷的同時，最大程度的提高病案信息的準確率。

3 零缺陷管理的前期準備

3.1 加強教育培訓

要做好零缺陷理論在病案管理中的應用工作，首先就要加強對相關管理人員的教育培訓工作，病案管理人員是病案管理工作中的重要組成部分，加強對病案管理人員的教育培訓幫助他們更加充分的理解并接受零缺陷理論在病案管理中的應用理念，從而自覺加入病案管理的相關工作中。因此，我們應該開設相關的教育培訓課程，系統地對病案管理人員進行教育培訓以及相關課程的培訓，加強他們零缺陷理論的專業知識，讓他們更好的投入到病案管理工作中，最大程度的保障病案管理工作的正常運轉。

3.2 制定目標

在病案管理工作中，我們要追求零缺陷理論，但是，這并不意味著缺陷必須要等于零，我們的目標而是盡最大的可能追求缺陷等于零，在各個工作環節中努力做到零缺陷。因此，我們應當結合病案管理工作的實際情況，實事求是，將零缺陷理論應用于病案管理中，嚴格遵循病案信息專業技術環節質量評估標準，在病案管理工作中努力追求和實現零缺陷的質量目標。

3.3 質量標準和制度建設

“沒有規矩不成方圓”，在零缺陷理論在病案管理中的應用中，要想保障其工作有效正常的進行，必須要建立起一套完整的質量標準檢測制度。因此，在零缺陷管理理論的指導下，要建立健全質量保證體系和質量標準檢測制度，以更高的質量標準來完成病案管理工作；同時，也要建立起相關的監督糾錯制度，保障工作人員嚴格遵守病案管理的工作標準，努力實現病案管理工作的質量標準化。

4 結語

綜上所述，將零缺陷理論應用到病案管理工作中，可以在很大程度上提高病案管理的質量，提升我國的醫療服務水平。因此，要想做好零缺陷理論在病案管理中的應用工作，就要求每一個病案管理工作者嚴格遵循病案管理工作要求，在此其中要秉承零缺陷管理理念，本著對工作負責的態度做好每一項工作，最大限度的實現病案管理零缺陷的質量目標。

參考文獻

[1]唐瑞[，呂晚霞，戴春霞，等. 零缺陷理論在病案管理中的應用[J].中國病案，2014（6）：10-12.

[2]吳卓敏，陳雙，田丹平. 病案管理中零缺陷理論的應用和效果分析[J].繼續醫學教育，2015（12）：65.

病案管理質量控制標準范文第5篇

病歷質量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。

2病歷質量管理組織體系

嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。

2.1醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

2.2質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考核，根據考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利于制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。

2.3科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。

3我院提高病歷質量的一些措施

3.1加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。

3.2建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考核的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫療質量。重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優秀管理醫院的差距。院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案,核實后對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環節質量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。

3.3針對質控體系的各個層面，落實整改措施。

3.3.1質控委員會對全院存在的普遍問題經討論后下發成文文件，由各科室統一落實。我院的醫患溝通記錄，以前采取經治醫師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數、內容要求均存在不同，經質控委員會討論后在病歷中建立統一的醫患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現的變化、涉及出院的后續治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。