前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇病案管理委員會制度范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

病案管理委員會制度范文第1篇

【關鍵詞】病案;缺陷;終末質量控制

Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record

LIU Chun-hua.Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China

【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.

【Key words】 Medical record;Defects;Final quality control

病案是現代醫院醫、教、研的原動力[1],一份完整的病案,可充分體現出醫院醫療質量及整體管理水平的高低。本文通過分析我院2008年出院病案在終末質控中發現的問題,探討其產生的可能原因, 以找出提高病案質量的有效方法及規范化管理的措施。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。

1.2 方法 按照《廣東省病歷書規范》的具體要求對2008年8772份出院病案逐月逐份進行終末質量控制,利用Spss 16.0統計學軟件對缺陷情況進行統計、歸類、分析。

2 結果

2.1 病案缺陷構成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷項目1409項,平均每份返修病案存在缺陷1.12項。病案缺陷前三位構成依次為病案首頁(28.32%)、病情記錄(17.03%)、入院記錄(12.21%)。病案缺陷構成見表1。

表1

病案缺陷構成

缺陷內容缺陷項目數構成比/%順位

病案首頁39928.321

病情記錄24017.03 2

入院記錄17212.21 3

輔助檢查15911.28 4

醫囑123 8.73 5

護理文書 91 6.46 6

評分表 78 5.54 7

知情同意書 47 3.33 8

新生兒相關記錄 44 3.12 9

手術相關記錄 37 2.6310

出院記錄 19 1.3511

合計1409100.0

2.2 醫生職稱間病案缺陷比較 1409項缺陷病案項目中,中級職稱缺陷發生數居多,占50.11%;高級職稱缺陷發生數最低,占15.97%。醫生職稱間病案缺陷比較見表2。

表2

醫生職稱間病案缺陷比較

職稱缺陷病案項目數構成比/%

初級職稱47833.92

中級職稱70650.11

高級職稱22515.97

注:*經卡方檢驗,χ2=49.960,P

2.3 2008年1~6月與7~12月病案缺陷對比 2008年7月我院制定了病案終末質控獎罰規定,以2008年7月為界,對前后病案缺陷發生情況進行對比分析,有利于了解病案終末質控獎罰規定的實施對病案缺陷發生情況的影響。2008年1~6月與7~12月病案缺陷對比見表3。

表1

2008年1~6月與7~12月病案缺陷對比

月份出院病案缺陷病案缺陷率/%

1~6428185519.97

7~1244914008.91

合計8772125514.31

注:*經卡方檢驗,χ2=1.641,P

3 討論

3.1 分析

3.1.1 一些醫護人員工作責任心不強,對病案書寫不夠重視,病案首頁缺項、填寫不完整,上級醫師簽名不全、審簽缺失,檢查申請單書寫不規范或粘貼不及時,病案質量無評分,住院號錯誤,欠最后診斷及日期等是病案缺陷的主要原因。

3.1.2 中級醫生缺陷發生數較高,主要由于他們是帶教進修、實習醫生的主力,大量缺陷因進修、實習醫生專業基礎知識不夠扎實、全面,對病案書寫內容生疏,對疾病的綜合歸納、分析能力不夠完善,不夠熟練,加之帶教醫師疏于審簽所致。

3.1.3 部分科室工作忙,醫務人員超負荷收治患者,不能及時完成入院記錄和病情記錄,或能簡就簡。科主任和主治醫師忙于手術和診療工作,未能認真及時地審查修改病案,對病案質量檢查把關不嚴,簽字流于形式,嚴重影響病案的質量。

3.1.4 醫護人員缺乏法律意識,忽視病案的書寫質量和履行告知義務,若出現醫療糾紛,以缺陷病案作法律依據將引起嚴重的后果。

3.2 對策

3.2.1 建立病案三級質量控制體系,逐級進行病案管理質量控制。主管醫師按照《廣東省病歷書寫規范》的具體要求書寫病歷,嚴格自查自控;科室質控醫師和科主任嚴格審閱指導并修改住院醫師所寫病歷,及時糾正存在問題;病案室終未質控醫師對出院病案逐份檢查評級;病案管理委員會制定《運行病歷檢查規程》,定期開展運行病歷檢查,形成了環節質量適時控制和終末質量反饋性控制相結合的質量監督機制,全程控制病案形成的每一個環節,從根本上保證病案質量。

3.2.2 強化病案書寫培訓。嚴格的工作制度、規范的病歷書寫要求和質量考評標準等是提高病歷質量的有效管理措施[2]。我院住院醫院、進修、實習、輪科醫師的病案缺陷占33.92%,為了確保病案質量,應對他們加強崗前培訓,進行《廣東省病歷書寫規范》和ICD-10知識教育,使其熟悉和掌握病案書寫的標準和要求,了解病案書寫中易于出現的疏漏和錯誤以及病案質量的具體要求,考核合格后者方能上崗。醫務科定期開展病歷書寫講座,對死亡、危重、疑難等重點病案定期進行點評,分析病歷質量質控中容易發生缺陷的重要環節,點評病歷的優缺點,指導醫生書寫病歷,從而提高病案書寫質量。

3.2.3 提高醫務人員的質量意識,把質量意識教育納入醫院的管理教育[3]。加強病案書寫質量重要性與必要性的宣教工作,組織醫務人員學習相關法律法規,從法律的角度認識病案質量的重要性,結合《醫療事故處理條例》用實例講述病案在處理醫療糾紛“舉證倒置”中的重要作用[4],提高醫務人員對病案在舉證責任倒置中的法律效力及臨率價值的認識,強化自我保護意識,增強寫好病案的自覺性。

3.2.4 充分發揮信息反饋與獎懲機制作用[5]。病案室終末質控醫師逐月逐份檢查出院病案,發現缺陷問題及時向有關科室或具體責任人反饋,限期整改,杜絕情缺陷病歷上架,每月向全院通報質控結果。2008年1~6月,病案缺陷率為19.97%,2008年7月制定了《病案終末質控獎罰規定》后,實行嚴格獎懲制度,病歷回收、病案缺陷情況與績效補貼掛鉤,增強醫生對病案書寫的責任感,避免了科室質控醫師和科主任只管簽名不管病案質量的現象,強化了科主任對病案質量的重視,有效地提高病歷回收率和病歷質量,減少病歷缺陷。

參 考 文 獻

[1] 曾祥倫,曾連山.病案信息在現代醫院發展過程中的作用.中國醫院統計,2003,11(3):276-277.

[2] 王宇紅,馮家琳,林少暉,等.完善知情同意書填寫 防范醫療風險.中國病案,2006,7(9):24-26.

[3] 趙勁秋,吳蓉.病案首頁信息質量控制.中國病案,2003,4(1):24.