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創(chuàng)傷急救培訓方案范文第1篇

佛山市中醫(yī)院急診科，廣東佛山 528000

[摘要] 目的 探討風險管理在嚴重創(chuàng)傷院前救治中的運用效果。方法 收集2012年1月—2013年12月共計360例嚴重創(chuàng)傷院前救治患者的臨床資料，其中2012年度150例患者設為對照組，采取的常規(guī)方案；2013年度210例患者設為觀察組，采取的是風險管理方案，比較兩組護理人員知信行評分，出車反應時間、患者院前救治成功率及服務滿意度。結果 與對照組相比，觀察組護理人員知識（27.21±4.21） vs （22.01±4.41）分、態(tài)度（21.32±3.81） vs （17.11±3.91）分、行為（20.51±3.71） vs （16.22±3.52）分均明顯提高；觀察組出車反應時間較對照組有明顯縮短（140.43±11.31） vs （300.42±10.51）s；與對照組相比，觀察組院前救治成功率明顯提升（97.61% vs 90.67%），對護理服務的滿意程度明顯提高（94.51±11.52 ）vs （86.42±12.31）。結論 嚴重創(chuàng)傷院前救治過程中，運用風險管理能夠改善院前救治的效果，提高院前搶救的效率，改善護理服務質量。

[

關鍵詞 ] 風險管理；院前救治；效果

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）11（a）-0055-03

The effect analysis of risk management applied in the pre-hospital treatment for severe trauma patients

LAN Xuehua HE Wei CHEN Jiahui CHEN Jieying

Foshan City hospital emergency department，Guangdong 528000 ,China

[Abstract] Objective To study the effect of nursing risk management applied in the pre-hospital treatment for severe trauma patients. Methods Collected a total of 360 patients with severe trauma pre-hospital treatment the clinical data form January 2012 to December 2013, 150 patients in the year of 2012 were divided into the control group, and 210 patients in the year of 2013 were divided into the observation group, Compare two groups of nursing staff know KAP score, response time, pre-hospital treatment success rate and service satisfaction. Results Compared with the control group, the nurses’ scores of knowledge(27.21±4.21）vs（22.01±4.41), attitude (21.32±3.81）vs（17.11±3.91)and practice（20.51±3.71）vs（16.22±3.52）were significantly increased in the observation group(P<0.05); compared with the control group, The response time was obviously reduced in the observation group (140.43±11.31）s vs（300.42±10.51）s; compared with the control group, the patients’ Treatment success rate was significantly improved (97.61% vs 90.67%) and the satisfaction degree for nursing service was significantly improved （94.51±11.52） vs （86.42±12.31）in the observation group (P<0.05). Conclusion The nursing risk management applied in the pre-hospital treatment for severe trauma patients can significantly reduce the incidence of nursing risk, improve the nursing service quality.

[Key words] Nursing risk management; Pre-hospital treatment; Effect

院前創(chuàng)傷急救是創(chuàng)傷救治的第一環(huán)節(jié)，也是至關重要的環(huán)節(jié)，院前創(chuàng)傷急救的目的是挽救生命，減少傷殘。嚴重創(chuàng)傷所致的早期死亡大都發(fā)生在傷后30 min 內，若能在傷后5~10 min 內給予救命性措施，傷后30 min 內給予醫(yī)療急救，則18%~25%受害者的生命可獲得挽救[1]，院前救治環(huán)節(jié)同時也是醫(yī)療糾紛發(fā)生的高危環(huán)節(jié)[2]。因此，及時、正確、科學、合理地處理嚴重創(chuàng)傷，是院前急救工作的基本要求。風險管理是指如何在一個肯定有風險的環(huán)境里把風險減至最低的管理過程。當中包括了對風險的量度、評估和應變策略。理想的風險管理，是一連串排好優(yōu)先次序的過程，使當中的可以引致最大損失及最可能發(fā)生的事情優(yōu)先處理、而相對風險較低的事情則押后處理[3]。由于嚴重創(chuàng)傷患者在院前救治涉及救助環(huán)節(jié)相對較多，因此，待患者進入醫(yī)院緊急救治前，開展及時、有效的護理風險將有利于提升院前救治的效率[4]，本研究將風險管理理念運用于嚴重創(chuàng)傷患者，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院急診科在2012年1月—2013年12月期間參與開展院前救治360例嚴重創(chuàng)傷患者的臨床資料，所有患者均符合WHO嚴重創(chuàng)傷診斷標準，排除心肺復蘇無效患者。其中2012年度救治的150例患者為對照組，男性95例、女性55例，年齡21.0~65.7歲，平均年齡（48.02±7.03）歲，其中交通傷78例、墜落傷22例、機械傷15例、其他傷35例；2013年度參與救治的210設為對照組，其中男性124例、女性86例，年齡21.0~65.7歲，平均年齡（47.83±8.05）歲，其中交通傷111例、墜落傷34例、機械傷16例、其他傷49例。兩組性別、平均年齡、創(chuàng)傷類型比較，差異沒有統(tǒng)計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)的護理方案，在日常工作中需保持各種搶救物品、急救藥品齊全，完好備用。每天做好檢查、記錄，每次使用后及時補充。在接到出車電話后按照要求立即出車，在對傷員進行快速傷情評估的同時，做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)系統(tǒng)功能，對休克患者給予液體復蘇、抗休克治療，及時止血包扎、骨折固定等對癥處置，做到分工負責，密切配合，及時轉送醫(yī)院進行下一步的救治。

1.2.2 觀察組 執(zhí)行風險管理方案，在對照組常規(guī)方案的基礎上，包括以下方面：①強化管理制度及急救意識[5]，院前救治中，需要爭分奪秒，因此，護理人員需要完善排班制度，建立整體性的救護體系，并嚴格執(zhí)行。根據(jù)院前救治特點，制定院前救治的各項制度及突發(fā)事件應急預案等；②搶救物品管理[6]，加強對搶救所需的藥物、儀器、物品等物品的管理，做到帳物相符，專人負責，隨時處于良好的應急狀態(tài)。嚴格執(zhí)行常用搶救儀器的維護制度，確保各類搶救儀器的良好性能。專人定期清點搶救藥品，及時清除過期藥品；③強化風險意識[7]，將院前救治緩解中的風險事件轉化為教育素材，進行風險意識教育，組織學習法律常規(guī)，使其提高護理工作中潛在的風險意識，對護理行為可能引發(fā)的法律相關性后果，保持應有的預見性。樹立以患者為中心的護理服務理念，冷靜、沉著、果斷地完成各項院前救治操作，利用有限時間與患者及家屬進行必要的溝通，盡可能得到患者及其家屬的理解、支持和信任，有利于良好護患關系的建立，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。規(guī)范醫(yī)療護理文書，針對轉運過程中可能的風險事件，并告知患者及家屬，并要求其同意書，做到有據(jù)可查；④強化院前救治培訓[8]，定期組織院前救治理論知識、急救綜合應用操作等培訓，并進行相應考核，使護理人員掌握氣管插管、電除顫、股靜脈穿刺、止血等操作及常用搶救儀器的使用。針對常見嚴重創(chuàng)傷類型，進行模擬演練，加強醫(yī)護人員的配合訓練；⑤規(guī)范臨床服務流程，實施“急救一體化”模式。完善120院前急救服務流程及出診情況登記表等、院內救治流程，實施“急救一體化”管理，建立從院前救治到院內救治的綠色通道，加強與患者之間的溝通，建立相互信任的關系，給嚴重創(chuàng)傷患者的救治贏得時機。

1.3 觀察指標

①護理人員知信行評分：根據(jù)知信行模式，自擬調查問卷，根據(jù)知信行模式的基本理論構建框架，并結合相關文獻編制而成[9]，包括嚴重創(chuàng)傷院前救治的知識、態(tài)度、行為三個部分，每部分滿分為30分，問卷重測信度0.75，Cronbach’a系數(shù)0.80，分值越高，表明該部分表現(xiàn)越好；②出車反應時間：自接到120電話至準備完畢出車所用的時間情況；③院前救治的成功率：參與院前救治，并成功轉運至院內的患者所占的比例；④救治成功患者或家屬的滿意度：按照院前救治滿意度評分表，通過家屬對嚴重創(chuàng)傷患者院前救治中的滿意度情況進行評分，總分0~100分，分數(shù)越高表示干預度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

方法用spss 18.0統(tǒng)計學軟件包，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2結果

2.1 兩組護理人員知信行評分比較

與對照組相比，觀察組護理人員知識、態(tài)度、行為評分均明顯提高，P<0.05，結果表明護理風險管理能夠明顯提重創(chuàng)傷院前救治中護理人員的服務質量，見表1。

2.2 兩組出車反應時間、院前救治成功率及滿意度情況比較

觀察組患者中有205例患者救治成功（成功率為97.61%），對照組136例患者救治成功（成功率為90.67%），觀察組的救治成功率明顯高于對照組（χ2=4.46，P=0.032）；與對照組相比，觀察組出車反應時間明顯縮短(P<0.05)，滿意度評分均明顯提升(P<0.05)，結果如表2所示。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，由交通事故及其他因素導致的創(chuàng)傷也日益增多，且創(chuàng)傷的原因也趨于復雜化、多樣化，嚴重創(chuàng)傷已經成為急診護理工作中的最常見急危重癥之一[6]。由于嚴重創(chuàng)傷將嚴重影響患者的各系統(tǒng)功能，使患者獲得診治時的生理功能以接近耗竭狀態(tài)，患者病情危重且變化快，因此，對患者進行及時、高效、準確的護理服務，對提高搶救成功率起著至關重要的作用。院前搶救是嚴重創(chuàng)傷患者的“黃金時間”，有50%的患者死于創(chuàng)傷現(xiàn)場。且在院前救治中面臨的風險是多方面的，根據(jù)其院前救治的各個環(huán)節(jié)分析包括以下幾個方面：①急救車到達創(chuàng)傷現(xiàn)場不及時：調度護士的院前救治意識不強，存在脫崗、空崗等情況，不能及時調度急救指令。派車單上不能詳細描述地址、患者病情，可能造成院前救治不及時，甚至導致患者死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。②隨車救治藥品、物品不齊全：救護車必備的藥品不齊全，儀器性能不完善，急救人員在現(xiàn)場無法進行及時、有效的救治。③現(xiàn)場救治風險[11]：嚴重創(chuàng)傷患者院前救治過程中，不可避免出現(xiàn)緊張、恐懼的救治環(huán)境，護理人員在救治過程中如果對護理風險缺乏預見性，容易造成不必要的護理糾紛。緊張的院前救治狀態(tài)下，護理人員不能冷靜面對，對搶救儀器操作不熟練，與醫(yī)師配合不默契，都會延誤搶救時機，可能引發(fā)患者及其家屬的不滿和質疑。另外，只忙于搶救，而忽略與患者家屬的溝通，甚至沒有簽署同意書，都可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。④交接頻繁：院前救治環(huán)節(jié)多、交接多，如果各個環(huán)節(jié)配合不佳，可能延誤治療。

針對嚴重創(chuàng)傷院前救治的時間緊、困難多、多樣性等特點，護理人員應保持良好的心理素質和業(yè)務能力，嚴格執(zhí)行接診流程及要求，熟練掌握急救技巧，具備較強的安全意識及風險意識，有條不紊地完成各項搶救工作[11]。本研究中，通過加強對嚴重創(chuàng)傷院前救治各環(huán)節(jié)風險的管理和控制，觀察組護理人員知識、態(tài)度、行為評分較對照組均明顯提高，觀察組的出車反應時間較對照組明顯縮短，且嚴重創(chuàng)傷患者院前救治的成功率有明顯提升，患者或家屬對院前救治的滿意度明顯提升（P<0.05），結果表明嚴重創(chuàng)傷院前救治中，應用護理風險管理能夠明顯提高護理人員的服務質量，降低護理風險及提高護理服務滿意度?？傊?，護理風險管理應用于嚴重創(chuàng)傷院前救治過程中，在提高護理人員的法律意識、責任意識、風險意識基礎上，能夠明顯改善嚴重創(chuàng)傷患者院前救治的效果，保障嚴重創(chuàng)傷患者院前救治的安全，值得在護理管理中推廣。

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參考文獻]

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[3] 劉朝霞.院前急救護理安全問題與管理對策[J].中國實用醫(yī)藥,2014，9(16):274-275.

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創(chuàng)傷急救培訓方案范文第2篇

方法：選取2011年1月到2012年10月在我醫(yī)院就診的120例骨科患者，將其隨機均分為兩組――實驗組和對照組。其中對照組患者僅進行骨科常規(guī)護理，觀察組患者則進行預見性護理。在護理期間，統(tǒng)計兩組患者的有效搶救時間、住院費用與時間、并發(fā)癥發(fā)病率、搶救成功率以及對醫(yī)院護理的滿意度。

結果：經試驗結果分析發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的有效搶救時間和住院時間明顯比對照組短，且實驗組患者住院費用亦明顯減少，患者并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低，搶救成功率顯著增高，患者對護理的滿意度也明顯高于對照組。

結論：預見性護理指引在骨科護理中具有很好的應用效果，其能夠有效減少患者并發(fā)癥發(fā)病率、縮短患者住院時間和降低患者醫(yī)療費用，因此值得在實際臨床中推廣使用。

關鍵詞：骨科 護理 預見性護理 應用 效果

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.444

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）08-0385-01

骨科創(chuàng)傷是臨床治療中比較普遍的現(xiàn)象，要想減少骨科創(chuàng)傷帶來死亡率，醫(yī)院必須做好救護程序。骨科創(chuàng)傷的致死時間分三個階段，患者傷后2小時內為致死第二高峰期，在該階段，若能夠進行有組織、有效率的搶救行動，就能夠將骨科創(chuàng)傷的致死率降至最低。預見性護理是一種超前護理，其以分析問題發(fā)現(xiàn)問題為理念，讓護理人員能夠在護理中及時針對患者病情、心理問題作出正確反映并給出最佳護理方案。為了分析預見性護理指引在骨科護理中的實際應用效果。本次研究選取我院2011年1月到2012年10月期間的120例骨科患者作為研究對象，進行了比照性試驗分析。現(xiàn)將試驗結果進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。選取2011年1月到2012年10月在我醫(yī)院就診的120例骨科患者，將其隨機均分為兩組――實驗組和對照組。其中男性患者82例，女性患者38例，所有患者年齡均在20―82歲之間?；颊咚技膊☆愋椭饕校孩偎闹钦郏?9例）；②腰椎間盤突出（23例）；③頸椎病（17例）；④胸腰椎骨折（24例）；⑤盆骨骨折（17例）。兩組患者年齡、性別、病情比較具有差異性但不具統(tǒng)計學意義（P

1.2 治療方法。進行治療時，對照組患者僅進行骨科常規(guī)護理。即先對患者生命體征進行檢測，同時依照醫(yī)生的醫(yī)囑開放靜脈通道，讓患者入院。按照主治醫(yī)生的要求結合患者實際情況進行術前準備，在一切準備妥當后讓患者進入手術室進行手術治療。

實驗組患者被送往醫(yī)院后，護理人員應當立即收集有關患者的臨床資料，同時對進入病區(qū)的患者進行各種護理和搶救治療。此外，結合家屬配合度為患者進行預見性護理健康教育計劃制定，并在患者出院一周后對患者進行電話隨訪，及時了解患者術后恢復情況。

1.3 評價指標。以有效搶救時間、住院時間、相關并發(fā)癥發(fā)病率、搶救成功率、患者對護理的滿意程度作為本次試驗的主要評價指標，并對兩組患者進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.4 數(shù)據(jù)處理。本次試驗采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件作為數(shù)據(jù)處理軟件。其中計量數(shù)據(jù)資料利用t進行檢驗，當P

2 結果

本次實驗中的評價指標主要為有效搶救時間、住院時間、患者相關并發(fā)癥發(fā)病率、搶救成功率以及患者對護理的滿意程度。為了更好的進行兩組間的分析比較，實驗中對兩組中上述評價指標分別進行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計，詳見表1、2。

表1與表2兩組數(shù)據(jù)間比較中，兩組患者傷后來診時間差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其他比較均具有統(tǒng)計學意義，由具體數(shù)據(jù)可知，利用預見性護理為患者進行護理能有有效減少搶救時間，顯著提高搶救成功率，另外該種護理方案也降低了患者的住院費用，縮短了患者的住院時間，減少了患者的相關并發(fā)癥發(fā)病率，并提高了患者對醫(yī)院護理的滿意程度。

3 結論

創(chuàng)傷治療的質量主要是有最初的幾分鐘決定的，因此要想提高創(chuàng)傷治療的治療，就必須對患者的早期病情進行判斷同時在最短時間內采取正確急救措施，為患者贏得搶救時間。預見性護理就是一種以整體護理為指導，利用熟練搶救技能進行現(xiàn)場急救的護理方案，急救人員能夠以癥狀護理為依據(jù)，對患者的實際病情進行準確評斷，同時按照護理流程為患者提供有效、有序的救治護理，從而大大縮短了患者的有效搶救時間和住院時間。例如，面對重創(chuàng)患者時，護理人員會按照救治流程快速開放輸液通道，維持循環(huán)；遇到重度創(chuàng)傷患者時，護理人員可利用外觀預測指標或患者早期休克癥狀做到瞬間判斷，從而為患者提供合理的急救方案。由于在最佳時間內讓患者得到了及時的救治，因此患者治療后期并發(fā)癥大大減少，且這種人性化護理也大大提高了患者的滿意程度。在本次實際試驗分析中也可發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)骨科護理方案，預見性護理確實有著不可比擬的優(yōu)勢，無論是在治療成功率上，患者的醫(yī)療費用、并發(fā)癥發(fā)病率以及患者滿意程度上都有著很好的應用效果，因此這種護理方案值得在臨床上推廣使用。而實際臨床護理要想提高護理的質量，可以先實現(xiàn)科室急救管理的規(guī)范化，在此基礎上落實預見性護理治療方案，通過預見性護理程序的應用讓每位護理人員都能夠具備基本的急救知識和工作能力，只有這樣才能夠培訓出一支高技能、反應快、護理能力強的隊伍來增強醫(yī)院的整體護理實力。

參考文獻

[1] 朱靜.預見性護理在骨科護理中的應用.齊魯護理雜志.2010.（18）

創(chuàng)傷急救培訓方案范文第3篇

認真貫徹落實黨的十精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，通過開展醫(yī)療急救技能大賽活動，引導廣大醫(yī)務人員學技術、練技能，進一步加強醫(yī)療急救能力建設，切實提高醫(yī)療急救服務質量和工作水平，為人民群眾提供快捷、安全、有效的醫(yī)療急救服務，做到服務好、質量好、醫(yī)德好、病人滿意。

二、組織領導

為確保全市醫(yī)療急救技能大賽活動順利開展，市衛(wèi)生局成立以黨委書記、局長為組長，副局長為副組長，市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長、市衛(wèi)生急救指揮中心副主、為成員的醫(yī)療急救技能大賽活動領導小組。領導小組下設辦公室，具體負責競賽活動的組織實施。辦公室設在市衛(wèi)生急救指揮中心，同志兼任辦公室主任，辦公室成員為：。辦公室下設考務組、統(tǒng)分計分組、監(jiān)審組、服務宣傳組四個工作小組。

三、比賽形式及參賽人員

根據(jù)要求，比賽分初賽和決賽兩個階段。各參賽單位組織40歲以下具有相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生進行選拔賽，擇優(yōu)推選6名醫(yī)生參加市級決賽（互為比賽助手）。初賽由各縣市區(qū)衛(wèi)生局、兗礦集團衛(wèi)生與計劃生育中心、市直及省駐濟各醫(yī)療機構分別組織。初賽要廣泛發(fā)動，全員參與，未經初賽選拔不得指定選手直接報名參加決賽，不得指定縣級綜合醫(yī)院獨立承擔本次競賽任務，設有急診科承擔急救任務的醫(yī)療機構必須參加初賽。

決賽由市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織，以各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、兗礦集團衛(wèi)生與計劃生育中心、市直及省駐濟各醫(yī)療機構為單位組隊，每個代表隊由7人組成，其中領隊1人，參賽隊員6人。

四、比賽內容

全市醫(yī)療急救技能大賽分理論考試與技能操作兩個階段進行。

第一階段：理論知識考試

醫(yī)療急救理論知識（含心電圖）競賽選擇題100題，時間為90分鐘，滿分100分。內容包括醫(yī)療急救相關法律法規(guī)、醫(yī)療急救基礎理論、基本知識和基本技能等。

第二階段：急救技能操作

基礎生命支持（2013標準）和多發(fā)性創(chuàng)傷（腸外溢合并右脛腓骨骨折）兩個競賽項目，每項100分。其中多發(fā)性創(chuàng)傷（腸外溢合并右脛腓骨骨折）為團隊合作項目，每組代表隊的6名隊員分成兩組，各由3名參賽選手協(xié)作完成，選手分組由賽前抽簽決定?；A生命支持由每個選手分別獨立完成。

五、比賽方法

（一）參加市級決賽的參賽人員報名時需填寫《全市醫(yī)療急救技能大賽報名表》，并報送本人身份證及相應執(zhí)業(yè)資格證書復印件1份和二寸彩色免冠照片2張（包括電子版照片），于2013年10月底前交市衛(wèi)生急救指揮中心綜合科。

（二）所有參賽選手均參加理論知識考試，理論知識考試由考務組組織閱卷評分，操作比賽由評委當場評分。

（三）評委評分方法。技能操作每組評委由7人組成。評分實行單項百分制，每位選手單項操作結束后，評委依據(jù)各項操作技術評分標準獨立評分，并當場亮分。參賽選手的單項操作得分為去掉一個最高分和一個最低分之后的5位評委的平均分。

(四)計分方式。按照理論考試成績占30%、技術操作成績占70%的方式計算選手成績。多發(fā)性創(chuàng)傷（腸外溢合并右脛腓骨骨折）項目的成績?yōu)椴僮髡咂骄碚摮煽兗釉擁椖考夹g操作成績。

六、時間安排

大賽從2013年7月上旬至11月底結束，具體時間安排如下：

7月上旬：成立大賽組委會，研究制訂下發(fā)大賽活動方案。

7中旬-10月：宣傳發(fā)動，下發(fā)大賽技術文件資料，各縣市區(qū)衛(wèi)生局、兗礦集團衛(wèi)生與計劃生育中心、市直及省駐濟各醫(yī)療機構制訂初賽方案，組織初賽。

10月底：上報參加決賽人員名單。

11月：市衛(wèi)生局組織市級決賽。

12月：總結表彰。

七、表彰獎勵

由市第五屆職工職業(yè)技能大賽組委會統(tǒng)一進行表彰獎勵。

八、有關要求

（一）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、各單位要高度重視，廣泛發(fā)動，精心組織，積極準備，認真做好全員培訓及選手選拔工作，激發(fā)廣大醫(yī)務人員工作熱情，營造學業(yè)務、練技術的良好氛圍。

創(chuàng)傷急救培訓方案范文第4篇

關鍵詞：優(yōu)化急診護理 急性非創(chuàng)傷性胸痛 搶救時間 治療時間 住院時間 搶救成功率

急性非創(chuàng)傷性胸痛是臨床上較為常見的癥狀，見于多種疾病。針對非創(chuàng)傷性胸痛要分析其病因采取不同的治療方式以及護理措施。引起急性非創(chuàng)傷性胸痛的常見疾病包括急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等。需要根據(jù)患者的實際情況盡早確認病情，采取有效的治療措施。急性非創(chuàng)傷性胸痛發(fā)病危機，對于患者來說，時間就是生命，讓患者在最短時間內接受有效治療，是挽救患者生命的重要保障。如何通過有效的搶救手段來挽救患者生命，如何提高診斷的準確性，提高搶救效果成為醫(yī)院急診科重點關注的內容[1]。優(yōu)化急診護理流程，能夠有效縮短搶救時間，讓患者盡早開始接受治療，提高搶救的成功率，患者及家屬的滿意度更高。在接受優(yōu)化急診護理流程的患者搶救效果明顯提升，現(xiàn)報告如下。

資料與方法2018年1月-2020年1月?lián)尵燃毙苑莿?chuàng)傷性胸痛患者107例，隨機分為兩組，研究組54例，對照組53例。研究組男27例，女27例；年齡23～78歲，平均(35.5±8.5)歲。對照組男28例，女25例；年齡22～76歲，平均(33.5±7.5)歲。患者及家屬均簽署知情同意書[2]。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

方法：⑴研究組實施優(yōu)化急診護理流程，具體包括以下幾方面：(1)護理人員培訓：需要定期對科室內的護理人員進行急診培訓，以此來提升護理人員的專業(yè)素質與服務質量，使其能夠嚴格按照流程進行操作。急診護理崗位要選用經驗豐富、專業(yè)能力強的護理人員，對于能力稍欠缺的護理人員進行教導；(2)制定護理計劃：在急性非創(chuàng)傷性胸痛患者入院后，需要對患者的生命體征做出基本判斷，及時進行常規(guī)檢查，向家屬詢問其患病史、過敏史等，根據(jù)患者的實際情況，制定具有針對性的護理計劃，嚴格按照醫(yī)囑進行治療[3];(3)急救護理：按照制定的護理計劃對患者展開急救護理。提前準備好相關急救藥品以及器械，如果患者出現(xiàn)劇烈疼痛，需要立即予以鎮(zhèn)痛，在必要時予以氣管插管；(4)完善轉運制度：如果患者無需介入治療，那么需要轉運至?？七M行救治。在轉運開始前，首先需要將患者的病情告知家屬，并且將轉運過程中有可能發(fā)生的情況對家屬進行說明，在征得家屬同意后，簽訂同意書。此外需要將患者的病情告知相關科室，保障患者能夠及時得到救治，建立起轉運交接單，并在交接單上簽字[4]。如果在轉運過程中突發(fā)危急情況，護理人員一定要搶占先機，啟動應對預案，根據(jù)原定方案積極解決問題，將患者的生命安全放在首要位置，避免患者病情出現(xiàn)惡化，減少對患者傷害。⑵對照組進行常規(guī)搶救：在患者送入急診室后，由醫(yī)護人員進行初步檢查，觀察患者體征變化，保持低流量持續(xù)吸氧，針對不同病因采取相應的急救措施。

觀察指標：(1)比較兩組患者救治時間，包括搶救時間、治療時間及住院時間；(2)比較兩組患者搶救效果；(3)比較兩組患者家屬滿意度評分。搶救效果包括：無效、好轉、顯效，無效人數(shù)越少，搶救成功率越高。患者家屬滿意度評分來源于自制的調查問卷，共15個條目，包括搶救準確率、服務態(tài)度以及搶救專業(yè)度等內容[5]，標準分為十分滿意、滿意、不滿意，滿意度=(十分滿意+滿意)/總人數(shù)×100%，其中≥90分為十分滿意，89～70分為滿意，≤69分為不滿意。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用spss 13.0軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果兩組患者救治時間比較：研究組搶救時間、治療時間及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者救治時間比較

兩組患者搶救效果比較：研究組搶救成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者搶救效果比較

兩組患者家屬滿意度評分比較：研究組家屬滿意度評分為(94.23±2.84)分，高于對照組的(87.34±3.61)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.984,P<0.001)。

討論急診科是醫(yī)院所有科室中，病種最多、重癥患者最集中、搶救任務最重的科室。起病急、病情嚴重、病況發(fā)展速度快是急診科急救患者的主要特點。如果不能及時有效的展開救治，會給患者帶來嚴重的影響，威脅患者生命。非創(chuàng)傷性胸痛是急診科中較為常見的癥狀，是很多疾病的臨床表現(xiàn)。在急診中，醫(yī)護人員每天接待非創(chuàng)傷性胸痛的患者有很多，有一些是危險程度較小的疾病，而有些則是危重程度較高的疾病，所以臨床醫(yī)護人員一定要提高對急性非創(chuàng)傷性胸痛的重視程度。當患者因為急性非創(chuàng)傷性胸痛入院后，一定要及時詢問患者的臨床表現(xiàn)，從患者家屬口中了解到患者的疾病史、服藥史以及過敏史，爭取多獲得一些患者的臨床資料，結合這些資料立即做出有效判斷，避免誤診的發(fā)生，提高搶救的有效性，避免延誤患者搶救的有效時機。對于護理人員來說，這就要求其具備較高的專業(yè)技能與專業(yè)素質，同時還要具備極強的應對能力，能夠在面對急性非創(chuàng)傷性胸痛患者時，臨危不亂，井然有序的展開檢查，及時有效地對患者展開搶救。常規(guī)急診流程常需要花費的時間較多，護理人員會對患者進行常規(guī)檢查，再針對患者的病因采取相應的急救措施。這種急診流程缺少對危重癥患者的預檢分診，所以部分患者容易出現(xiàn)延誤搶救時機的問題。因此采取優(yōu)化急診護理進行搶救是十分重要且必要的，與常規(guī)急診流程不同的是，優(yōu)化急診流程更加科學化、規(guī)范化，能夠把握搶救的先機，及時采取有效的護理措施，提高搶救成功率。優(yōu)化急診護理進行搶救，首先需要對護理人員展開定期急診培訓，內容包括相關儀器的使用、急診記錄的完善以及注意事項等，通過這些專業(yè)的培訓，來提升護理人員的專業(yè)素質、服務質量與急救意識[6]。其次要制定具有針對性的護理計劃，要注意尊重患者的實際情況，一系列護理措施的展開均要以患者為根本，把患者的需求放在第一位，嚴格按照醫(yī)囑進行治療，為患者提供更優(yōu)質更全面的護理服務。最后還需要完善轉運制度，保障急診搶救制度的連貫性，做好相關緊急預案，如果在轉運過程中突發(fā)危急情況，護理人員一定要搶占先機，運用培訓時學到的相關知識，從容應對，啟動相關預案，根據(jù)原定方案積極解決問題，始終把患者生命安全放在首要位置。提高搶救的有效性，保障患者的安全，贏得家屬的信任與支持，建立起良好的醫(yī)患關系。

通過研究發(fā)現(xiàn)，研究組搶救時間、治療時間及住院時間均低于對照組；研究組搶救成功率、家屬滿意度評分明顯高于對照組。分析原因可能是研究組患者實施優(yōu)化急診護理流程，在病情評估、血液采集、轉運等環(huán)節(jié)有效減少了耗時，讓患者在最短時間內接受有效治療。讓患者盡早開始接受治療，提高搶救的成功率。由此可見，優(yōu)化急診護理在急性非創(chuàng)傷性胸痛患者搶救過程中發(fā)揮了重要作用，有效縮短了救治時間，患者家屬的滿意度更高，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[2]丁銀華,夏文麗,段艷萍,等.優(yōu)化急診護理流程對急診胸痛患者搶救效果的影響[J].特別健康,2018,21(18):126.

[3]陳文兵.優(yōu)化急診護理流程對急性心?；颊邠尵刃Ч挠绊懷芯縖J].飲食保健,2020,7(1):209-210.

[4]于霞.優(yōu)化急診護理流程對急性心肌梗死病人搶救效果的影響研究[J].健康大視野,2019(21):172-173.

創(chuàng)傷急救培訓方案范文第5篇

[關鍵詞] 創(chuàng)傷； 救治； 口腔頜面部； 多發(fā)傷

[中圖分類號] R 782.4 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2015.03.001

[Abstract] Multiple trauma management requires the application of modern trauma care theories. Optimal treatment results can be achieved by reinforcing cooperation and stipulating a treatment plan together with other disciplines. Based on modern theories in trauma care and our understanding of the theoretical points， this paper analyzes the injury assessment strategies and methods in oral and maxillofacial multiple trauma management. Moreover， this paper discusses operating time and other influencing factors as well as proposed definitive surgical timing and indications in comprehensive management of oral and maxillofacial multiple trauma patients associated with injuries in other body parts. We hope that this paper can help stomato-logical physicians deepen their understanding of modern trauma care theories and improve their capacity and results in the treatment of oral and maxillofacial multiple trauma.

[Key words] trauma； treatment； oral and maxillofacial； multiple trauma

機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受2個或2個以上解剖部位的創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。由于高速交通工具的普及，多發(fā)傷的發(fā)生率在交通事故傷中高達65%。多發(fā)傷致傷能量大，傷情涉及多系統(tǒng)、多臟器和多個部位，具有傷情重、病情復雜、變化迅速、臨床診斷困難、需要多學科協(xié)同救治等特征，若處理不及時或處理不當將直接威脅患者的生命[1]。

筆者[2]曾對4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷病例研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%。在口腔頜面部多發(fā)傷救治中，須遵循現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，在生命救治和系統(tǒng)損傷救治的同時，對頜面部損傷準確診斷、及時救治。

1 現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念

1.1 黃金1小時原則和時效救治

黃金1小時（golden hour）救治理念來源于第一次世界大戰(zhàn)后的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治總結。該理念的核心就是：在生存與死亡之間存在一個黃金1小時，如果患者傷情嚴重，醫(yī)務工作者或救護人員只有不到1 h的時間爭取患者生存；如果未得到及時的醫(yī)療干預，患者即使不是在那段時間內死亡，但是在那1 h內發(fā)生于患者體內的損傷改變已不可逆轉，患者可能在隨后的時間死于繼發(fā)性損傷[3]。

時效救治是軍隊戰(zhàn)時醫(yī)療保障的基本原則，是指按照戰(zhàn)傷救治的時效規(guī)律，在最佳救治時機采取最適宜的救治措施，以達到最佳救治效果的保障原則和工作方法。時效救治的基本內容是做到及時、適宜和高效救治。及時救治是指救治技術措施的實施越早越好，特別是患者的急救和確定性治療措施越早越好，在特殊環(huán)境條件下即使不能在最早時間實現(xiàn)，也必須盡最大的努力在最佳黃金時間段完成。在技術措施的運用上，必須判斷患者即時的首要需求，立即實施特定環(huán)境條件下的急救措施，在患者傷情變化的有限時間內采用急救技術措施。適宜救治是根據(jù)戰(zhàn)場特殊環(huán)境和批量患者的救治要求，分工、分階段、連續(xù)組織實施救治，在不同的地點和不同的時間段采取不同的救治措施。在批量患者到來、救治環(huán)境不穩(wěn)定時，不允許開展各種復雜、精細、耗時的大型手術以及完善的?？浦委煟荒苓M行緊急救命、清創(chuàng)手術和抗休克處理，避免個體救治影響群體救治時效的現(xiàn)象發(fā)生。高效救治是以追求救治效率和最佳救治效果為主導，組織與部署救治力量、選擇與運用救治技術、選擇與把握后送時機、配置與使用救治器材，提高救治有效時機的利用率，使技術運用和時間利用達到最佳組合，達到最佳的救治效果。救治中要把患者特別是重患者得到救治的時間和救治時機作為組織救治工作的核心要素，把降低傷亡率作為全體衛(wèi)生人員的共同追求目標，正確處理個體救治與群體救治的關系，力求在整體救治上達到最佳效果[4]。

1.2 高級創(chuàng)傷生命支持

高級創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）是美國外科醫(yī)生學會創(chuàng)傷委員會根據(jù)循證醫(yī)學原則和最新研究成果制定的為了快速拯救創(chuàng)傷患者的救治指南。ATLS的創(chuàng)立和發(fā)展，促進了專業(yè)化的創(chuàng)傷急救模式的發(fā)展和轉變，其強調創(chuàng)傷救治的每一個環(huán)節(jié)，注重救治的系統(tǒng)性和整體性，縮短了救治時間，提高了救治效果[3]。

ATLS以迅速、正確、有效地處置傷情，最大限度的挽救患者生命為目的。其目標是使每個醫(yī)生，即使是基層醫(yī)療單位的醫(yī)生，也具備有效評估和處置多發(fā)傷患者的能力。ATLS培訓后的醫(yī)生，應該能夠在很短時間內正確評估創(chuàng)傷患者，做出診斷和鑒別診斷，識別并及時處理威脅生命的首要危害，并能在有限條件下使患者維持生命體征平穩(wěn)，為后續(xù)轉運治療提供保障。ATLS培訓內容依據(jù)創(chuàng)傷后威脅患者生命的嚴重程度分為初期處置和延期或后期處置的項目。重大事故優(yōu)先處理原則：當受傷患者和嚴重程度不超過醫(yī)務人員處理能力時，優(yōu)先處理病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷患者；當受傷患者和嚴重程度超出醫(yī)務人員處理能力時，優(yōu)先處理耗時短、所需醫(yī)療人力與設備少的創(chuàng)傷患者。在重癥患者的急救中，確認初期救治原則：優(yōu)先處理最危及患者生命的情況，不必因診斷不明確而延誤有效的救治，且病史在首次評估和診治中不是必須的。救治中依照首次評估、復蘇與急救、二次評估和?？浦委煹捻樞蜻M行救治。?？剖中g救治原則是：救治生命第一，保存器官、肢體第二，維護功能第三。為使緊急情況下醫(yī)護人員能夠按照正確的順序及方法做出診斷和處置，不致誤診和延誤，ATLS依照ABCDE列出首次急救評估中優(yōu)先救治程序。A：維持氣道與頸椎保護（airway maintenance with cervical protec-tion），B：呼吸與通氣支持（breathing with ventila-tion），C：循環(huán)與出血（circulation with heamorr-hage），D：功能殘疾和神經狀況（disability and neu-rological status），E：暴露與保暖（exposure/envi-ronment）。在二次評估中，依照AMPLE進行判定。A：過敏（allergies），M：藥物（medications cur-rently used），P：既往史/是否懷孕（past illnesses/pregnancy），L：傷前最后一次飲食情況（last meal），E：事故/環(huán)境對創(chuàng)傷的影響（events/enviroment related to the injury）。依照評估流程和救治順序，可使醫(yī)生對復雜創(chuàng)傷患者的傷情和處置進行迅速而全面的把握。ATLS的特點包括以下幾點。1）注重細節(jié)：如氣管插管中，既有明確的適應證和詳細步驟，還假設每個創(chuàng)傷患者都有頸椎受傷的可能，需在頸托保護下插管，避免加重可能存在的頸椎損傷。2）強調合作：其理念是即使只有一名醫(yī)生和一名護士，也是一個團隊，團隊中除了具備必須的知識和技能外，明確領導和協(xié)助分工非常重要。這樣可同時處置，提高效率，縮短搶救時間。3）規(guī)范程序：嚴格按照ABCDE的順序逐步搶救，一旦發(fā)現(xiàn)搶救措施未達到預期效果必須從頭重新救治，同時規(guī)定在主要救治措施完成前不能進入次要救治措施。這樣可使醫(yī)護人員在救治中隨時保持清晰的思路，減少反應時間。4）統(tǒng)一標準：救治人員之間可以快捷、準確地交流、配合與溝通。在戰(zhàn)創(chuàng)傷和極端復雜的災難環(huán)境中，統(tǒng)一標準不僅能節(jié)約時間，合理利用醫(yī)療資源，也可保證每個患者得到相同標準的治療，為后送和轉運贏得時間與機會[5-6]。

1.3 損傷控制外科

損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，待機體內環(huán)境穩(wěn)定、患者安全度過創(chuàng)傷急性反應期以后，再行二次確定性手術的治療方式。損傷控制外科概念1983年首先由美國Emory大學醫(yī)學院Harlan Stone等學者提出，認為在創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術進行損傷控制，可挽救原來認為不可挽救的危重患者[3]。

損傷控制含意是既控制原發(fā)損傷造成的出血、污染，又控制手術本身帶來的損傷，保存生命，為后續(xù)救治創(chuàng)造條件。損傷控制理念改變了嚴重創(chuàng)傷患者一定要在首次手術進行確定性手術的概念，更注重創(chuàng)傷后的臨時生命救護和控制病理生理改變。目前損傷控制外科從早期應用于腹部創(chuàng)傷逐步發(fā)展到其他外科，特別是在嚴重多發(fā)傷中的應用，有效降低了患者病死率。損傷控制外科是包含治療全過程的一種理念，絕非單純的針對控制創(chuàng)傷或病變而言，更非單純指手術處理，故應用“外科”一詞而不是“手術”。進一步的理解應該是既控制原發(fā)傷、病，又控制復蘇以及醫(yī)療操作對已經受損的機體的損傷。手術操作無疑應是有益于患者的一種手段，在經過準備、機體生理功能基本正常的情況下，手術可去除病變，修復組織。然而對已經受到傷、病嚴重打擊的患者，生理狀態(tài)已出現(xiàn)失衡的情況下，原認為是必須進行的操作，卻可能使已不平衡的生理狀態(tài)更加失衡，甚至使患者進入不可逆轉的損傷狀態(tài)。總之，損傷控制外科的含義是迅速控制復雜、危及傷病員生命的傷情，利于抗休克和復蘇，避免過多操作和過長手術時間增加損傷，減輕二次打擊，也就是既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的（醫(yī)源性）損傷，但絕不是在手術中“適可而止”，而是在術前就有周密計劃。并非所有創(chuàng)傷患者均需實行損傷控制外科，實行損傷控制外科既要取決于創(chuàng)傷嚴重程度，又要預先作出判斷，依照損傷控制外科原則，方能取得重型創(chuàng)傷患者的理想救治效果[7-9]。

2 口腔頜面部多發(fā)傷救治

2.1 口腔頜面部多發(fā)傷救治中的緊急傷情評估

口腔頜面部多發(fā)傷患者不僅存在局部損傷，還伴發(fā)身體其他部位的損傷，常涉及多系統(tǒng)、多器官和多部位，需多學科聯(lián)合急診處置。為了做到早期處置和正確處置，救治過程中的傷情評估非常重要。多發(fā)傷創(chuàng)傷患者的傷情評估在初期急救和院前急救時已經開始實施，嚴重創(chuàng)傷所致的早期死亡大都發(fā)生在傷后30 min內，若能在傷后5～10 min 內給予救命性措施，傷后30 min內給予醫(yī)療急救，則18%～25%患者的生命可獲得挽救。由于多發(fā)傷搶救的緊迫性，救治中各個階段的評估均可能發(fā)生漏診?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，入院時漏診或診斷延遲占8%～10%，尤其是從急診科直接送入ICU或手術室的患者中漏診可高達50%，死亡的多發(fā)傷患者中嚴重出血漏診率最高。存活患者中每例平均漏診1.3處損傷， 其中骨關節(jié)損傷約占75%。如果患者首先發(fā)現(xiàn)存在骨折，常增加其他損傷的漏診率。胸腹腔臟器損傷漏診也較多見，主要是肝、脾、腸道和血管損傷等，其中膈肌損傷漏診報道較多，可能與其漏診導致的嚴重后果有關，嚴重多發(fā)傷中66%的膈肌損傷不能及時診斷，其死亡率達7%～40%。漏診可發(fā)生于多發(fā)傷救治的各個環(huán)節(jié)，約15%發(fā)生在急診科、手術室或ICU緊急救治、初次評估時，25%發(fā)生在緊急救治后ICU或外科病房行二次評估時，50%是在外科病房進行第3次評估時。早期剖腹探查后仍有約40%患者發(fā)生漏診，此類患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別達80%和15%。漏診的主要原因之一是醫(yī)生對多發(fā)傷的認識缺乏整體觀念，由于我國多數(shù)醫(yī)院未設立集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷外科病房，多發(fā)傷患者可能被骨科、神經外科或普通外科等?？剖罩?， 專科醫(yī)生對本科損傷更為重視和熟悉， 常易忽視不明顯的非本?？茡p傷。一組肌肉骨骼創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷救治報道中，患者收入矯形外科的漏診率為10%，收入其他急診內科及外科為16%，而收入口腔等科室的則高達46%。上述數(shù)據(jù)表明口腔頜面外科醫(yī)生在頜面部多發(fā)傷患者的救治中必須有機體全局觀念、系統(tǒng)救治觀念、重要器官評估觀念，否則伴發(fā)損傷的漏診、漏治的后果是致命的[10-11]。

在不影響頜面?zhèn)戎芜^程和救治結局的前提下，盡早確診是頜面部多發(fā)傷傷情評估的基本原則。如穩(wěn)定性骨盆骨折不需緊急處理，可數(shù)天后攝片確診；不穩(wěn)定性骨盆骨折則需要緊急控制出血和處理伴隨的盆腔臟器損傷，應緊急影像學評估處理；張力性氣胸甚至不能等待胸片檢查而須盡早穿刺減壓閉式引流。常用的系統(tǒng)評估方法有以下幾方面。1）根據(jù)致傷機制進行初步評估：詳細、全面地了解損傷機制有助于多發(fā)傷的傷情評估，如機動車中彈出、同車乘客有死亡、救出時間超出20 min、二樓以上的墜落傷、行人被機動車撞擊等都提示嚴重傷的可能；沒有系安全帶的司機和乘客易發(fā)生頭面部損傷、抵于方向盤常傷及胸腹部；兒童墜落常為顱腦傷等。2）通過影像學檢查進行精確評估：現(xiàn)代影像學的發(fā)展為多發(fā)傷救治奠定了堅實的基礎，恰當?shù)倪\用影像學技術能從根本上降低延遲和漏診的風險，磁共振、CT、同位素掃描能將其他檢查漏掉的骨折發(fā)現(xiàn)率增加25%。3）采用CRASH PLAN系統(tǒng)規(guī)范評估：多發(fā)傷的損傷部位可能從頭到腳，查體和輔助檢查不可能做到面面俱到，應該進行突出重點的系統(tǒng)檢查。公認的系統(tǒng)檢診程序是“CRASH PLAN”，其中，C：cardiac，心臟及循環(huán)系統(tǒng)；R：respration，胸部及呼吸系統(tǒng)；A：abdomen，腹部；S：spinal，脊柱；H：head，頭部；P：pelvis，骨盆；L：limb，肢體；A：arteries，動脈；N：nerve，神經。按此順序不會遺漏重要部位，可以及早發(fā)現(xiàn)和確定可能存在的伴發(fā)損傷，減少漏診率。4）復蘇無效時要進行重點評估：沒有明顯外出血的患者，復蘇甚至剖腹手術后失血體征無明顯改善，患者仍有面色蒼白、大汗、心動過速、呼吸加快、脈壓縮小、低血壓和尿量減少等癥狀和體征，靜脈補液無反應和不能維持生命體征穩(wěn)定時，提示有繼續(xù)失血的情況，通常應重點檢查胸部是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等；是否存在腹膜后血管、臟器損傷導致的血腫；肝、脾及胃腸道等出血是否已經得到有效控制；是否存在不穩(wěn)定的骨盆骨折等。多發(fā)傷漏診和延遲診斷的因素復雜，沒有哪一項輔助檢查是完美的，多發(fā)傷早期救治中降低漏診率的關鍵是遵循標準化、高效率的傷情評估策略，包括致傷機制、影像學、CRASH PLAN、重點及動態(tài)評估[12-14]。

2.2 口腔頜面部多發(fā)傷患者的專科救治時機和影響

因素

依照ATLS原則，口腔頜面部損傷主要與維持呼吸道通暢相關，但是急救處置中快速氣管插管或氣管切開即可有效地保持呼吸道通暢，可以不需要頜面外科醫(yī)生參與。面頸部大血管損傷后發(fā)生的有生命威脅的出血需緊急救治，但是除頸動脈損傷外，常規(guī)的壓迫、鉗夾方法即可以基本有效地控制出血，也可以不需要頜面外科醫(yī)生參與。現(xiàn)代戰(zhàn)傷中更是如此，初期救治中危及生命的救治比和平時期的損傷救治更為緊迫，軍隊救護的外科策略更重要的是損傷控制而不是確定性修復。因此口腔頜面部損傷的診斷和救治常常在患者的生命體征和機體系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的二次評估中才涉及，順序甚至排在肢體骨折處理之后，因此口腔頜面外科醫(yī)生在多發(fā)傷初期急救中的作用往往被忽視。特別是當口腔頜面外科醫(yī)生在重型多發(fā)傷患者救治中主動參與不夠時，更是如此。依照現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，口腔頜面外科醫(yī)生應該、也能夠在多發(fā)傷救治中發(fā)揮重要作用。筆者曾主持和參與診治了1例車禍傷導致右側頸動脈破裂的患者，傷后頸部壓迫止血后立即送至醫(yī)院急診科，口腔科醫(yī)生會診后決定急診手術，抗休克同時1 h內進入手術室清創(chuàng)、探查，修補頸動脈破裂口（頸動脈1/2斷離），患者痊愈出院。

Perry等[15-16]認為，ATLS原則忽視了初期救治中頜面部損傷的救治，他認為重型多發(fā)傷的初期救治中，在考慮系統(tǒng)損傷整體救治的同時，也要對口腔頜面部進行局部處理。1）呼吸道的評價和處理：通過直接觀察呼吸狀況可做出明確判斷，也是最基本的判定方法。但是要注意牙齒脫落、口內義齒、口咽部出血、組織移位、血腫等對呼吸道的影響?；颊咭部砂l(fā)生突然的意料之外的嘔吐，會加重和造成梗阻。使用保護頸椎的頸托可能妨礙頜面部傷區(qū)處置并影響張口，在下頜骨骨折患者可能對呼吸道的通暢有潛在威脅，應予重視。2）頜面部致命性出血：頜面部損傷時很少發(fā)生危及生命的、難以處置的出血。出血發(fā)生率為1.25%～11%，主要血管是頜內動脈及其分支，出血部位常在口鼻腔處，難以采用填塞、壓迫和血管結扎方法處置。如果患者同時發(fā)生雙側的頜內動脈出血，可能是致命的，需緊急救治。傳統(tǒng)的治療方法是采用雙側頸外動脈結扎止血，但是由于顱底Willis環(huán)的側支循環(huán)，難以有效控制出血。同時在損傷狀況下，也不便進行雙側頸部手術。因此超選擇性血管栓塞技術已成為重要的選擇方法，該方法可同時發(fā)現(xiàn)并進行多處出血血管的栓塞，并且可以重復應用。3）致盲性損傷的評估：因眼球、視覺通路損傷造成患者失明是非常嚴重的損傷狀況，影響患者的生存質量，應在初期救治中充分重視。盡管在ATLS的初期救治原則中未直接涉及相關檢查，但在頜面部初期處置中，應迅速判明是否存在因頜面部骨折錯位造成眶尖區(qū)視神經挫傷的情況。4）損傷控制外科原則的應用：初期救治中為確保生命救治的優(yōu)先，減少重傷患者的麻醉時間，利于系統(tǒng)損傷狀況的恢復，不可能進行面部骨折的確定性手術治療，應分階段進行處置。生命緊急救治階段，側重保持呼吸道通暢、控制威脅生命的出血和視力保存；系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的傷后數(shù)小時，可以對嚴重開放性、污染性傷口清創(chuàng)處理；面部挫裂傷、部分單純面骨骨折，可在傷后24 h內進行處理；復雜的面骨骨折的確定性專科手術，可以延遲24 h以上甚至數(shù)周以后，待其他系統(tǒng)損傷或重要臟器損傷得到有效救治后再考慮實施[6]。

2.3 多發(fā)傷救治中口腔頜面?zhèn)麑？拼_定性手術適應

證

目前的觀點認為，在面骨骨折的?？铺幚碇?，確定性的骨折復位內固定手術應在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早實施，方可獲得理想的面形框架、容貌和口頜功能恢復。多發(fā)傷患者復雜面骨骨折?？拼_定性手術的時間，應在患者全身狀況穩(wěn)定，其他重要臟器損傷得到有效治療后盡早進行。但目前的臨床實踐中，對于伴發(fā)多系統(tǒng)損傷的頜面?zhèn)颊撸婀枪钦鄣膶？铺幹猛艿窖诱`，錯過了最佳的治療時機，影響治療效果。筆者[2]曾對4所大型綜合性醫(yī)院口腔科收治的4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷患者進行回顧性臨床研究，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)其他傷共1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%，占面骨骨折患者的45.3%。伴發(fā)傷中最多的是顱腦傷，包括顱骨骨折、腦挫傷、顱內血腫等，共570例，占其中的37.4%，其次是肢體損傷，包括各種類型的肢體骨折，共545例，占其中的35.8%，其他部位傷依次為胸部、眼、脊柱和腹部。胸部損傷主要為肋骨骨折和肺挫傷，眼損傷主要為眼球挫傷、裂傷和視神經挫傷，脊柱損傷主要為錐體骨折和脫位，腹部損傷多為腹部臟器挫傷。面骨骨折的手術時機經與伴發(fā)損傷相關科室會診后確定，其中74%的伴發(fā)顱腦傷患者，在傷后28 d內行面骨骨折手術治療；伴發(fā)肢體損傷的患者，分別有19.8%、17.1%、19.2%、13.7%、20.0%在傷后6 h、傷后3～7 d、傷后7～14 d、傷后14～28 d和傷后28 d后不同時間段行面骨骨折手術治療；39.6%的胸部伴發(fā)傷和45.5%的腹部伴發(fā)傷患者，均在傷后28 d后行面骨骨折手術治療；伴有頸椎損傷的患者，76.9%在傷后28 d后行面骨骨折確定性手術；76.2%的伴發(fā)眼損傷患者于傷后7 d內進行了面骨骨折手術治療。面骨骨折手術延誤的原因是：1）急診科、骨科等其他專科醫(yī)生對面骨骨折早期處置的重要性認識不足；2）患者對面骨骨折救治的重要性認識不足；3）不在同一解剖區(qū)域，難以同時手術；4）患者傷情過重（如重型顱腦傷、胸腹腔臟器損傷）；5）患者不宜搬動（如頸椎損傷）；6）多學科協(xié)作不夠。

多發(fā)傷的救治需要多學科間的密切合作，共同制定救治方案，確定各損傷部位的手術時間和順序。但臨床救治中，顱腦和眼損傷與頜面部同在一個解剖區(qū)域，腦外科、眼科與頜面外科有學科合作的基礎，易于共同合作、共同救治，而部分視神經挫傷是因面中部骨折錯位造成，早期骨折段手術復位也利于眼損傷恢復。但骨科、胸外科、腹部外科醫(yī)生對頜面部損傷認識不足，常忽視頜面部損傷早期救治的重要性，易造成治療延誤。為此需在系統(tǒng)損傷救治的同時明確口腔頜面部損傷?？拼_定性手術適應證，盡早實施確定性的專科治療，減少因手術延誤造成的損害。筆者研究認為，?？剖中g時機和適應證是：1）危及生命的頸部大血管（頸總動靜脈、頸內外動靜脈）破裂、出血，初期急救時須行修復或結扎止血；2）需急診手術的中型顱腦傷患者，在顱腦傷手術的同時進行面骨骨折的復位固定或顱面骨缺損的Ⅰ期修復重建；3）初期救治時非手術的中型和輕型顱腦傷患者，在患者顱腦傷情穩(wěn)定后，傷后1～3周內進行面骨骨折的確定性手術；4）面神經損傷盡可能初期清創(chuàng)時行吻合修復，否則應在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早進行修復手術；5）骨科等其他系統(tǒng)損傷急診手術的同時，可以進行頜面?zhèn)拇_定性手術；6）眼損傷患者可在全身狀況穩(wěn)定后盡早與眼科同時手術?？傊诨颊吆粑到y(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等全身狀況穩(wěn)定的情況下，大部分頜面多發(fā)傷可以同期或早期進行?？铺幚恚枰忻鞔_的專科確定性手術標準和多學科間的合作。

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