電子病歷檢查報告
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電子病歷檢查報告范文第1篇
中圖分類號：TP39 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）18-0160-01
0 引言
電子病歷是醫院信息化發展到一定階段的產物。隨著新醫改明確提出“以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設”和衛生部印發《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準》的要求，電子病歷成為醫療衛生信息化最熱門話題和重點建設項目。無紙化存儲是實現電子病歷系統的必然和必要條件，其發展過程有其優點和難點。
1 電子病歷與電子病歷系統
1.1 電子病歷[1]（electronic medical record,EMR）是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所稱的電子病歷。
1.2 電子病歷系統[2]( electronic medical record system,EMRS)是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統，既包括應用于門(急)診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統。
1.3 兩者的關系：兩者從概念定義上有區分，EMR針對單個病人的醫療過程記錄，EMRS是所有EMR的信息集合；但兩者互相依賴存在，互相支持，來保證醫療的持續進行和完整的、安全的存儲。
2 電子病歷無紙化的優勢
2.1 《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準》[3]要求中的評價分級6級整體要求第三條是基本實現電子病歷無紙化。這是促進無紙化的動力和指南，醫院可以按照評價分級的要求進行建設和完善。
2.2 相對完整性[4]：由于受到法律因素的限制和技術的不完善，其中有部分病歷無法實現無紙的電子化，包括“告病人知情同意書”及一些由病人及家屬簽名認可的其它內容等。病歷數字化存儲，可以根據病人的主索引檢索患者在院期間的所有數字化病歷內容，包括主管病歷、客觀病歷、檢驗報告單、檢查報告單等，杜絕了電子病歷丟單、缺頁等現象。
2.3 及時準確性：對不同接口方式形成的記錄，要求通過不同的軟件及時形成電子記錄；客觀檢查、檢驗結果及病情演變分析，檢查、檢驗結果及用藥信息的自動傳遞，要求在規定的時間節點進行記錄，做到及時準確。
2.4 真實性：電子簽名認證為電子病歷等系統的用戶提供PKI安全登錄，數字簽名和加密技術等支持服務，第三方病歷托管，有效解決電子病歷的機密性、安全性、完整性以及不可抵賴性問題，使電子病歷與傳統的紙質病歷同樣具有法律效力。如果需要打印或調用病歷，可以從第三方托管機構調用，有效地防止病歷信息被非法篡改，保證了在出現糾紛時只有一個真實版本的病歷。
2.5 方便患者數據共享：在診療過程中形成的醫療文書和各種報告單是醫學重要的資料，這些醫療文書傳輸到市區域衛生平臺，在確保病歷資料安全、保密的前提下，并在各質控中心報告單結果互認的條約下，患者的信息得到了充分的共享，減少了患者的重復檢查的費用和時間，也接受監督的同時避免了很多醫療糾紛的產生。
2.6 增強了統計功能和醫療信息數據的充分利用：電子病歷建立了病案管理的信息網絡，并提供相關數據挖掘與分析功能，滿足臨床科研的應用。實施電子病歷，減少出院卡和病案首頁的重復錄入，減少工作量并保證數據的可靠性，對統計人員的要求也提高了，不只是做到了數據的統計，還可以進行數據的分析，使病案信息的數據利用又上一個層次。
2.7 電子病歷結構化[4]：紙質病歷是以描述性的文本格式錄入、存儲數據的，這些數據是非結構化的。電子病歷卻是依據ICD、SNOMED、LOINC等標準化醫學術語錄入、存儲數據的，這些數據是結構化的，被計算機識別、理解和應用，并為臨床決策支持功能奠定基礎。
2.8 節約成本：電子病歷的無紙化存儲模式可以節省大量的病歷紙張和打印耗材，打印成本至少下降80%，大大節約了資金。
3 實施電子病歷無紙化的難點
3.1 系統集成困難：一個醫院的所有信息系統包含了不同功能與用途的子系統，這些系統來自不同的開發商，各個子系統通過接口集成或獨自使用。電子病歷是醫院信息系統的核心，融合HIS、LIS、RIS等子系統，要實施電子病歷無紙化存儲最大的困難是系統的集成，包括流程、數據整合、操作等方面。此外，要實現電子病歷無紙化歸檔存儲還必須完善電子病歷的管理功能和制度的改變。
3.2 系統間的操作與流程整合：醫院間不同開發商的系統間能夠相互傳遞數據，還要彼此理解數據信息內容并協同工作，即應用的互操作性。如電子病歷與HIS、LIS、RIS、PACS接口只取病人住院期間的報告單，但部分手術病人在入院前在門診已完成檢驗、檢查等項目，按照《病歷書寫規范》要求必須把這部分門診報告單歸入電子病歷中。還有LIS系統為了加強送檢時間的控制，設計了校驗功能，這些都需要系統間的整合和流程的再改造等。
3.3 完善電子病歷的功能：完成了電子病歷的一期工程后，對使用過程中的一些問題和需求，需要重新的修改程序，如與HIS中一些病歷部分內容的整合，歸檔的問題，流程的再優化等等，還有把病案質控工作重點前置到院中質控的工作改變。
無紙化存儲是實現電子病歷的必要條件，使醫院之間醫療信息共享成為可能。電子病歷的發展是時展的必然趨勢，現代化的管理設備及技術的引入使病案管理更現代化、科學化。
參考文獻：
[1]衛生部.電子病歷基本規范（試行）,2010.12.
[2]衛生部.電子病歷系統功能規范（試行）,2010.12.
電子病歷檢查報告范文第2篇
關鍵詞：心電系統；醫院的作用
【中圖分類號】TP302.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）10-0138-01
1心電系統國內現狀
隨著醫院信息化建設的不斷推進，醫療收費，影像管理，檢驗管理，醫囑和藥品管理都完成了信息化管理，但大多數醫院的心電圖管理都處在落后的管理狀態，心電圖報告不能在醫院信息網絡中傳送，心電圖檢查依然是以人工傳遞報告為主，不能對需要的心電圖永久保存。長期以來，心電圖檢查不能實現信息化管理，卻成為大多數醫院信息化建設的主要瓶頸。當前，數字化醫院建設不斷深入，越來越多的醫院在建立PACS、LIS等信息系統后，建立了以電子病歷為基礎的臨床信息管理系統，整合了PACS、LIS等信息系統的資源，形成一個完整的數字化醫院。在數字化醫院的臨床診療過程中，外科病人只需到CT室做檢查，外科醫生就可以立即在自己的辦公電腦前通過網絡瀏覽到該病人的數字CT片，隨即高效作出診斷，為患者贏得寶貴的救治時間；但這個病人需要心電圖，就需要將臨床資料提供給心電圖醫生，心電圖檢查做完后紙張報告要等待人工傳遞，沒有電子格式的診斷報告，與現代化管理的CT檢查十分不協調，影響了臨床工作效率。因此，在全數字化醫院建設中，心電信息系統是臨床信息系統的重要組成部分，也是完善電子病歷系統的基本要素。
2 醫院應用數字心電信息系統的益處
數字心電信息系統將心電圖機等無創診斷心電設備與醫院信息管理系統（HIS）組成計算機網絡，在病人做心電圖檢查時，申請、預約、收費、數據采集與傳輸、結果分析、報告存儲和打印等工作流程實現了自動化和程序化，減少了管理漏洞和醫療差錯。通過網上查詢和瀏覽檢查報告，極大的方便了醫生和病人，減少了交叉感染的機會。通過報告的檢索與查詢，自動生成各種統計報表，提高臨床工作效率。具體總結如下：
2.1杜絕了漏費：中國是個人情社會，因此導致各科室嚴重的漏費現象，給醫院帶來了很大的經濟損失。通過心電信息管理系統將規范工作流程，嚴格收費管理（配合HIS系統的收費管理），對心電圖儀器的使用網絡化管理，能很好地抑制漏費現象。
2.2心電圖檢查工作流程、自動化：從申請單的提交、預約、收費、檢查、數據錄入直到出檢查報告，心電信息管理系統設計了一套適合各級醫院的工作流程，使大部分工作過程自動化進行。
2.3解決了心電圖報告不能永久保存的弊端：熱敏紙的心電圖報告只能保存2年多，不符合醫療文書保存的要求，應用網絡化管理心電圖機可以永久存儲，避免心電圖報告保存時間短，占用空間大的弊端，也方便心電圖報告的調閱、查詢和統計。
2.4減少工作差錯，節約了成本：全醫院的心電圖可通過網絡自動傳送到心電圖診斷中心（心電圖室），由心電圖專業醫師統一發放檢查報告，既可以減少誤差，又方便快捷。用普通A4或者B5紙代替熱敏紙打印心電圖報告，為醫院節約大量的成本。
2.5提高臨床醫生的科研水平：由于心電圖實現信息化管理，心電圖的各種分類、心電圖的查詢、調閱和統計都變得非常方便。利用這些資源，心內科在人員培訓、研究創新、量化管理等方面都可以很方便地開展。
2.6實現心電圖遠程會診：全院建立心電、電生理數據中心后，心電圖的遠程會診變的極為方便簡單，可以利用視頻、電話、網絡、電子郵件、信件、傳真等多種現代化通訊工具進行。醫院可以通過心電信息系統瀏覽異地患者的心電圖及病歷資料，提出會診意見，雙方通過視頻、音頻等通訊工具互動完成心電圖診斷，同時確定進一步的治療方案，實現遠程會診功能。
電子病歷檢查報告范文第3篇
電子病歷取代紙質病歷絕不僅僅是采用掃描技術將紙質病歷存入光盤或磁盤等存儲載體上，實行電子化存儲這么一種概念。它是采用信息技術將文本、CT、B超等影像資料、病程記錄等有關患者的多媒體信息綜合處理，儲存在于一個特定系統中，這個系統可以支持使用者獲得完整、準確的資料，提示和警示醫務人員，給予臨床決策支持。同時也可連接醫院管理；書刊目錄；臨床基礎知識及其他輔助設備，使得信息共享更加充分和安全。電子病案實質上是醫療過程的全面信息化。目前，我院已在住院病區建立了護士工作站和醫生工作站，實現了門診掛號、門診收費、住院病區、放射科（CT、MRI）、藥房、出入院結算處的計算機聯網，2006年醫院信息系統(HIS)建成，在全院開始了門診病案和住院病案的電子病案系統的全面應用。經過多年的實踐，電子病案的優越性越來越顯現出來。
1電子病歷更加標準化和規范化
現行的紙質病案雖然也有統一的規范、書寫格式等，但在實際執行過程中，由于受業務水平、表達能力等因素的影響，病案書寫的隨意性很大，很難加以完全規范和統一。而電子病案的實施，由于是以采用醫學術語的標準化為前提，如疾病名稱、醫療用語、書寫格式均有統一的規定和標準，如果輸入錯誤，計算機將不予以確認，而且對病案中的各種基本情況如：職業、地址、籍貫等設立統一編碼，形成地區、國家和國際的標準，從而使病案能夠做到完全標準化和規范化。同時，電子病案中的病歷模板、醫囑模板也可以規范醫療行為和醫療操作，避免遺漏等錯誤的發展，有助于醫療質量的提高。
2電子病案的內容更加全面充分、完整準確
電子病案不僅包含紙質病案的全部信息如首頁、病程記錄、醫囑、護理文件等，還能記載和保存CT、MRI等影像圖片和超聲聲像動態資料，這點是紙質病案根本無法做到的，電子病案記載的信息內容更豐富、更全面。同時電子病案還能通過HIS將醫院各科室(如放射、B超、檢驗等科室)的某一患者的信息快速匯集在一起，提供給臨床醫生，使臨床醫生全面充分地了解患者全部臨床資料，提示和幫助醫生迅速做出正確的臨床診斷。避免了將患者的放射片、檢查報告等資料在院內各個科室間傳遞而造成的速度慢、易丟失等缺陷。另外，電子病案還能對病案的形成過程實行實時監控，防止了手工書寫病案時的弄虛作假的現象。
3電子病案可以實現患者信息的異地共享
隨著網絡技術的迅猛發展，醫院的遠程會診也得到了較快的發展。遠程會診可以使疑難患者不必轉院，就可以得到省內、省外甚至國內外專家的診治，使醫療資源進一步得到合理利用，減少了轉移患者所帶來的不便和醫療費用的開支，有著良好的社會和經濟效益。而實現遠程會診的基礎是患者信息的異地共享和傳遞。電子病案憑借其信息的標準規范、內容的全面充分優勢，通過開放的廣域網實現信息傳遞和資源共享，它能在任何時間、任何地點為任意一個授權者提供所需患者的信息。電子病案數據的廣泛共享，是紙質病案無法比擬的。病案的信息資源將得到進一步的開發利用，更好地為廣大群眾服務。
4電子病案為臨床科研、教學和醫院管理提供更好的服務
搞臨床科研、教學需要查找、利用大量的原始病案，傳統的做法是必須先查索引，找到住院號，然后搬運病案進行查閱，這樣不僅速度慢、勞動強度大，而且提供的信息也不夠集中全面。電子病案則因其特有的數據格式和集中的存儲，能夠迅速檢索查詢各種信息，提供大量的集成資料，更好地支持臨床科研和教學工作。同時，電子病案還可以為醫院管理提供更好的服務。傳統的醫療管理主要是終末管理，也就是各種醫療指標(如診斷符合率、實際占床數等)要待患者出院后才能統計出來，反饋給管理者。而電子病案的使用，可以在醫療過程中及時采集和反饋各種原始數據，為醫院管理和決策提供信息統計的支持，變終末管理為環節管理。
5電子病案的存儲更方便簡易
傳統紙質病歷檔案的保存，占用的存儲空間大，紙張易磨損、老化，同時還要注意防潮、防火、防蛀，要耗費大量的人力物力。而電子病案的存儲體系和備份方案，能實現海量存儲和實時存取的統一。電子病案占用的空間小，存儲的容量大，存儲方便簡易，能永久保存。
6降低了就診的成本，提升了醫療機構的工作效率
采用電子病歷后，信息就能有效的進行跨醫院和跨地區的共享，有效的減少了需要重復檢驗等等相關檢查步驟，不但為患者節省了一些看病支出，同時也提高了醫療機構診治的效率，能更好地服務于患者。
可以說，電子病歷在患者信息的收集、儲存、分析、傳遞和利用中顯示出紙質病歷所不能比擬的優越性。當然，在實施過程中也有存在一些難點比如電子病歷的原始性鑒定、法律上的效力等問題亟待解決，因此許多醫院采取將電子化病歷資料打印成紙質文檔，經治醫師簽名后保存，形成電子病歷的紙質副本的做法。我們相信，通過各方面的積極努力，一定會實現真正的無紙化的電子病歷。
參考文獻：
[1]，李昕.淺析我國電子病歷的發展現狀[J].中國病案，2013（5）：46－47.
電子病歷檢查報告范文第4篇
國務院印發的《“十三五”國家信息化規劃》指出，健康中國信息服務行動將被列為優先行動。早前，國家衛計委也連續了《電子病歷共享文檔規范》、《電子病歷與醫院信息平臺標準符合性測試規范》、《電子健康檔案與區域衛生信息平臺標準符合性測試規范》三個關于醫療信息化的標準規范，并明確指出標準規范自2017年2月1日起施行。
醫療信息化在這之前也已經推行了很久。電子病歷從2007年開始提出，如今已十年。然而現在醫院的電子病歷、電子健康檔案的設立，是否真正有人使用，是否真正解決人民健康問題，是否能提升醫療服務質量，依然存疑。
從應用看：服務還是被服務？
2017年了，粗粗一算，電子病歷已經推行了十年。然而在這歲末年初，醫生們似乎仍然面對來自醫院與科室的壓力，又到了苦口婆心地對患者說“某某沒有了，您換家醫院看看”的時候；也到了翻遍全年電子病歷卻發現沒有足夠的有效數據支持研究的時候――醫保運行，真的應該是這個樣子嗎？電子病歷，難道不能更有用嗎？
臨床一線積累下的各種醫療大數據，到底有什么用？
適應機器，還是機器適應你？
聽上去很美好的電子病歷，一直都被寄予著減輕醫生負擔、方便患者就醫的厚望。然而，不論是醫院自建還是購買，電子病歷系統最后通常都難逃被醫生厭棄的命運：要么需要花費大量時間錄入數據，要么就是充滿了隨手復制粘貼的過往病歷，讓醫生在真正需要調取查詢病歷時束手無策。
于是，初衷本是詳細記錄診療過程的電子病歷，反而被醫生們一眼看穿：這些填不完的表單、反復彈出的對話框、難以實現的信息共享，與其說是方便醫生，不如說是在幫助相關部門不斷完善監管手段。
那么，你有沒有產生過這種疑問：究竟是電子病歷在服務你？還是你在服務電子病歷？
事實上，醫生們的典型工作流程，并沒有那么依賴電腦。大多數醫生，還是更習慣于口述、在紙上寫幾行筆記這些做法。而電子病歷中，如果只包含患者的部分數據，卻對案例備注、掃描文檔和珍貴的醫生筆記視而不見，顯然是巨大的浪費。
電子病歷，應該是什么樣？
在電子病歷發展上先試先行的美國，更早地意識到大量醫療記錄沒有被獲取或開發這一問題。 Apixio 研發總監Vishnu Vyas曾表示：在醫療領域中，非結構化數據的數量是結構化數據的10倍。而且我們發現，真正的價值蘊藏在非結構化數據中。
事實上，現在醫療行業中，一些最具影響力的大數據用戶的重心，已不是如何獲取更多數據，而是怎樣深入分析現有的數據。
一方面，要尊重醫生的工作習慣，不強迫他們使用計算機語言與思考方式；另一方面，又能將其診斷記錄、臨床案例備注這些非數字化數據與電子病歷結合，實現順暢地讀取與索引，進而支持醫療決策――這才是數據驅動技術真正酷炫的地方。
Apixio能做到這點。Vyas表示：借助極其強大的大數據分析平臺，我們可以分析結構化和非結構化數據，甚至能夠解答以前想象不出的問題。
而Vyas口中極其強大的大數據分析平臺，背后正是來自英特爾技術強有力的支持。
Apixio的許多工作負載都屬于計算密集型，對計算和內存有非?？量痰男枨蟆；谟⑻貭栔翉娞幚砥鞯姆眨锌坑⑻貭柍錾男阅芎屯掏铝?、大量內核與線程、大容量內存，及迅捷的響應性能，才得以保障這些海量數據的處理與支持。
你幫助機器，還是機器幫助你？
醫保是另一個讓人頭疼的話題?；颊呦悠鸶毒€高、報銷比例低、醫保目錄窄；醫療機構則在總額控制下小心翼翼；人社部門怕基金池穿底，對入選醫保的目錄和報銷比例慎之又慎。這些都導致醫保在有效管控成本和風險方面，探索和進步都太局限。
美國同樣面臨這一問題。
美國的診斷編碼和操作編碼均使用ICD-9-CM，編碼系統是風險管理的關鍵要素，直接影響著臨床決策、醫療服務優化、結果評估和賠償等方方面面。
但在實際中，一項由Apixio發起的調查研究發現，超過60%的關鍵臨床信息在電子病歷的編碼層丟失。此外，在電子病歷結構化問題的清單中，有30%～50%的信息是偽造的。這些充斥在診斷編碼中的大量錯誤和遺漏，對患者、醫療機構和保險支付方而言，都是重大的基礎性毀滅。
作為醫生和醫療機構的決策者，往往會產生無力感：臨床一線積累下的大量珍貴數據，何時能反哺臨床實際問題？
對此，Apixio針對結構化和非結構化醫療數據的處理能力，有相當大的價值空間。其不但迅速提升了圖表審查流程的效率，實現自動化審查，而且還幫助提升了病歷的完整性，并從病歷大數據中發現以前未編碼的病情，不斷補充完善編碼系統，最終使每位患者獲得更精準的風險評分。
隨著美國Medicare向價值導向型醫護服務的演變，Scripps健康計劃服務合規性與性能改進總監 Linda Pantovic表示，Apixio這種將非結構化數據進行結構化的處理，有助于醫生和醫療機構更準確地評估系統運行狀況，進而實施預防性更強的護理，并了解其如何影響治療效果。
由此，醫療信息更加透明，醫生、醫保方，甚至患者，都能根據完整的病歷，準確了解真實的病情，從而更好地把控風險，做出最佳決策。
而帶動并激活這些不斷增長的醫療大數據，將使這些敏感數據在安全的前提下，得到有效的應用，以滿足醫療分析的多重要求。
從發展看：電子病歷難以完全覆蓋紙質
概念是不清晰的
2007年之初，電子病歷的概念都還不清晰。近年來，電子病歷是醫院信息化建設和議論的熱點問題，由于各種不同原因，對電子病歷的認識不盡相同。
時任總醫院計算機室應用開發組組長薛萬國說，目前，國內在電子病歷的概念上沒有形成一致的共識。從概念上講范圍較廣，從EMR（ Electronic Medical Record電子醫療記錄）、EPR（Electronic Patient Record電子病人記錄）到EHR（Electronic Health Record電子健康記錄）。概念上的模糊對電子病歷的建設思路和電子病歷的發展產生了不利的影響，因此，理清電子病歷的概念對于醫院信息化建設有著極其重要的意義。
對“電子病歷”一詞，不同的人在理解上確實有很大差別。理解不同的主要原因可能來自于人們是在對傳統紙張病歷認識的基礎上，對電子病歷字面上的“演繹”。這種理解上的不同主要表現在對病歷內容認識的不同和對電子病歷系統功能的認識不同兩個方面。另外，國外對電子病歷有不同的叫法，如：電子醫療記錄、電子病人記錄、電子健康記錄等，分別強調了不同的內涵。而國內僅使用“電子病歷”一詞，比較籠統，在幾個概念之間沒有直接的區分，當人們在不同的背景下討論電子病歷時，雖指的并不是同一個概念，但使用的是同一術語，這也是認識上不一致的原因。病歷電子化概念更多的是指紙張病歷實物的電子化，包括掃描等，有時也有人稱其為電子病歷。
在醫院內部，電子病歷的內容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。電子病歷系統是支持電子病歷的一套軟硬件系統，它能實現病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務。實現電子病歷就要實現電子病歷系統。這里講的電子病歷實質上是整個醫院以病人為中心的計算機信息化。其意義絕不限于病歷本身的管理，無論是臨床醫生通過計算機記錄病歷還是采用掃描技術將紙張病歷存入光盤管理的病歷管理系統，都不是上述意義上的電子病歷系統。
電子病歷可以分為幾個發展階段來更準確地界定其概念。在臨床信息系統發展階段，電子病歷的內容還不完善，此階段的電子病歷可以稱作電子醫療記錄，包括：電子處方、電子檢查報告、電子病程記錄等。在醫院內部病人信息集成階段，所有的電子醫療記錄以病人為中心集成到一起，此階段的電子病歷可以稱作電子病人記錄。在區域醫療信息共享階段，患者在各個醫療機構的醫療記錄被集成到一起，加上健康檔案，此階段的電子病歷可以稱作電子健康記錄。
從技術發展和應用內容上看，電子病歷應具備三個內涵：一是包含了病人的完整信息并能進行共享；二是能提供醫療提示和報警；三是能提供資料庫支持。電子病歷的目標和意義從目前來說并不在于要取代紙張病歷。電子病歷技術能帶來的核心價值是實現醫療信息共享，就是將以前以t院為單位的封閉的醫療診斷信息通過網絡實現不同醫療機構之間的共享，從而更有效地利用現有的醫療資源。醫療診斷信息如果能夠在不同醫院之間、不同地區的醫療機構之間、不同國家的醫療機構之間實現共享，這不僅對于個人的醫療有極大幫助，并且將對公共衛生和醫學科研帶來巨大收益。通過這些信息的挖掘和運用，將對一個地區、一個城市甚至一個國家的常見病、流行病防治起到重要的監測作用。
實現時間是很長的
完整的電子病歷系統在技術上是非常復雜而龐大的工程，它是隨著信息技術的不斷發展而不斷完善的一個長期過程。建立電子病歷系統的主要難點表現在以下幾個方面：
一是各類醫療信息的表達模型的設計與實施。病歷是一個人的健康歷史。它包含的內容種類很多：如首頁、醫囑、病程記錄、各種檢查檢驗結果、手術記錄、護理信息等等。這些信息產生于各個就診環節或多個不同的系統中。其中既有數據庫方式存儲，也有文件方式存儲。不同的系統對于醫療信息的結構化程度不一樣。要將這些信息按照類別及發生的時間順序有機地組織為一個整體，需要建立廣泛適應的電子病歷描述結構或者數據模型，這是電子病歷系統的基礎。盡管現在已經有HL7的CDA等模型出現，但由于其對醫療文檔描述的結構化伸縮性較大，在具體實施時面臨多個廠商的系統，要將其信息統一轉換為CDA表示，有大量的工作要做。
二是病歷信息的結構化錄入與處理。不同的科室、不同的病種、不同的檢查需要記錄的醫療文檔的內容結構變化很大。這對信息錄入以及之后的統計分析處理帶來較大困難。在電子病歷實施中，不大可能針對每一類文檔開發一套軟件。理想的方法是，能夠提供一種支持自定義結構的錄入工具，由醫護人員根據各自的需要定義錄入的內容并支持在自定義結構上的檢索統計服務。
三是病歷信息的集成及管理方法。病歷的集成涉及內容上的集成和時間上的集成。內容上的集成要實現把來自于各個業務系統的信息接收并轉換為統一的結構來表示和管理，這需要建立統一的集成和管理平臺。時間上的集成是指能把病人的歷史信息集成到一起。由于隨時間的變化，病歷內容的結構可能發生改變，集成方法必須能兼容這些結構。同時歷史信息的存儲管理也是需要解決的問題。
四是病歷信息的安全機制。病歷是已執行的病人醫療過程的記錄，也是將要執行的醫療操作的依據；病歷內容具有法律效力；病人信息還是病人個人的隱私。因此使用電子病歷系統必須要建立一套安全機制。這一機制要覆蓋病人信息不同表示形式的各組成部分，要控制到具體的病人，以便閱讀，同時對一些重要的操作要進行追蹤記錄。
五是各類醫學知識庫的建立與智能化應用。醫學知識庫的建立是一項龐大的基礎工程，需要各專業的醫學專家參與收集、整理，并要建立適當的表達結構。國內在這方面的投入還非常少。如何把醫學知識庫與臨床應用結合起來提供智能化的服務也需要深入研究和探索。
六是不斷完善醫生工作站系統。醫生工作站是電子病歷服務功能的集中體現。在信息錄入方面，要開發更為方便高效的錄入手段，使醫生不再認為錄入是一項額外負擔，并且能滿足醫生隨需改變錄入界面的需求。另一方面，信息的靈活展現是電子病歷的一大優勢。提供符合臨床需要的、一體化的、更加直觀的、圖形化的病歷展現界面是醫生工作站追求的另一目標。
七是病歷數據交換標準與方法。電了病歷的目標之一是院際間病歷信息交換。為達到這一目標，需要制訂院際病歷信息交換格式；提供轉換手段，可以將病歷信息轉換為標準的交換格式在網絡上傳輸或存入可移動媒體，反之亦然。與上述工作相關的是需要制訂一系列的標準和規范。
從發展上看，電子病歷的實現將需要一個較長的發展過程。在一段時間內，還難以從內容上完全覆蓋紙張病歷。從法律上，紙張病歷具有法律效力，而電子病歷在當前還不具備法律效力。從形式上，紙張病歷是有形的，而電子病歷是無形的，它能夠以各種有形的形式出現，包括能夠生成有形的紙張病歷。因此，在電子病歷完全實現之前，電子病歷將與紙張病歷并存。
從國外看國內電子病歷：所缺仍多
國外電子病歷怎么樣了？
在發達國家，像美國、日本許多大學、研究機構、廠商紛紛投入這一領域的研究工作。與此相關，也成立了各種民間的和政府的標準化機構開展這方面的標準制訂工作，政府部門也積極參與到這一進程中來，采取各種行動推動電子病歷的發展。
1960年，以美國麻省總醫院為代表，開發門診電子病歷并投入使用。
1991年，美國國家科學院醫學研究所發表了題為“電子病歷是醫療保健的基本技術”的研究報告，總結了40年來實現病歷記錄計算機化的經驗，全面論述了電子病歷發展的各個方面，提出了推動電子病歷的多項建議。
1993年9月，在法國馬塞召開首次健康卡系統國際會議，研究該系統應用及發展等問題。
1994年，西門子公司推出了多媒體電子病歷記錄系統。
1995年，日本厚生省成立了電子病歷開發委員會，當年度投入2.9億日元用于開發電子病歷系統。
2004年，美國總統布什在眾議院的年度國情咨文中，要求在10年內確保絕大多數美國人擁有共享的電子病歷，還準備以此為基礎，建立國家健康信息體系，據研究人員測算，預計在未來10年內需投入2760億美元。2003年，美國13%的醫院使用電子病歷系統，到2004年底增加到19%。
2005年春，英國政府簽署了全球最大一筆民用信息技術采購訂單，這筆為期10年、價值64億英鎊的合同旨在促進醫療衛生信息化，投入重點在電子病歷、網上預約及網上處方等方面。
另外，荷蘭醫療衛生主管部門也建立了全國醫院電子病歷的接口平臺，通過這個集成平臺形成荷蘭全國的國家轉接點（National Switching Point），該項目是為了要讓荷蘭的各醫療組織之間能夠安全保密的快速交換病人信息。該項目被認為是動脈工程，是全國信息框架的結構基礎。建成后的這個集成的信息系統（EPR/EHR），使得t療衛生專家能夠在任何地方、任何時間都能訪問到病人的醫療信息。
在電子病歷的研究方面，上述這些國家已經成立了專門的研究機構，把電子病歷作為一個重點課題來研究，組織相關的醫療單位進行實施和普及。如美國印第安那大學醫學分校利用電子病歷預測早期心臟病人的死亡率，匹茲堡大學醫學分校用計算機化的電子病歷MDss系統研究醫囑處方的準確性，波士頓電子病歷協會研究通過Intelnet傳輸急救病人的電子病歷問題。
日本東京大橋婦產科醫院已通過醫院局域網的客戶/服務器系統實現了門診病人的電子病歷管理。日本醫院信息管理系統協會（JAHIS）正在致力于電子病歷的安全性研究。英國已將電子病歷IC卡應用于孕婦孕期信息記錄、產程記錄及跟蹤觀察。荷蘭阿姆斯特丹醫學中心對腎病患者和器官移植病人使用電子病歷卡記錄病人透析情況，而且，病人可持卡異地透析。
世界各國對電子病歷建設的重視程度由此可見一斑。通過電子病歷實現關鍵醫療信息的共享，已經成為醫療衛生業的發展趨勢，同時也成為了醫院信息化的核心。
對比中美兩國，一窺差距所在
1.醫藥處方的信息閉環尚待形成
2016年的最新數據顯示，在美國，醫療差錯已經成為僅次于心臟病和癌癥的第三大死因。HIMSS Analytics的全球副總裁 John Daniels認為“最常見的醫療差錯就是處方和用藥差錯。”
為避免流程差錯，保障患者安全，近年來，美國醫療系統中的服務提供方、醫藥產業和保險業之間已經形成了以二維碼為中心的數字化信息閉環。
在藥品生產包裝過程中，廠商按照單元劑量將藥品打上二維碼，便于其跟蹤記錄。極大降低了藥品配送過程的差錯率。
在藥品分發環節，醫生給患者開具處方之后，通過二維碼，患者和其用藥信息也被連接起來。通過掃描二維碼，診所或藥房的藥劑師可以在系統中立即獲得處方信息，達到精準配藥。
反觀中國，大多數醫院的信息系統仍然以醫院業務為中心，即使在醫院內部，大量用藥信息仍然通過紙質處方記錄，患者須自己帶著處方奔走于醫院的診療室、劃價處和配藥處，大量處方單和患者需要人工匹配。這不但增加了患者的時間成本，也增加了藥品錯配的風險。
2.醫院信息系統平臺缺乏整合
John Daniels認為，中國的醫療信息孤島不僅體現在宏觀的區域之間、醫院之間，還存在于醫院內部的不同業務和支持系統之間。雖然目前，大多數中國的醫院已經圍繞不同業務建立了HIS（醫院信息系統），PACS（醫學影像存檔與通信系統），LIS（實驗室信息管理系統），RIS（放射信息管理系統），EMR（電子病歷）等信息系統，但建立這些系統的廠商各不相同，系統間缺乏兼容性和整合性。
今天中國的醫療信息化發展像極了十年前的美國，醫院的業務系統不是以患者為中心，也沒有以真正的使用者――醫生為中心。因此，對于醫生來說，現階段，醫療信息化帶給他們的不是更多便利，而是更多繁瑣的工作。他們不僅要手動錄入大量電子病歷信息、醫囑等，還需要在不同業務系統的界面之間相互切換。
醫生需要的是各業務系統間無縫連接的、一站式的、個性化的工作平臺。實際上，現在大多數美國的醫院已經建成了平臺化的業務操作系統，醫生在同一個界面中可以根據自己的需求，查看患者的病歷、醫囑、檢驗檢查和影像等信息。有的醫院甚至已經實現了臨床決策支持系統的植入―― 一鍵式的臨床決策支持系統，讓醫生得以在工作站中快速獲得診療推薦方案，極大提高了醫生工作效率。
3.電子病歷不具有法律效力
相對美國，中國欠缺在法律上對電子病歷的明確界定。1996年，克林頓政府簽署了HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）法案。AMA（American Medical Association，美國醫學會）前主席Robert Wah表示，該法案有兩個基本功能，第一個是定義和劃清電子健康數據的界限，為電子健康數據交換奠定了基礎，第二個是保護個人電子健康信息的隱私安全。正是HIPAA的明確界定，很大程度上掃清了醫院和保險公司等機構之間交換患者電子病歷的障礙，讓信息交換變得無紙化、快速和便捷。
而在John Daniels看來，電子病歷在中國推廣的一大瓶頸，還在于其尚未確定的法律地位。2010年，美國對《聯邦民事訴訟規則》進行了修訂，加入了電子證據開啟條款，EHR（個人健康檔案）中的電子文檔或記錄和紙質病歷一樣，都可以作為法律訴訟的證據。
反觀中國，大多數醫療機構的電子病歷尚不具備法律原件證據資格。實現電子病歷的真實性、合法性、關聯性是其作為證據的三個必要條件。
目前，由于我國醫療信息化啟動晚，電子病歷真實性難以保障等問題，具有明確法律效力的還是紙質病歷。大多數時候，患者甚至無法獲取自己的病歷。只有當醫療糾紛發生，患者和醫院需要對簿公堂的時候，醫院才會把病歷打印出來，以紙質病歷作為法律證據。
實際上，復印病歷相當耗費人力財力和物力?；颊呱暾垙陀〔v前須填寫申請表、通過醫務科審批，還要到病案室辦理相關手續。一項對9所醫院患者的調查顯示，2012年，67.1%的患者復印病歷需要2天或以上時間，69.4%感覺復印病歷時間久，70%認為醫院復印服務質量不高。
4.人為因素和商業競爭阻礙信息共享
在Robert Wah看來，信息互聯互通的程度不夠，更多阻礙來自人為因素和商業競爭，而非技術瓶頸。中國即是如此，而在市場化程度更高的美國，商業競爭問題更為突出――因為利益格局、資源爭奪等因素，兩家醫療機構拒絕分享醫療信息的例子比比皆是。也正因槿绱耍真正的信息互通只存在于一些大型醫療集團內部，如凱撒醫療集團、梅奧診所等。
電子病歷檢查報告范文第5篇
東直門醫院東區信息化建設紀實
東直門醫院東區在數字化醫院建設之初就實行整體的“一盤棋”規劃?！搬t院信息化建設作為醫院發展戰略規劃的一項重要內容，通過對醫院信息化系統進行統一規劃，做到全院一盤棋、逐步實施、建立統一決策平臺?！痹跂|直門醫院東區院長張明?？磥?，信息化是推動醫院發展的利器，其重要性不言而喻。
正是基于將信息化發展擺在首位的發展思想，目前醫院依托信息化實現了多種功能，在面向患者服務系統的應用方面，醫院使用了HIS、預約掛號、自助打印、語音報價、分診叫號等系統，優化了醫療流程、提高了工作效率；在面向醫護人員應用的系統方面，使用了MIS、PACS、EMR、LIS、合理用藥、體檢系統、病歷質控等系統，規范醫療操作、保證質量安全；最終系統建設要面向管理和發展決策，降低運營成本、增強服務能力 ，以及使用了后勤物資管理系統、設備管理系統、統一決策查詢分析平臺、辦公OA、固定資產管理系統，網絡監控系統、網站建設等等。
目前，醫院門診就診流程實現無紙化，門診電子處方使用率100%，門診病歷實現了99%電子歸檔，檢查檢驗申請單及報告完全實現了電子化，結果、圖像全部回傳醫生工作站；住院就診流程實現電子醫囑、電子病歷、電子護理病歷和電子申請、結果圖像自動回傳，出院后患者病歷按照時限要求歸檔并納入醫院質控考核；利用全院OA信息管理系統實現無紙化辦公，與HIS系統平臺整合，發送院長日報短信到管理者手機上，讓領導及時了解醫院業務動態。
依托電子病歷系統的病歷質控模式
“醫院從2010年4月開始實施電子病歷，并逐步完善系統功能，從2011年6月份開始嘗試依托電子病歷系統進行病歷質控。”劉春玲介紹說，“在住院和門診中開展病歷質控的優勢不言而喻，首先其統計的覆蓋率可達100%。其次統計結果可以為質控及醫院管理提供數據支持，及時發現目前病歷存在的主要問題，為進一步完成質控及解決問題打下良好的基礎?！?/p>
1. 住院病歷質控模式
住院病歷質量控制：一級質控由科室內部完成，二級質控由質控辦領導的醫院病歷質控小組完成。小組成員經信息中心授權后登陸醫生工作站，對本月的出院病歷進行質控。所有質控工作在電腦中進行，小組成員可以瀏覽住院患者的所有信息，包括病歷主觀內容、化驗單、輔助檢查報告、影像學資料等。在檢查的同時，將發現的缺陷及時錄入電子版《住院病歷質量檢查表》中，根據缺陷內容，系統自動進行扣分并計算最終的得分。
質控辦報表全部電子化管理，可以對質控結果進行分類統計并自動匯總數據。通過匯總，可以清楚地了解不同科室的病歷缺陷的分布情況、發生率、平均分等相關結果，為績效考核、反饋意見提供第一手的數據資料。
病歷完成時限質控：分為兩部分，一是運行病歷完成時限。此項工作根據不同病歷內容完成時限的要求，自動生成統計表格，統計完成時限并匯總相關數據。二是終末病歷歸檔時限。按照臨床醫生在系統中對電子病歷的提交時間進行統計，按照醫院歸檔的要求計算歸檔率。通過此項統計工作，改進了系統存在的缺陷，病歷歸檔率也有了顯著提高，完全達到醫院等級評審關于病歷歸檔的要求。
“住院病歷質控模式中還包括輸血病歷質控，為保證輸血治療的安全性，醫院所有輸血病歷都要進行終末質控，參照住院病歷的質控模式，將我院輸血病歷檢查表制作電子表格，并將結果錄入后系統自動匯總結果?！眲⒋毫嵴f。
2. 門診病歷質控
包括門診病歷的內涵質控和門診病歷書寫率統計。內涵質控方面由質控辦負責，抽查相關醫生的電子病歷內涵，并將結果錄入電子版檢查表中，由系統進行匯總分析；書寫率統計則由系統自動統計，并列出未書寫病歷的明細。
規范加強醫用物資耗材管理
“醫院醫用物資耗材的管理是醫院管理的重要組成部分，直接影響醫院的醫療安全和經濟效益。如何規范和加強醫院物資耗材的管理，是現代醫院管理的一項重要內容。”張明海院長指出，“從今年的4月1日開始，針對我院的實際情況，我們利用信息化管理手段，設計并實施了物資耗材信息管理系統，全部啟動物資耗材二級庫動態管理系統，使資耗材管理的工作流程在信息流、物流、資金流等方面更規范、更科學、更便捷?！?/p>
據信息科科長劉春玲介紹，所謂的“二級庫存管理”是指各病區、科室在醫院物資庫房領用材料后所形成本科內的庫存。以前東直門醫院東區物資耗材的整個流通環節是：申請、采購、人庫、領用，雖然醫院非常重視對于上述環節的管理，卻仍存在醫療材料收人、支出達不到相應比例，無法對物資材料進行全程的動態跟蹤管理。
針對這種現象，信息科與軟件工程師通過調研分析和對系統流程的整合，利用系統構建了一套物資耗材管理體系：各科室申領物資材料進行本科入庫管理（二級庫存）、同時將醫院的物資管理系統與醫療收費系統相關聯，即在醫療收費的同時由信息系統實時扣除其科室在總務庫房領用的材料數量，物資與收費項目有一一對應關系。
“舉個例子來說，患者在醫療過程使用了材料后，醫護人員在收費的同時，計算機系統也實時扣除其科室在總務庫房領用的材料數量，如果科室的材料庫存是零，醫生開具此項的收費醫囑時系統會自動提示該項材料無庫存?！眲⒋毫岽虮确秸f，“通過物資管理信息系統的使用，我們可以隨時查詢各科室領用材料的使用情況，通過物資耗材領用記錄與查詢患者記賬收費系統，盤點核對其庫存所示的材料，對其二級庫物資耗材的計劃、領用、消耗作同步跟蹤?！?/p>
服務措施一應俱全
隨著醫院規模的不斷擴大，醫院每天的門診量已經達到了3000人次，如何能保證在接待如此大規模的就診量后醫院仍能平穩運行、如何保證每一位患者都能享受到很好的醫療服務，這是醫院一直在考慮的問題，也是推進醫院開展一系列惠民措施的緣由所在。
東直門醫院東區以前已經實行了多年手寫住院患者腕帶制度，隨著信息化水平的提高，醫院采用系統自動打印住院患者腕帶代替原來護士手寫腕帶，患者在住院處辦理入院手續后系統自動打印患者住院標識，包括姓名、性別、年齡、收治病區和住院號?！罢_的患者身份識別是醫療安全的保障，患者標識腕帶為規范化醫療管理提供了先進可靠的輔助工具，防止了因錯誤識別患者引發的醫療事故，能夠最大限度的提高管理效率，也是醫院現代化、正規化醫療管理的發展方向?！眲⒋毫嵴f。
除了“自助打印腕帶技術”，東直門醫院東區的“預約掛號”制度也同樣值得稱贊。據劉春玲介紹，為了方便患者就醫復診，醫院開通了普通預約掛號和復診預約掛號，普通掛號即患者自行上網或電話預約，復診預約掛號則需要門診醫生登陸工作站進行。同時，為了減少患者的等待時間，復診預約掛號將預約就診時間精確到半小時以內，患者在預約就診時間前30分鐘到門診掛號處取號即可，有效地分流就診高峰時段人群。
在記者走訪醫院的過程中，發現醫院一層大廳中安裝了多臺自助打印機，而且醫院實行患者病歷集中存儲和打印制度，在每一層都設置了統一的打印病歷處，方便想保存自己詳細就診信息的患者打印病歷。這些惠民措施進一步拉近了醫院與患者的距離，使患者就醫時多了一份便捷與溫情，其經驗值得推廣。
成功升級，迎接輝煌未來
