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醫院整改報告范文第1篇

 

市衛生局及管理評審組專家：

根據《關于對二級乙等醫院評審意見反饋函》文件精神要求，為了進一步加強我院管理，不斷提高醫療質量和服務水平，確保醫療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐步檢查，逐步落實，以促進醫療護理服務質量的持續改進及穩步提高，確保醫院各項工作順利進行，現將評審反饋意見及整改措施報告如下：

一．醫院功能與服務

1.加強門急診就診登記，定期分析，做分析報告。完善門診病人滿意度調查，并做分析總結。

2.加強傳染病管理，檢驗科專人負責傳染病檢查結果的上報。1

二．科室設置及人力資源

1.加強各級各類人員的學習，使人員比例趨于合理。提請公司總部加強醫生及護理人員的招聘工作。加強兒科的醫師配備。3

2.籌備并建立中西醫結合科、皮膚科、小兒外科。讓中西醫結合專業人員在中西醫結合科執業。3、2

3.加強營養科及保衛科的人員配備，督促學習，取得資質。3

三．醫院管理

1.提高各委員會活動質量，注重解決實際問題，作好會議記錄。2

2.細化多部門協調機制。1

3.加強門診管理，制定門診質控制度并落實，做好各項檢查記錄及例會記錄，做好門診醫生排班。健全各類門急診處方。2

4.執行院間檢查、檢驗結果互認。1

四．信息、病案管理

1.加強病案的管理工作，利用病案管理系統提供準確可靠的統計信息。2

2.改善病案庫的存放條件。3

3.豐富圖書資料，完善圖書室。2

五．加強后勤保衛工作。

醫院整改報告范文第2篇

根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我院高度重視，組織專班對醫療質量安全進行了全面的檢查?，F就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還不夠深入細致，患者病情評估制度落實不健全。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；門診抗生素應用頻次偏高。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于格式化。

2、存在患者離院告知、簽字不規范。

3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號有不相符等情況存在。

（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

二、下一步整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。

3、加強病案質量的管理。

開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

4、 根據市衛計局關于《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控預防性應用抗菌藥物情況，禁止濫用抗生素情況出現。

（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據國家衛健委《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

醫院整改報告范文第3篇

關鍵詞：醫院內部審計；質量控制；項目選定；項目實施

目前我國公立醫院屬于微利事業單位，審計只局限于外在審計，也就是上級對醫院的審計，而開展內部內部審計工作關乎著醫院工作質量的高低。

一、審計內容選定是保證醫院內部審計工作質量的前提

為了提高醫院的經營和管理水平，實現優質、高效、低耗、規范管理的內部審計目標，審計內容應是在對可能影響內部審計目標實現的風險進行評估的基礎上。一是要確定哪些事項應列入內部審計范圍；二是確定哪些列為內部審計對象的事項會給組織帶來風險；三是確定哪些事項要先審；四是結合審計資源狀況選定項目

二、強化審計內容過程管理是保證醫院內部審計工作質量的核心

實施過程包括三個階段，分別是審前、審中和審結。

（一）審前主要工作是制定審計內容

通常醫院內部審計工作主要包括三大方面內容：（1）審查醫院各種業務活動的合法性、合規性。例如，對醫院的藥品及器械的采購，醫療事故及糾紛的防范和處理，計劃、人事、投資決策等活動進行檢查與監督，以保證醫院各部門遵循國家有關政策、方針、法規、制度，減少差錯和失誤。（2）審查醫院內部各種業務活動的經濟性和安全性。例如：檢查醫院內部各種活動的執行與計劃是否一致；各部門是否忠于職守，嚴格執行醫療、護理等操作制度；效率如何，是否取得預期效果；是否厲行節約，講求成本效益原則等。（3）審查醫院經濟活動資料的真實性和有效性。例如，對醫院的會計資料進行審查，檢查賬實是否相符，有無私設“小金庫”等情況，保證會計信息真實可靠及國有資產的安全完整。

（二）審中主要是依據審計方案內容開展工作

在進行內部審計測試的過程中，首先要了解被審計部門的內部控制狀況，如重要職能部門的各項制度的嚴密性、邏輯性和銜接性，評價被審計項目內容的內部控制狀況，進行審計抽樣，搜集審計證據。同時將審計證據與審計依據進行對比，看是否存在差異，分析差異所帶來的影響及差異產生的原因。

（三）審結是內部審計報告階段

審結應包括被查事項的任務和目標與醫院任務目標是否一致、醫院任務目標是否完成、被查事項是否達到預期目的；情況部分應按審計發現的重要性順序反映發現的狀況、依據、差異、影響和原因；意見、建議部分一要有助于解決問題，促進風險降低，二要切實可行，三要考慮成本效益原則，四要既利于解決醫院現實問題，五要適合醫院的經營活動。內部審計報告的問題及意見、建議部分是重點。對發現的問題．內部審計人員要與被審計部門共同分析成因以及影響，提出加強管理、堵塞漏洞、挖掘潛力、講求效率的意見和建議，歸納出具有全局性、建設性的防范措施，提出完善體制、改革機制的具體建議，報告中不宜使用責難性的措辭，不采取簡單披露問題的方法；報告應著重反映重大的問題，對一般性質的問題，在審計過程中直接向被審計部門提出并督促其審中完成整改。

三、督促審計建議的落實是保證醫院內部審計工作質量的關鍵

建立健全審計整改監督制度、確保審計建議的落實是保證醫院內部審計工作質量的關鍵。

（一）下達內部審計意見書后，要求被審計部門做出整改承諾

對需要落實整改的有關事項，明確責任人、督辦人和整改結果反饋時間。通常被審計部門負責人作為落實整改措施的責任人，內部審計部門及上級有關職能部門作為相關問題的落實督辦人。

（二）要求被審計部門定期匯報內部整改情況

責任人和督辦人在規定時間內應將落實審計建議的具體情況書面反饋到內部審計部門，重要的落實整改事項結果還應向更高級別領導報告。反饋信息應包括：針對存在的問題已經采取和將要采取的措施；整改落實的責任人；不能整改問題的情況說明。被審計部門有責任保證：所采取的措施針對的是報告中提到的缺陷；所采取的措施必須針對問題產生的原因，而不僅僅是消除現存的問題；整改措施將持續產生作用。

（三）采取審計回訪、追蹤審計等方式，督促、保證內部審計建議得到有效落實

醫院整改報告范文第4篇

提高質量，優化流程

二、組織管理

為保證活動順利、有序、高效的開展，成立活動領導小組。

領導小組全面負責活動的指導、協調工作，制訂實施方案，落實責任科室，負責組織召開相關會議及開展各階段性活動，認真督導檢查，督促整改，不斷改進。

三、活動安排

1、組織實施階段（2013年3月20日-2013年3月31日）

制訂醫院實施方案，召開動員宣傳大會，讓每位醫務人員熟知該活動開展的意義，從自我抓起，規范醫療行為，提高醫療質量。辦公室根據醫師協會規定填寫上報《醫院參加第四周期考評申請書》。

2、全面啟動階段（2013年4月-2014年10月）

⑴、開展第一次自評階段（2013年4月1日-2013年4月15日）

對照《第四周期考核標準》逐條分解，落實責任分工，查找薄弱環節、完善措施，開展自評活動，形成文字形式上交辦公室，并上報至醫師協會。

⑵、自查自糾、整改提高階段（2013年4月16日-2013年12月26日）。

針對第一次自評的結果，提出切實可行的整改措施并加以落實，嚴格督導檢查，持續改進。并按照規定定期上報各種數據，要求真實、可靠。

⑶、再自評、持續改進提高階段（2013年12月26日-2014年10月26日）

結合自查自糾發現的問題、整改的意見定期總結，認真總結工作中的經驗和不足，抓好整改措施，不斷提高。

3、總結驗收階段（2014年10月26日-2014年12月26日）

“以評促建、以評促該”，及時總結活動中先進的管理理念、好的做法，持續改進，逐步建立、完善管理的相關制度和長效機制，促進醫院整體工作的提升。同時做好準備，迎接中國醫師協會專家組的考核驗收。

四、考核方式

本周期考核評價除了現場考評、社會考評，又融入了網絡直報的考評模式，需要上報的內容：

1、醫院參加第四周期考評申請書

要求4月10日前完成申報

2、第四周期醫院自評報告

完成時間分3次自評報告：

⑴、第一次：在各部門4月3日前以紙質形式上報到醫務科

⑵、第二次：在2013年12月30日前進行；

⑶、第三次：在2014年12月30日前進行。

五、工作要求

1、提高認識，要充分認識到創建工作的重要性，對醫院提升管理水平的重大意義和提升醫院社會形象的重要意義。

醫院整改報告范文第5篇

關鍵詞：處方點評；處方質量；影響

處方點評是我國的一種處方藥監管模式，是醫院將本院醫生開的用藥處方收集起來，從中抽查或者對整體數據進行統計分析，了解本院的處方用藥情況，實現監管的目的。傳統的處方點評以抽查為主，近年來，隨著信息技術的普及，處方點評也實現了信息化。醫院只需對電子處方的信息進行統計，便能了解本院的所有處方信息。本文探討了處方點評對持續改進處方質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年4月～2015年5月的處方進行點評，其中2011年4月～2013年4月整改前的處方151665張，2013年5月～2015年5月整改后的處方190274張。共有處方341939張。每組抽取32709張。整改前的處方均為人工隨機抽取，整改后的處方為計算機系統隨機抽取。

1.2點評標準 由我院成立的點評小組對整改前和整改后的處方進行點評，點評時將處方分為合格處方和不合格處方兩種。其中，用藥不規范、不適合都屬于不合格處方。

1.3整改方法 將傳統的紙質處方改為電子處方，每一位醫療人員所開的處方都自動記錄到醫院的處方數據庫中，并有單獨編號。點評小組通過計算機調取處方信息，對本院的所有處方信息一目了然。發現不合格處方可以立即聯系相關人員，及時改正。

1.4統計學方法 運用SPSS 16.0統計學軟件，對這兩組處方點評資料進行了數據分析，計數資料進行χ2檢驗，P

2 結果

對我院2011年4月～2015年5月的處方進行點評，比較點評結果發現，整改后的處方不合格率為3.9%，處方合格率為96.1%，整改前的處方不合格率為12.2%，處方合格率為87.8%。兩組資料差異顯著，具有統計學意義（P

3 討論

處方質量影響著醫院的整體醫療質量，影響著患者的身體健康和生命安全。醫療人員開具的處方，如果沒有按照相關醫療規定在處方中注明藥物通用名、日期、用法用量等等，都屬于不合格處方。要改進醫院的整體醫療質量，降低醫療事故及醫患糾紛的發生率，增強醫院的服務質量，必須要提高醫院的處方質量。而處方點評的應用，能夠在一定程度上改進處方質量，促進用藥安全。目前常用的處方點評方法為抽查法，包括人工抽查紙質處方并點評，以及計算機系統抽查電子處方并點評兩種。醫院需要成立專門的處方點評小組，對所有醫療人員開具的處方進行抽查，發現醫療人員開具的處方存在問題，要及時與之溝通并采取有效的干預措施。同時，醫院的藥師也要增強自身的專業素養和責任心，對處方進行全面審查，發現問題要及時與開方醫生溝通，盡量避免處方問題導致的用藥事故。

在2011年4月以前的10年間，我院的處方合格率為56.7%，常見的處方質量問題包括：沒有注明藥物通用名、藥品劑量存在問題、無醫生簽名、未注明日期、沒有寫明"遵醫囑"、一張處方內包含藥品超過5種等。2011年4月，我院開始對處方進行點評，期間我院的處方合格率有所提升，達到了87.8%，藥品劑量問題、醫生簽名等問題基本消失。而自我院2013年5月實行電子處方后，院內處方合格率達到了96.1%，處方開具日期、藥物名稱等問題都得到了解決，醫療人員在開方時可以在計算機系統中選擇藥物名稱，系統會自動更新處方開具日期，同時，我院每月都會開處方點評反饋會議，檢查處方質量，并建立了電子系統，系統可以輸入每種藥品規格及藥品說明書供醫師查閱。根據統計資料可知，隨著處方點評的應用和點評方法的改革，我院的處方合格率在不斷上升，可見，處方點評對提高處方合格率、改進處方質量具有重要的意義。

綜上所述，處方點評對持續改進處方質量具有重要的影響，能夠提高醫院的處方質量，降低處方的不合格率，減少處方問題導致的醫療事故的發生；改進處方點評方法，引進電子處方，能進一步提升處方質量，促進醫院醫療服務水平的提升。

參考文獻：

[1]朱少惠，梁永洪，梁秀梅，等.處方點評意見反饋制度對促進合理用藥的效果分析[J].中國醫藥導報，2013，10（5）：157-159.

[2]沈云峰，許百虹，梁麗梅，等.處方點評系統對提高處方質量效果分析[J].廣東藥學院學報，2013，29（5）：533-535.