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醫院醫保管理細則范文第1篇

隨著我國社會主義市場經濟體制的建立以及企業改革的不斷深化，通過會計信息透視企業管理、預測企業前景、判斷企業價值與投資價值等方面的需求越來越大。從發展趨勢來看，會計只有與企業其他管理活動相互融合，才能在企業中真正發揮作用，但是這一切都要基于財務會計信息的準確。

一、財務報表編制的原則

1.客觀性原則。《企業會計準則——基本準則》對客觀性原則的表述是：“企業應當以實際發生的交易或者事項為依據進行會計確認、計量和報告，如實反映符合確認和計量要求的各項會計要素及其他相關信息，保證會計信息真實可靠，內容完整。”其有兩層含義：一是可驗證性；二是會計人員對某些會計事項的估計判斷合法、合規、合理。

2.相關性原則。《企業會計堆則——基本淮則》對會計信息相關性的要求是：“企業提供的會計信息應當與財務會計報告信息使用者的經濟決策需要相關，有助于財務會計報告使用者對企業過去、現在或者未來的情況做出評價或者預測。”會計的相關性原則，是會計信息的生命力所在。因為，任何一個企業會計信息的使用者，都可能希望通過對有關會計信息的使用做出相應的決策。如果會計信息不能幫助信息使用者作出合理決策，會計信息乃至會計工作就會失去意義。

3.明晰性原則。《企業會計準則——基本準則》對明晰性原則的表述是：“企業提供的會計信息應當清晰明了，便于財務會計報告使用者理解和利用。”為了保證企業提供的會計信息符合客觀性原則的要求，還需要通過特定的方法對會計信息及其產生的過程進行審查和驗證。這就需要企業的會計記錄準確、清晰，會計憑證和賬簿要據實填制和登記，賬戶對應關系清楚，文字摘要屬實，手續齊備，程序合理。

4.可比性原則。《企業會計準則——基本準則》對可比性原則的表述是：“企業提供的會計信息應當具有可比性。”堅持可比性原則，可以使企業連續幾個會計期間的會計信息對經營決策有使用價值，還可以使不同會計期間的會計報表和會計信息進行縱向的分析和對比；也可以防止個別企業或個別人利用會計方法的變動，人為地操縱體現企業財務狀況的指標如成本、利潤等以粉飾企業的財務狀況和財務成果的情況。

5.按照實質重于形式的原則要求，企業“應當按照交易或者事項的經濟實質進行會計確認、計量和報告，不應僅以交易或者事項的法律形式為依據”。按照此項原則，企業在進行會計處理時，對那些經濟實質與法律形式不相符合的業務或者事項，可以按照經濟實質進行處理。如對融資租入的固定資產，承租方在租貨期內，應將被租賃的固定資產視同自己的固定資產進行處理。

6.重要性原則。《企業會計準則——基本準則》要求企業提供的會計信息應當反映與企業財務狀況、經營成果和現金流量等有關的所有重要交易和事項。重要性原則主要表現為：對某些經濟業務，因其金額或數量較小，如不予以單獨反映對揭示企業的財務狀況也不至于產生重大影響，因而在處理時采取與其他項目合并，以突出其他重要性項目的做法。

7.謹慎原則。《企業會計準則——基本準則》對謹慎原則的表述是：“企業對交易或者事項進行確認、計量和報告應當保持應有的謹慎，不應高估資產或者收益、低估負債或者費用。”謹慎原則又稱穩健性原則，是指在對企業不確定的經濟業務進行處理時，應持保守態度。具體地說，就是凡是可以預見的損失和費用均應予以確認，而對不確定的收入不予確認。

8.及時性原則。《企業會計準則——基本堆則》對及時性原則的表述是：“企業對于已經發生的交易或者事項，應當及時進行確認、計量和報告，不得提前或者延后。”及時性原則有兩方面的含義：一是在企業的經濟活動發生以后，會計人員應對其進行及時的會計處理，將其納入會計系統；二是在會計期間結束以后，應能及時地編制財務報告，使有關利害相關者能夠及時地了解企業財務狀況的最新發展變化情況。

9.權責發生制原則，其基本含義是，凡屬于本會計期間的收入和費用，不論其款項是否收付，均應作為本期的收入和費用處理；凡不屬于本期的收入和費用，即使其款項已在本期收取或付出，也不作為本期的收入和費用處理。屬于本期的費用，也稱已發生的費用，是指為產生一定會計期間的收入而發生的耗費，在利潤表中表現為使利潤減少的因素。按照權責發生制原則對費用進行確認，其確認主要關注資源的消耗與實現收入的過程是否相關，并不關注貨幣的支付情況：只要是為實現收入發生的資源消耗，在會計上就確認為費用。

二、財務報表信息使用者

企業業主或股東是企業的人資者或購買企業股票的人。一般來說，他們要做的決策往往在于是否應向某一企業做進一步的投資或是否保留其在某一企業的投資。為了做出這類決策，業主或股東需要估計企業的未來收益與風險水平。因此，他們對企業的獲利能力以及投資風險方面感興趣。對于企業的股東而言，他們還會關心自己持有的公司股票的市場價值。

短期貸款者一般關心企業支付短期債務的能力，對企業的長期獲利能力并不十分關心。長期貸款者則關心其利息和本金是否能按期清償。對企業而言，能按期清償到期長期貸款及利息，應以具有長期獲利能力及良好的現金流動性為基礎。因此，盡管長期貸款者并不關心企業的分紅情況，但他們仍然關心企業的獲利能力。

管理人員受企業業主或股東的委托，對企業業主或股東投入企業的資本的保值和增值負有責任。他們負責企業的日常經營活動，必須確保公司支付給股東與風險相適應的收益，及時償還各種到期債務，并能使企業的各種經濟資源得到有效利用。

如上諸多方面都需要企業客觀真實的財務信息，并不是所有的信息使用者都等對企業的情況了如指掌，所以信息使用者，一般都是通過財務報表來了解企業資金運動情況。那么財務報表的真實、準確就變得至關重要了。

醫院醫保管理細則范文第2篇

關鍵詞：醫療保險拒付；原因；改進對策 

        1  拒付原因分析

        1.1 無醫囑收費  漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時下醫囑，事后又未及時補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。

        1.2 不合理用藥  在使用抗生素時沒有執行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。

        1.3 未執行醫保限用藥  醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門下發的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫師沒有執行醫保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

        1.4 未按病種開藥   醫療保險特殊門診是按病種申請，醫師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫師沒有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現象時有發生，造成了責任性拒付。

        1.5 報告單未歸檔   患者檢查完畢醫師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產生“防衛性治療”的心態，對患者進行“撤網式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

        2  改進對策

        2.1 強化制度管理  切實可行的規章制度是保證新生事物健康發展的必要前提。

我院針對前期醫保工作中存在的種種問題，及時進行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實、病案質量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫保考核實施細則”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專管員”；使之醫保管理有章可循。

        2.2 重視醫保人員專業培訓  醫保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專業化、業務熟悉化，并要求全體醫務人員對醫保政策、規定的學習和加強認識。

醫院醫保管理細則范文第3篇

關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫院管理與醫療保險之間的關系

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。

2醫療保險對醫院管理體系

醫院醫保管理細則范文第4篇

在基本醫療保險制度建立的過程中，各級醫院將面臨功能定位的重新調整，分工將更加明確，現有的醫療體系格局的改革會給醫院帶來深遠影響，挑戰與機遇并存。醫療保險制度的改革與發展是新形勢下社會發展的客觀需要，它通過建立有效的費用制約機制強化對醫院的管理，對醫院的生存與發展起著重要作用。

一、宣傳政策，保證醫保政策落實到位

醫保政策啟動初期，醫務人員及患者對醫療保險政策和知識缺乏了解，醫保意識淡薄，在醫療行業行為中，人們對醫療保險帶有抵觸情緒，對醫保工作不理解，增加了推進醫保工作的難度。所以首先應對醫務人員做定期培訓及學習，分層次培訓、針對性培訓。將醫療保險相關政策編印成冊，通過櫥窗、板報展示等多種形式，讓他們熟悉并理解醫療保險的各項政策；把握“基本醫療”的概念，標準和醫療保險的原則，掌握醫保用藥范圍和診療項目，更新思想觀念，強化醫療費用控制意識，自覺規范醫療服務行為，使他們意識到醫務人員在醫保運行中的重要地位和作用；對患者要耐心地解釋細心地宣傳政策，讓他們也意識到醫保對國家、患者和醫院三方都有好處，更有效的推進醫保政策的執行。

二、醫療服務行為規范，提高醫院服務質量

醫務人員深入領會醫保政策后，熟悉地掌握醫保用藥和診療項目范圍，規范醫療服務行為，為醫保患者提供最佳的治療方案，嚴格執行《三個目錄》，健全醫療成本核算制度。通過縮短平均住院日，提高床位使用率，減少重復檢查，合理使用基本藥物等措施，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，降低患者的醫療費用，保障患者的自身利益，有效地控制醫療成本，降低醫療費用。

三、引進技術，提高醫院診療質量

在臨床專科建設改革方面，不斷進行科室細分化，由原來的外科細分為現在的胃腸外科、肝膽外科、甲狀腺乳腺疝血管外科。骨科細化為骨創傷科、骨關節科、骨脊柱科。各專科積極開展新項目新技術，如脊柱側彎矯正術、關節置換術等，提高專科診療水平。我院綜合技術實力雄厚，先后開展了異體肝移植術、腎移植術、心內介入術、超聲介入術、干細胞移植術、分子治療技術、心臟瓣膜置換術、冠狀動脈搭橋術、介入放射治療中晚期肺癌及肝癌、CT更好的為參保患者服務，保證醫療質量的。

四、實行費用清單制，加強醫保費用透明度

醫保基金是有限的，不合理的檢查、治療、用藥增加了參保患者的負擔，也造成醫保資金的浪費與透支，所以要合理地控制和使用醫保資金。凡是住院的參保患者，每日都能拿到“住院病人費用一日清單”，清單注明藥品名稱、數量、單價及金額，及治療的項目費用明細。出院時還有總費用清單，上面注明在院期間總費用的自負比例情況及統籌支付的內容與金額。明確做到收費公開、公正、透明，使參保患者消費的明白清楚。

五、資金墊付，方便患者就醫

對住院醫保患者采取了先收取一定比例的住院押金后，就可住院治療，全額享受，待患者完全康復出院，辦理出院手續結帳時，我院先墊付資金按醫保規定比例給予患者報銷住院費用，以減少患者住院費用預付，方便患者就醫。

六、強化制度，建設醫院管理措施到位

為了促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與醫療能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務要求，應制定醫院評審標準實施細則。完整的制定內部運行管理程序與考核辦法、標準：一是有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫；二是公開醫療價格收費標準和基本醫療保障支付項目；三是保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。其中將參保患者從入院辦理住院手續時的身份確認到康復出院之間的每一細微環節，均做了明確規定。對科室進行定期檢查與抽查。查人證，核實參保人、醫保卡、醫保本是否相符，有無冒名頂替現象，以防套取醫保基金。查病情，核實住院指征，有無掛牌住院、分解住院。查醫囑，核實是否嚴格執行“三個目錄”用藥，有無乙類藥超支情況。查病歷，核實住院管理是否規范，執行是否到位，有無大型檢查及材料無審批的內容。查清單，核實是否嚴格執行收費標準，有無亂收費現象。每月月底，對屢次違規的問題、科室及人員予以點名通報批評，并依據考核獎懲機制進行嚴肅處理。

七、獨立科室，醫院健全組織機構

醫院醫保管理細則范文第5篇

隨著我國改革的深入發展，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端，不能適應市場經濟的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫保改革政策的出臺，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。醫療經費總量的控制、病人可以自己選擇醫院就診、醫藥分開核算等政策，實際已將醫院推入嚴酷的市場競爭環境，而不同的醫保政策，又將對不同類型、不同規模醫院的經營管理產生重大影響，因為目前我們城市醫院的就診患者，仍以公費醫療為主，而且，城市的醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定每一家醫院的生存或者死亡，我們每一個醫院管理者都應有清醒的認識。

加強醫院管理，主要在于管好人和管好錢。培養和吸引人才，決定醫院能否提供優質的醫療服務，而管好錢，決定醫院服務是否物美價廉。大多數醫院的多數服務為普通醫療服務，同樣是治療感冒，很難區分不同大醫院的醫療質量，類似商場的同類同質商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫療市場是計劃經濟的產物，是一種賣方市場，醫療費用的赤字由國家承擔，醫院可以通過擴張(包括規模、設備、收費項目等)滿足自身發展的需求。另外，醫院業務的復雜性導致管理的復雜性。工廠每生產一顆釘子，都能準確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫療行為的復雜性很難準確計算出每一項服務的成本，很難象工廠一樣，將產量、質量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產業的共同特點，是我們醫院管理研究的基本問題。

在我們研究醫院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規類問題，另一類為技術實施類問題。傳統的手工管理模式建立在金字塔型管理結構上，通過制定規章制度實現管理目標。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經不能適應管理細化和應變的要求，因此，管理結構扁平化與信息化成為必然趨勢。醫院管理的復雜性和競爭壓力，對醫院管理創新提出了迫切的要求，而醫院管理結構扁平化與信息化將成為醫院管理的主流趨勢。醫院管理的創新包括組織創新、制度創新、基層管理創新、管理技術創新等內容。面對醫保改革的挑戰，我們的管理創新能力，將成為我們醫院求生存、求發展的基礎，成為醫院科技創新、市場創新的堅實基礎。

當然，醫院在"節流"的同時，更應該重視"開源"。醫療保險制度的改革將會重新劃分醫療市場，相應的商業醫療保險也會不斷發展，患者對醫療服務的需求也更趨多樣化。醫院在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，應該提供不同層次的醫療保障服務，通過增加非醫療保險的收入提高醫院的經濟效益。

二、 醫保改革形式分析

根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。總體看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當然又有細化和改進。第二類為細目審查制，類似于北京過去實施的大病統籌，臺灣的全民健保是典型的細目審查制。

不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫保后，對大型醫院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應該是普通病人數量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴重和疑難病人數量影響不大。一般醫院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫院的總收入有較大影響。

對于大型醫院，醫保對于住院病人數量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫療時只能在小醫院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫院對疑難復雜病人診治的積極性，因為醫院水平越高，復雜疑難病人就越多，醫院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫療成本較高，如果與中小醫院處于同樣的付費標準，大型醫院將無法生存。包干制對醫療成本控制差的醫院將構成嚴重威脅。在醫療質量、知名度相似的醫院和相應科室之間，單病種平均費用的指標將成為患者選擇就醫的重要指標，醫院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復雜度較大，對醫療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫院建設相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設相應的數據采集處理系統。

醫療保險賠付封頂的政策雖然會影響醫院的收入，但重病患者仍會自費就醫，患者會對不必要的醫療檢查和治療十分敏感，醫院需要靠高質量的醫療服務吸引這部分患者。

隨著醫保改革，商業醫療保險會不斷發展完善，醫院將面對一種全新的醫療保險給付體系。 三、 醫保對醫院信息系統(HIS)建設的要求 不管那種醫保政策，都對醫院建設HIS提出了很高的要求。醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院配合，做大量的工作。

從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。 目前全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時連網的收費系統，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是在大型城市。大型醫院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫保部門的通訊發生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結果。一個年收入兩億的醫院，日門診收入近50萬元，誰負責補償這種損失？

IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。

1． 建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。

2． 由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3． 目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。

4． 當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。 醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。

一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、 建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰

即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。

面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。

五、 對醫保政策和實施方案的一些建議

1． 醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。 醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。

2． 細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。 制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。

3． DRGs實施的可行性分析。 美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比較大包干制具有明顯的優勢，可以提高醫院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫囑細目的繁重工作。為了防止醫院小病大治，醫保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴重程度，但比起逐條審查醫囑，工作量小得多。

問題是如何制定疾病分組分類標準，這需要大量的基礎數據進行測算。不同規模醫院、不同地區醫院、專科與綜合醫院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標準，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫保部門都需要擁有一套自己的DRGs標準，而且需要每年更新，以適應形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現。

可能的方案是：通過醫保的實施積累原始數據，在有條件的地區試點，逐漸推廣。社保部在制定標準化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。

4． 加強標準化建設。 不管哪種醫保方案，醫院均需要向醫保管理部門上報數據。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標準化編碼。否則，醫保部門將無法識別、統計匯總。隨著醫療費用合理性審查的不斷深入，需要醫院上報患者的全部醫療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執行醫囑的細目，審查人員會被龐大的數據量弄得無所適從；如果僅上報住院醫囑，審查人員很難與收費標準聯系起來，準確快速的計算出費用的準確性和合理性。只有通過建立一套標準化的醫囑字典，通過程序自動分解和匯總醫囑，才能靈活地分析醫囑和費用的合理性。當然，最理想的目標是，醫院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫療費用發生的合理性，但電子病歷的標準化是十分困難的，實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術水平、投入/產出情況看，建立醫囑標準化字典還是切實可行的。

由于我國幅員廣闊，不同地區經濟發展不平衡，醫療服務需求和計算機技術差距較大，字典宜使用樹型結構，各地區根據需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進行大匯總。字典維護的滯后性決定醫院信息系統內碼不能完全使用標準字典，因為醫院要根據臨床的要求隨時增加新的字典項目以滿足臨床的需要。這樣，醫院就擴展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫院信息系統需要根據醫保上報的標準字典，建立對應表格，進行數據轉換。