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醫保統籌內部管理制度范文第1篇

一、醫療補助的范圍

1．符合《國家公務員暫行條例》和《國家公務員制度實施方案》規定的國家行政機關工作人員和退休人員。

2．參照國家公務員制度管理的黨群機關，人大、政協機關，各派和工商聯機關以及列入參照國家公務員管理的其他單位機關工作人員和退休人員。

3．審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員。

4．依照國家公務員制度管理的事業單位的工作人員和退休人員。

上述單位其他原享受公費醫療待遇的工作人員、退休人員，可以參照國家公務員的醫療補助辦法，實行醫療補助。

二、醫療補助經費的籌集標準和列支渠道

按現行財政管理體制，醫療補助經費由市、鎮二級財政列入當年財政預算，資金按原渠道解決，具體籌資標準按用人單位上年職工工資總額（退休人員按上年養老金總額）的3.5%提取，參照國家公務員實行醫療補助的國家機關其他人員醫療補助經費按原資金渠道籌措。醫療補助經費要專款專用，單獨建帳、單獨管理，與基本醫療保險基金分開核算。

三、醫療補助的標準及使用

1.個人補助部分：對在職人員按上年度繳費基數2.5%予以補助，退休人員按上年度養老金總額的3%予以補助，由參保單位按月隨工資發放給個人使用。

2.統籌部分：各單位按規定提取繳納的醫療補助經費，扣除隨工資發放給個人使用的剩余部分統籌使用，由醫保經辦機構單獨管理，專款專用。醫保經辦機構本著"以收定支，量入為出，收支平衡"的原則，管好用好醫療補助統籌基金。具體補助標準為：全年住院費用超過大病統籌封頂線以上至20萬元的部分,報銷50%,個人自付50%。上述住院費用應符合基本醫療保險規定的報銷范圍。

醫保經辦機構每年將補助對象、補助金額和補助理由等事宜予以公示。

四、醫療補助的組織實施

1．勞動保障行政部門負責國家公務員醫療補助政策制定和總體監督管理工作，要切實加強對醫療保險經辦機構的考核與監督管理。財政部門要制定醫療補助經費的財務和會計管理制度，并加強財政專戶管理，監督醫療補助經費的分配和使用。審計部門要加強醫療補助經費的審計。醫療保險經辦機構負責醫療補助的經辦工作，要嚴格執行有關規章制度，并建立健全各項內部管理制度和審計制度。

醫保統籌內部管理制度范文第2篇

關鍵詞：鄉鎮衛生院 財務管理 專項監督

中圖分類號：F234.1 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2011）11-163-02

隨著醫藥衛生體制改革的持續推進與深化，財政對鄉鎮衛生院的經費投入逐步加大，鄉鎮衛生院的轉型逐步完成，政府監管部門對鄉鎮衛生院財務信息的可靠性要求越來越高，加強鄉鎮衛生院的財務管理工作顯得十分重要。目前鄉鎮衛生院內部的財務管理工作中存在不少薄弱環節，盡快完善相關管理措施顯得十分迫切。

一、當前鄉鎮衛生院財務管理工作中存在的薄弱環節

（一）財務管理目標設置不當，落實醫改管理目標轉型不夠

作為基層衛生服務單位，同樣面臨著市場競爭，解決“吃飯”問題是前一時期鄉鎮衛生院的主要目標，“保吃飯”成為衛生院運行的重要目標，形成了以增加可支配收入為中心的運行模式。隨著醫藥衛生體制改革、基本藥物制度的實施，政府衛生投入的加大，“吃飯”問題已不再是鄉鎮衛生院生存的主要矛盾，原有的管理運行模式亟需加快轉型。

（二）財務管理機制模糊，制度缺乏

目前，大多數鄉鎮衛生院沒有一套真正的財務管理制度，一些單位雖然有名義上的財務管理制度，但只涉及一些報銷和費用審批及崗位責任制等方面的管理，缺乏會計方法、資產管理及賬戶處理中出現的各種情況的指導意見，更沒有完善的內部財務管理控制制度。財務管理工作組織架構不完整，往往僅表現為財務人員的職責，沒有科學的內部財務管理控制體系和流程。

（三）財務人員業務技能不強，適應會計環境的能力不足

新的基層醫療衛生機構財務制度已經實施，計算機系統與會計軟件也不斷更新，對會計人員的技能要求不斷提高。部分會計人員業務技能不強，滿足于完成會計記賬工作，應付財務報告的報送，而核算基礎薄弱，甚至賬目不全、賬賬不符、賬實不符。

（四）內部審計監督機制不健全

內部審計部門獨立性差，審計人員大多為兼職，審計專業技能不足，手段單一。審計流于形式，往往僅是應付上級檢查做資料，不能起到日常監督、全面監督、客觀監督的作用。

二、醫療業務運行過程中普遍存在的薄弱環節

（一）資產管理不實

1.固定資產管理不實，資產產權不明，無固定資產日常維修、維護、保養措施，降低了固定資產的使用壽命。較大型儀器設備的購置缺乏科學的論證，報廢手續不完善、轉讓手續不健全的現象普遍存在，報廢不報批、處置不報批，賬務不能及時處理，不能執行固定資產的清查制度，造成固定資產的流失，資產不實，賬實不符。

2.藥品等存貨采購環節、管理環節存在不足。（1）鄉鎮衛生院普遍存在藥品采購、入賬、入庫等環節不規范的現象，財務人員僅僅起著賬房先生的作用，直到付款時才通知財務人員，財務人員不能對經濟業務的全過程進行監督。藥品等采購無制度或虛設，不能根據使用量及業務的周期性合理測算采購周期、采購量，出現部分品種存量不足，部分品種則長期積壓，甚至到期報損。資產周轉率低，嚴重影響資金的使用效率。（2）鄉鎮衛生院藥品等存貨存放條件不足，僅能做到防盜竊等，不能完全滿足藥品存放對溫度、濕度等環境要求。（3）忽視部分用量小、金額小、使用頻率低的搶救藥品、器械的日常管理，缺少日常維護，過期、毀損后不能及時補充，增加了可能風險。（4）盤點清查制度執行不嚴。一是盤點周期長，不能及時發現存貨損溢情況。二是盤點范圍不全面，僅重視在庫藥品等物資的盤點，忽視可較長時間使用的低值易耗品以及采取領用制度的非單獨計價的材料物資的盤點。三是因醫療單位業務的特殊性，盤點時藥房藥品不能完全禁止流動，未能采取有效措施保障盤點數據的準確。四是部分存貨存在購銷差價，盤點價格設計時不能兼顧，造成盤點僅能反映一種價格結果，盤點結果的分析利用受到限制。（5）鄉鎮衛生院存貨中的藥品、衛生材料等普遍不能分庫保管，分庫設賬。隨著藥品零差價制度的實施，藥品差價率已基本不存在，其出售收入僅是購進成本的補償，無增值收益，而醫用材料卻存在差價。且醫用材料的使用及收費方式多樣，有的不能單獨計價收費，其使用直接構成醫療成本的凈增加，有的卻可以單獨計價、單獨收費，有對應的收入補償方式。新會計制度要求藥品以購進價核算，采用實際成本核算消耗成本，不同補償機制、不同差價率的存貨不加區分地保管與使用，不利于成本核算,也不利于便捷準確地計量存貨價值。

3.貨幣性資金控制不夠。一是收費處的現金收入常常不能做到按日足額送存銀行，月末核對收入賬現象普遍存在，資金被循環挪用風險大。二是收費處找零備用金設計失當，收費員之間無統籌使用機制，有的過少，不能滿足日常需要，有的過多，占用資金且安全隱患大。三是銀行存款由出納人員進行對賬，依賴于出納人員的職業操守。

4.應收醫療款管理欠缺。鄉鎮衛生院應收醫療款主要有兩塊，一塊是醫保機構待結算款，一塊是病人欠費。對于病人欠費往往能有效控制，但對醫保機構結算差額核算與管理有待規范。

（二）預算編制規范性不足、執行力不夠

在鄉鎮衛生院，預算的編制是非常隨意的，是應付上級領導檢查的，甚至存在無預算現象。對預算的執行情況更不理想，哪里需要就往那里貼，資金管理表現出很大的隨意性和盲目性。

（三）所屬門診醫療服務站、社區衛生服務站管理不到位

鄉鎮衛生院所服務的社區人群居住分散性特點決定了其下設門診醫療服務部、社區衛生服務站，對這些站點的管理基本上處于財務承包、自負盈虧、定項勞務補助等原始形式，而其財務收支過程基本上不受鄉鎮衛生院控制和監督管理。過度醫療行為、收費欠規范行為時有發生。

（四）信息系統控制設計不足、重視不夠、信息孤島現象嚴重

目前，以信息化為手段的管理，在鄉鎮衛生院得到了廣泛的應用，收效甚好，但部分衛生院信息系統運行仍存在不足。一是既懂信息技術又懂醫療業務財務流程的復合型人才數量不足，對信息系統本身的缺限識別能力弱；二是會計信息孤島現象嚴重，缺乏將會計系統軟件納入信息管理系統的一體化規劃，財務軟件與醫院內部管理軟件，新農合結算軟件、醫保結算軟件、救助結算軟件、離休病人結算軟件的系統平臺各異，數據不能共享，各系統信息成了信息孤島；三是對各系統的維護、升級困難，各系統提供商不能提供后續服務，鄉鎮衛生院又缺乏相應專業能力，系統功能不能滿足新的業務流程、業務環境、信息需求，甚至數據錯誤不能得到糾正。部分數據的提取利用仍需手工加工匯總，給財務核算與管理工作增加了難度。

三、加強鄉鎮衛生院管理，減少管理薄弱環節的對策

（一）明確財務管理目標任務，建立健全財務管理機制

隨著醫改制度的實施，鄉鎮衛生院生存和吃飯問題已從制度上得到保障，依法組織收入，合法合規并堅持節約的原則使用資金，進行準確的核算，加強資產管理，提高資產的使用效率與效果成為財務管理的重要任務。對此鄉鎮衛生院應有足夠的認識，領導應將財務管理納入重要工作視線，圍繞財務管理目標任務強力推進財務管理制度的建立與實施。加強職工管理重要性的思想認識。保證每個職工均熟悉財務管理意義，并主動參與財務管理制度的建立，明確每一部門、每一崗位的管理職責，知曉并履行各自崗位的管理義務。全體工作人員應明確財務管理工作人人有份、人人有責，不單純是財務部門的工作。

（二）加強人員管理技能培訓，建立部門責任制、崗位責任制

1.加強財務人員的業務培訓。一方面會計制度依賴財務人員正確的執行，新的會計制度的實施依賴財務人員正確的把握，會計信息的提取和有效利用依賴于財務人員正確的處理與加工；同時會計人員還肩負著財務管理的重要職責，應充分掌握財務管理技能，向領導層建議管理措施，起草管理方案，推動財務管理制度的制定與實施，這些均要求會計人員掌握并及時更新會計知識管理理論。另一方面，信息化管理系統的廣泛實施要求財務人員掌握更多的計算機知識，信息化系統中嵌入的業務流程、關鍵控制點和處理規則的有效地發揮作用，需要正確的授權制度和操作人員正確的操作，財務人員應首先掌握，為管理信息系統有效使用與維護提供技術支持。

2.加強資產保管使用相關科室技能培訓。對各崗位、各部門進行有針對性的管理技能培訓，明確責任。（1）藥房、藥庫等存貨保管科室除實物安全外還應培訓入庫、出售、領用、退藥、調藥、報損、盤點等各個環節注意事項。近效期藥品設專架存放，關注藥品的有效期；品設專柜保管，需冷藏藥品加強冷藏溫度的監控；搶救藥品存放位置應保證容易識別、容易取用；零差價藥品、單獨計價的材料、非單獨計價的材料等管理要求不同存貨，應分庫保管，沒有條件的應分架存放，單獨設賬。存貨保管科室應定期盤點，做到賬實相符，賬賬相符，追查存貨毀損原因，落實責任，因制度設計原因的優化流程，建立制度的優化機制。（2）儀器設備等固定資產使用部門要加強上崗前培訓、使用操作規程培訓，限制非專業人員對儀器設備的操作。建立維護保養計劃、設立賬卡，明確保管使用責任。

3.加強收費部門的現金收費管理、票據管理、退費管理的培訓。建立繳費制度、對現金收入的繳款制度、找零兌換限額制度，保證收入及時入賬，資金安全完整。

4.加強醫保結算制度的培訓，對醫保結算限額、次均費用、結算辦法、結算流程等進行全方位的培訓。醫保結算差一方面表現為可以收回但金額待定的考核性結算差，這部分結算差主要應與醫療服務人員溝通醫保考核辦法，規范服務方式，保證考核結果，且應單獨設置賬戶、單獨核算。另一方面包括能確定不能收回的永久性差，主要有：（1）醫保次均費用、日均費用超支等款項，降低醫療費用，防止醫療費用增長過快，是醫改目標之一，醫療服務單位應依據患者病情需要主動采取措施，避免藥品濫用，醫療過度，落實醫保政策，減少這一結算差，對于實際發生的差額及時進行賬務處理，正確反映財務結果。（2）違反醫保政策發生的結算差，應及時追究責任人，由責任人賠付。

5.信息管理系統的培訓。信息管理系統涉及到醫院業務開展各個層面的管理控制，每個崗位、部門不同的操作權限，實際上是業務流程的控制環節及信息的訪問限制，各權限設置不能交叉，權限不能轉授于不相容職務者。同時要加強學習，確保信息系統控制有效、信息安全。

（三）建立成本核算制度

建立醫療服務成本的核算管理制度，應將成本目標、核算方法、成本控制方法與職工充分溝通，保證全部職工目標一致、措施得當，重點確保安全、降低消耗、控制支出、挖掘潛力。對公共衛生服務應將重點放在公共衛生經費的使用產出效果評價上，在達到預訂的目標效果基礎上降低支出成本。醫療成本節約、公衛資金使用效果的提高應與個人收入掛鉤，以調動增收節支、提高效益的積極性，推動醫院經濟管理水平的全面提高。

（四）實行全面預算控制

預算管理，是國家對鄉鎮衛生院財務管理的重要措施，全面依法預算的編制是國家對鄉鎮衛生院的明確要求，是鄉鎮衛生院組織收入、實現支出的年度法定依據。鄉鎮衛生院應將批準的預算指標進行層層分解，從橫向和縱向落實到內部各部門、各環節、各崗位，形成部門、崗位預算執行責任體系，同時應考慮業務周期性、時限性因素將年度預算細分為季度、月度預算，實施分期預算控制。財務部門應加強與預算執行科室的溝通，運用財務信息和其他相關資料監控預算執行情況，采用恰當的方式及時向領導層和各預算執行部門報告和反饋預算執行進度、差異及其對預算目標的影響，促進預算的實現。對預算的執行應堅持公開、公平、公正原則建立考核制度，切實做到獎懲分明。

（五）加強對下屬站、點的財務管理

對下屬站、點的財務管理流程進行全面監管，建立財務一體化管理模式，對財務收支、資產管理落實責任制度，保證財務收支規范，資產安全。

（六）建立財務管理制度設計評價制度，執行審計監督制度、責任追究制度

財務管理制度的設計有一個不斷完善的過程，隨著環境的變化，新業務的開展，均應對制度進行優化。同時對制度的執行過程及結果應建立日常的財務管理審計監督機制，并輔以專項監督，明確監督程序、措施。對發現的問題應依性質、嚴重程度、處理權限及時報告或反饋，落實改進措施，對相關責任人依制度進行處理。

提供疾病預防控制等公共衛生服務及基本醫療服務是鄉鎮衛生院的基本職能。鄉鎮衛生院基于職能定位，加快管理目標轉型，努力查找財務管理中的薄弱環節，有針對性地完善財務管理制度設計，保證醫改資金的高效使用。實行讓社區群眾受益這一醫改目標，同時也有益于鄉鎮衛生院的長遠發展。鄉鎮衛生院財務管理工作的完善是一項長期的、復雜的系統工作，需要廣大衛生系統工作人員，特別是財務人員不斷的探索和改進。

醫保統籌內部管理制度范文第3篇

一、人員配備

**鎮財政所現有工作人員*名，其中所長一名，會計一名，出納一名，村財管理員一名，所有人員均已按文件要求時限到崗，目前各項業務正常開展。

二、辦公場所及辦公用品配備

**鎮財政所現有辦公場所*間共計約**平方米。其中辦公室兼檔案室兩間**平米，宿舍*間*平米，村財專用檔案室*間**平米。辦公電腦*部，針式打印機*臺，一體機*臺，辦公桌椅*套，檔案柜*組。

三、檔案資料及財務賬務移交

按照縣財政局統一安排，**鎮政府及村級賬務財務資料已于2021年1月21日在縣財政局和**鎮人民政府的現場監督下完成交接，資料齊全，程序規范。

四、規章制度建立

根據上級主管部門安排，結合本鎮實際，**鎮財政所先后制定了一系列內部管理制度。包括財務管理辦法、財政所工作職能、崗位設置及各崗位工作職責、財政所考勤制度、工作守則、業務審批流程與規范等，并嚴格按照各項制度的規定落實日常管理。

五、日常業務開展

村財方面，嚴格按照規定審核、審批村級報賬資料與程序，各類審批合格報賬資料均已支付完成；按時發放村級現任干部及卸任干部工資，截止目前，干部工資已發放至2021年3月。

鎮財方面，日常業務正常開展，各類支出嚴格按照財政所財務管理辦法規定的權限和程序進行審批，及時為干部辦理工資發放、公積金、醫保、統籌等代扣代繳工作，及時合規審批支付各類工程項目款及日常開支等，目前各項工作正常開展，穩步推進。

六、存在問題

鑒于財務工作體系龐大、內容復雜，從入門到精通需要較長時間，且財政所所有干部均為新任干部，業務不精，工作上放不開手腳，導致各項業務工作開展緩慢，部分支出兌付不及時，影響了后續工作的開展。

七、今后的工作打算。

一是加強學習，除了理論學習之外，更重要是加強本職業務學習，積極主動的向老同志請教學習，向工作開展較好的其他財政所學習，彌補自身不足，努力提升業務能力，盡快適應崗位要求，推動財政所各項工作高質量發展。

醫保統籌內部管理制度范文第4篇

【關鍵詞】城鎮職工；醫療保險政策；事業單位參保；研究

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278（2014）03-051-01

一、前言

近年來，隨著我國經濟社會的不斷發展，人們的生活水平也得到了相應的提升，但隨著老齡化的突出，許多職工對于自身醫療保險也越來越關注，并提出了較高的要求。社會醫療保險即國家根據相關法律與法規，針對收益勞動者患病時所提供的基本醫療保障，是社會保險中非常重要的組成要素。

二、城鎮職工醫療保險現狀與涉及的幾種原則

直至上世紀末期，我國的城鎮職工仍然在實行勞保醫療與公費醫療，即企業職工到醫院治病時只需繳納掛號費，由企業承擔其他的所有費用。而政府機關與其下屬機構，以及社會團體內部的職工則為免費醫療，由各級政府承擔其醫療費用。但是這樣的醫療保險政策存在著明顯的弊端，不僅對單位及其職員都沒有較強約束力，醫療資源浪費的情況十分突出，而且在職工的就醫情況方面，也沒有進行嚴格的監查，企業在醫療費用方面承擔了過重的經濟負擔，這與我國市場經濟這一體制出現了矛盾。

為減少醫療費用支出，使企業經濟負擔有所減輕，上世紀八十年代起，我國開始逐漸改革城鎮職工醫療保險，并先后選擇了幾個省市作為試點，使城鎮職工醫療保險政策朝著逐漸完善的方向前行。實行城鎮職工醫療保險，需要遵循以下四個原則：其一，基本的醫療保險水平必須適應我國國情；其二，所有城鎮職工都必須參保，采取屬地管理模式；其三，醫療保險的費用由企業與個人共同承擔；其四，醫保基金以個人賬戶結合社會統籌的方式實行。

三、事業單位參保優缺點分析

（一）事業單位參保的優點

事業單位參保的優點主要覆蓋單位及個人。首先，事業單位參保能在一定程度上減輕職工負擔，解決其后顧之憂。在此保險制度之下，職工能夠安心的工作，提升其生產效率的同時，還能提高其工作的積極性。其次，事業單位參保使職工享受到醫療保障。醫療保障具有相對穩定的特征，并不受企業經濟狀況影響。再次，事業單位參保能控制和減少醫療資源的浪費。參保之后，制定了相對完善的管理制度，使職工就診趨于規范化。此外，事業單位參保也能穩定醫療費用的支出。通過明確繳費比例與繳費基數，使費用繳納額能夠提前預知。加之醫療結算由相關管理部門直接負責，還能消除審核矛盾，使單位處于穩定狀態。

（二）事業單位參保的缺點

盡管事業單位參保具有其十分明顯的優點，但對于職工個人而言，仍然存在著許多弊端和影響。首先，事業單位參保之后，其職工看病時就無法擁有自應用其所需藥物，而是會受制度限制。事業單位內部管理已經明確規定了職工用藥、看病以及報銷等程序，要求用藥范圍必須同醫保保持高度一致。然而，這樣的規定卻很難得以有效執行，因而普遍出現人為的放寬規定等情況。

其次，事業單位參保使重大疾病的整體保障水平相對下降。假使職工只參加大額的醫療救助與基本的醫療保險，那么針對某些重病職工，其每年都必須支出高于三十萬元的醫療使用費，參保對其影響相對較大。而假如該員工能夠重復加入公務員的醫療保險，則該職工所獲得的醫保水平就會相對提升，然而治根不治本，這只能在一定程度上緩解其壓力，就整體而言，比單位參保之前能獲的保障額度都有明顯的下降。

再次，事業單位參保使許多退休職工感到巨大阻力。通常情況下，事業單位內部醫保水平取決于其實際經濟狀況，因而存在著明顯的不穩定性特征。許多臨退休職工長期受計劃經濟的影響，形成過度依靠單位的依賴感，因此無法正確評估單位所處境地、所遇困難以及改革總趨勢。再加之參保之后個人看病已經不是由單位全額報銷，其余的家庭福利也不復存在，進而感到巨大阻力。

最后，事業單位參保會使各自醫療管理出現區別，各個事業單位之間就會出現攀比心理。當前，除了我國極少數發達省市之外，絕大部分事業單位、行政機關都很少參加城鎮職工醫療保險，還有部分事業單位采取自行制定醫療制度的方式進行內部管理。有的單位實行定額使用的方式，即每一年均給予職工定額的使用權，針對超出的部分，須按比例進行報銷。同時也有部分單位沒有設置報銷的限額，根據比例給予職工全額報銷。而在不同制度的影響之下，許多事業單位內部職工就會以其他的單位作為衡量標準和參照物，形成攀比心理，這種現象在退休職工群體中更為突出。

四、事業單位參保方案

結合城鎮職工醫療保險政策及事業單位參保現狀，結合職工實際所需，筆者提出了下面幾種事業單位參保方案。

第一種：基本的醫療保險聯合大額的醫療救助共同參保。這一種參保方案具有投入和產出都相對較高的特點，但其保障水平卻十分有限，可以適用于每年的醫療支出費用多余三十萬的職工，或者是門診費用偏多的職工同樣適宜。

第二種：基本的醫療保險聯合大額的醫療救助共同參保之外，再結合單位補助。這一種參保方案主要是在第一種參保方案的基礎上進行設想，并在第一種參保方案的實踐過程中再由單位支出部分資金，用以補助身患重大疾病、醫療費用較高的職工，幫助其解決醫療開支方面的問題。

第三種：基本的醫療保險聯合大額的醫療救助共同參保之外，再結合公務員的醫療補助。這一種保險方案在保障水平方面具有明顯的優勢，投入產出相對偏低。假如參保經費能夠獲得財政支持，或是已經有明確的經費渠道，則可根據單位情況選擇使用第三種參保方案。

醫保統籌內部管理制度范文第5篇

關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經濟學分析

社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。

在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。

4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。