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醫共體績效考核評分細則范文第1篇

關鍵詞：綜合醫院 藥師 處方點評 兒科 藥學服務方案

Pediatric Prescription Review and Pharmaceutical Care for Children in General Hospital

Pu Xuhui Meng Yongjun Ma Weina

Jiading Central Hospital, Shanghai University of Medicine & Health sciences;

Abstract：Objective: To standardize the behavior of clinical medication and realize the full coverage of pediatric pharmaceutical care. Methods: Medical orders of pediatrics in Jiading Central Hospital, Shanghai University of Medicine & Health Sciences from Jun. 2018 to Jun. 2019 were collected by using the hospital information system. Full-sample medical orders were reviewed based on the Hospital Prescription Review Management Standards(Trial). Pareto diagram was used to analyze the influencing factors of irrational medical orders, and Delphi method was used to formulate corresponding pediatric pharmaceutical care regimen. Results: Among the 67,842 pediatric medical orders, the irrational rate was 5.03%, and the main factors were inappropriate usage and dosage, improper indications, prescriptions without clinical diagnosis or incomplete clinical diagnosis. Eventually, the pharmaceutical care regimen with “organizational structure-service process-service result” as the main dimension was developed. Conclusion: Pediatric pharmaceutical care regimen is the basis for realizing full coverage of pediatric pharmaceutical care, and its formulation includes many factors such as personnel coordination, project optimization, quality control and management. Only with active service consciousness can the clinical pharmacists serve children better.

Keyword：general hospital; pharmacists; prescription review; pediatrics; pharmaceutical care regimen;

1976年，以“為藥物使用負責”為理念的藥學服務概念在美國被提出，經過幾十年的發展，藥學服務在優化治療方案、避免用藥差錯、降低患者再住院率和降低醫保費用支出等方面發揮了一定的作用[1-2]。提供藥學服務不僅是藥師的職責，更是藥師核心價值的體現[3]。目前，有調查[4]顯示，藥師的兒科藥學服務作用尚未充分發揮，與患兒家屬對藥師的認可度不高有關，因此需擬定兒科藥學服務方案，明確團隊中藥師的職責和目標，促進兒科藥學服務全覆蓋，以期為患兒提供更全面、更優質的服務。

1 資料和方法

利用醫院信息系統收集上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院2018年6月至2019年6月兒科醫囑，根據《醫院處方點評管理規范(試行)》、《中國國家處方集(兒童版)》以及藥品說明書和有關指南、文獻等進行點評，采用帕累托圖分析不合理兒科醫囑類型的影響因素，累計構成比在0%～80%的為主要因素，>80%～90%為次要因素，>90%～100%為一般因素。

結合醫囑點評分析結果，參考藥事管理相關法律法規、文獻等[5-7],應用德爾菲法擬定綜合醫院兒科藥學服務方案。(1)根據調研目的，擬定調研提綱。(2)組成專家小組，專家篩選標準：①具有臨床藥學服務經驗的管理者(如藥事管理與藥物治療學委員會成員);②從事藥學服務相關工作10年及以上，具有豐富的工作經驗或專業知識(包括臨床藥師、藥劑師、醫護人員等);③具有認真、完整地完成本調研的主觀意愿。(3)制作專家調查表，向專家提供所需背景資料，并要求專家對表中各指標的判斷依據、熟悉程度、評價等級分別進行匿名選擇，其中評價等級分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級。(4)通過現場調研和電子郵件調研兩種方式向專家發放調查表，對規定時間內回收的調查表進行意見收集、匯總、比較，就存在爭議的指標，附加全部爭議觀點再次送給專家進一步評價，逐輪收集意見并為專家反饋信息，直到每位專家不再改變自己的意見為止。(5)將調查表數據進行匯總和統計排序，重要度占比(包括“很重要”和“重要”)<50%的項目剔除，50%～80%的項目為今后發展方向，>80%的項目為現行項目。

2 結果

2.1 醫囑點評結果

在收集的67 842條兒科醫囑中，不合理醫囑3 410條，不合理率5.03%,兒科抗菌藥物和基本藥物使用情況見表1。采用帕累托圖分析兒科不合理醫囑類型的影響因素，其中用法用量不適宜、適應證不適宜、開具處方未注明臨床診斷或臨床診斷書寫不全等為主要因素，見圖1。

表1 兒科抗菌藥物和基本藥物使用情況 %

圖1 不合理兒科醫囑的帕累托圖分析

2.2 專家調研結果

本研究參與調研的專家17名，工作5年以上的醫藥護人員8名，共25名。17名專家包括醫院藥學部負責人2名，臨床科室主任2名，醫師3名，護士5名，藥師5名。共進行了三輪調研。第一輪和第二輪調研面對17名專家，第三輪調研納入8名現場調研的工作5年以上的醫藥護人員。3輪調研的調查表回收率均為100%。

所有專家均認為醫療機構藥學服務工作非常重要并需要明確具體的藥學服務方案。第一輪專家咨詢主要針對藥學服務方案一級、二級指標，包含“組織構架建設”“服務過程”和“服務結果”3類一級指標和“人員配置”“績效考核”“服務數量”等7類二級指標，調研結果顯示專家一致同意將“組織構架建設”“服務過程”和“服務結果”作為一級指標，添加“制定單病種藥學服務流程”作為二級指標，刪除二級指標“開展項目”,將“藥品管理”“臨床用藥管理”“用藥宣教”“教學科研”4類三級指標作為二級指標，其下指標作為三級指標。第二輪調研主要針對每類二級指標和三級指標，調研結果增加了部分三級指標，對部分三級指標進行了調整、合并。第三輪調研對重新調整的三級指標進行集中趨勢咨詢，將“臨床用藥管理”下的“基因檢測指導靶向用藥”與“藥物治療方案的設計與調整”項目合并為“個體化給藥方案的設計與調整”,增加“績效考核”下的“藥學服務人員專業能力考核”項目和“用藥宣教與科普”下的“語言溝通技巧”項目。初步擬定了綜合醫院兒科藥學服務方案，共3個一級指標，12個二級指標，24個三級指標。

3 討論

3.1 兒科用藥現狀與典型問題分析

我院兒科醫囑合理率為94.97%。典型問題分析如下：(1)用法用量不適宜，如阿莫西林/克拉維酸鉀等時間依賴性抗菌藥物一日劑量一次給予，不僅不能增加抗菌效果[8],還會因給藥劑量過大導致患兒發生惡心、嘔吐、腎損傷等藥物不良事件[9-10]。(2)適應證不適宜，如門診抗菌藥物使用率為34.45%,略高于2015年國家衛生和計劃生育委員會的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》中的要求[11]。如急性上呼吸道感染患兒的血常規，部分僅表現為單核細胞比例升高，此反應系機體感染后的正常免疫反應，并非抗菌藥物應用指征[12]。(3)聯合用藥不適宜，如酚麻美敏口服溶液聯合西替利嗪滴劑口服，酚麻美敏口服溶液中所含有的馬來酸氯苯那敏與西替利嗪同為H1受體拮抗劑，兩種抗組胺藥僅在某些疾病一線治療無效的情況下聯用，且會增加不良反應發生風險[13-14]。西替利嗪用于治療支氣管炎屬于超說明書用藥。(4)重復給藥，如小兒布洛芬栓和布洛芬混懸液同時開具。(5)無適用證用藥，如醫師為泌尿道感染患兒開具健胃消食口服液等。此外，2016年《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南》[15]已推薦急性感染性腹瀉患兒補鋅治療，但我院患該疾病患兒并未給予此治療，臨床藥師應加強與醫師的溝通，結合疾病治療新進展提供更細致、專業的服務。

3.2 藥學服務方案擬定

“高效液相色譜儀等設備配置”“兒科搶救用藥劑量和靜脈配置圖表制作”和“兒科超說明書用藥備案管理”等三級指標不被大多數專家認可，30%～58%的專家認為不太重要，經臨床實踐發現，我院兒科患者以常見病、多發病為主，因此，藥學服務應因地制宜。

“病例討論/會診/藥學培訓數量”“個體化給藥方案的設計與調整”等三級指標的重要程度占比僅40%左右，而“藥師的規范化培訓和繼續教育”“兒科藥品配備清單及新藥介紹”和“藥物不良事件發現、干預例數”等指標的重要程度占比均>80%,反映出我院兒科藥學服務仍處于初級階段，臨床藥師的培訓仍需進一步發展和完善[16]。在校培養和在職培訓均應加強學員的藥學服務能力培養，增加藥學服務實踐的培訓項目，將理論與實踐相結合，讓藥師真正參與臨床診療，并在診療過程中發揮更專業的作用。

“三級藥師制度”和“信息系統建設、藥學門診及其資料庫建設”得到了大多數專家的認可，我院不合理醫囑的主要影響因素表明我院門急診患兒用藥管理環節較薄弱，上述兩個項目是解決此問題的關鍵：(1)“三級藥師責任制度”有利于全程化藥學服務的開展[17],本方案采用三級藥師工作模式，根據專業資格、個人意愿篩選出各級藥師，數量為兒科臨床藥師∶專科病房藥師∶住院藥師=1∶2∶2。兒科臨床藥師負責重點患者監護、藥學門診、教學科研等，專科病房藥師負責處方審核、點評及單病種藥學服務項目流程制定等，住院藥師負責兒科藥品管理、新藥介紹、服藥指導等。三級藥師分工合作，共同完成信息系統建設，藥學服務方案人員隨質控結果進行崗位調整。(2)“信息系統建設”包括處方前置審核系統建設、二維碼服藥單完善和藥學微信咨詢群的建立。基于目前的經驗[18],對處方前置審核系統知識庫進行相應調整，如設置藥品兒童給藥劑量等。針對2014年我院已開發的純文字版二維碼服藥單，根據使用反饋信息，完善其中內容，如將抗菌藥物+益生菌制劑+蒙脫石散的具體服用順序編入二維碼服藥單中，方便患者照單服藥，增添視頻演示功能，使用藥指導更直觀。建立微信咨詢群解答患者用藥疑問，并主動提供專業科普知識。(3)“藥學門診及資料庫的建設”中，臨床藥師與醫師共同制定需進行藥學門診用藥教育的病種，建立相關資料庫，使患兒用藥管理更系統。(4)“學員帶教/醫聯體藥學服務聯動”和“治療藥物監測及給藥方案調整”兩者指標重要程度占比為60%左右，說明此兩項服務可作為我院藥師未來藥學服務的發展方向。

本研究中藥學服務方案擬定的調研專家含蓋了醫院管理者和醫護人員，不僅避免了藥師單獨制定服務方案的局限性，還使調研對象對藥學服務的理念和內容得到了進一步認識，從專家調查表的回收率可知專家在填寫調查表時積極性較高，但此次調研專家均為我院人員，未引進外院專家和藥學服務相關政府部門的政策制定者等，可能使藥學服務方案的擬定有所偏頗、滯后，上述方案的具體項目賦值和具體評分細則仍需進一步研究和論證。

4 小結

2018年中國衛生健康統計年鑒顯示，大部分兒童患者集中于綜合醫院，故建設綜合醫院兒科藥學服務方案，不僅能夠使接受藥學服務的患兒范圍更廣泛，還可以進一步完善藥學服務內容。此外，《中國兒童合理使用抗菌藥物(2017-2020)行動計劃》、《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》《“健康中國2030”規劃綱要》等一系列文件的出臺，為兒科藥學服務方案的擬定提供了依據和機遇，綜合醫院兒科藥學的發展應充分利用這一契機，逐步實現兒科藥學服務的全覆蓋。

參考文獻

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