醫保制度管理
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醫保制度管理范文第1篇
病案作為最基本的醫療信息，一直擔負著對內為醫院的醫、教、研和管理服務，對外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫療糾紛處理的重要依據。近幾年來，隨著城鎮職工醫療保障制度(簡稱醫保)在我國的全面實施，病案的對外功能增加了。為了保證患者、醫院和醫保機構三方的利益，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期或不定期對醫院進行檢查、考核，檢查醫院是否按照醫保協議執行。病案是其中檢查的主要內容之一。檢查結果直接關系到醫保機構支付給醫院的醫保患者費用，關系到醫院的直接經濟利益。因此，適應醫保制度改革，有針對性地加強病案管理很有必要。現就如何在病案質量管理和病案信息管理過程中，適應醫保制度改革談談本院的做法和體會。
1 病案質量管理
1．1 真實、完整填寫患者的基本資料按照醫保的有關規定，參保人員住院必須憑身份證，醫保證及入院通知書辦理入院手續。因此，主管醫生在填寫患者的基本資料時應核對醫保證、身份證，準確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號(醫保號)不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯誤引致不必要的糾紛。
1．2 正確選擇主要診斷 在醫保實施的初期，多數城市的醫保機構以住院人次平均定額支付醫保住院患者的費用，隨著醫保制度的規范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用將會成為醫保住院患者費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院可能要支付患者實際住費用與醫保機構定額支付費用的差額，造成醫院的經濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導致醫療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫生為了追求治療效果的達標，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應通過講座等形式，使臨床醫生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應翻閱病案，根據患者住院的診治經過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。
1．3 詳細記述病程記錄 醫療保障制度是保證參保人員的基本醫療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費。凡違反國家基本醫療保險用藥檢查治療規范所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。根據醫保的實施細則的有關條款，筆者認為，醫保患者的病程記錄應詳細記述下列內容：
1．3．1 醫保的實施細則規定 醫保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫保患者的首次病程記錄應記錄患者本次住院的原因，并符合醫保人員入院的條件。
1．3．2 醫保機構支付醫保患者的治療、檢查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫療糾紛的發生和醫院不必要的經濟損失。
1．3．3 對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應記錄其原因及醫保機構的審批意見。
1．3．4 醫保的實施細則規定 醫保患者根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知之日起的一切費用由個人自己承擔；應當出院而定點醫療機構未通知的，從應當出院之日起所增加的醫療費用由該定點醫療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫保患者，主管醫生應記錄患者的出院條件及應出院時間，如患者不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫療費用告之患者，并簽名以示負責。對因病情需要轉送上級醫院進一步診治的，應記錄轉診原因及醫保機構的審批意見。
1．4 醫囑信息管理 醫囑除按規范書寫外，根據醫保的實施細則要求應標明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫保要求。
2 病案信息管理
2．1 增設醫保病案信息 隨著社會經濟的發展、科技的進步、疾病譜的改變，醫保制度會不斷完善和發展，其完善和發展的依據大多數來自病案資料，因此，要在原有病案首頁資料計算機管理的基礎上，有針對性增設醫保相關信息的錄入、檢索，如術前住院日、醫保費用的比例和構成，自付費用的構成等，為醫保住院患者的信息分析做好準備工作。
2．2 及時進行病案信息的分析 為了提高醫院的經濟效益，醫院應盡量縮短患者的平均住院天數，提高病床使用率和病床周轉率。在醫保機構以病種或住院人次定額支付醫療費用時，縮短住院患者的平均住院天數對提高醫院的經濟效益尤為重要；病案管理人員應定期對醫保住院患者的三日確診率、術前住院日、平均住院日、平均住院費用等進行統計、分析[2]，供領導參考，以達到降低醫療成本，提高醫院的社會效益和經濟效益的目的。本院病案室曾對醫保住院患者平均住院日長、平均住院費用高等原因進行分析，寫成統計分析報告供領導參考，為調整醫保住院患者的管理提供了依據，受到領導的好評。
參考文獻
醫保制度管理范文第2篇
2019年9月以來，我局在全市先行先試推進綜合柜員制經辦服務模式，實現了醫保業務“一窗口受理、一站式服務、一柜臺辦結”，為廣大參保人員提供了更加高效、便捷的醫保經辦服務，成效明顯。為進一步規范綜合柜員制業務經辦及服務大廳窗口管理工作，提升服務質量和水平，現將有關工作通知如下：
一、統一思想，提高認識
推進綜合柜員制，是深化醫療保障領域“放管服”改革的直接體現，是深入推進服務便民化的具體行動。局機關（以下簡稱“保障局”）及縣醫療保障事務中心（以下簡稱“中心”）全體工作人員職工要進一步轉變思想觀念、提高思想認識，狠抓自身理論業務素養提升，持續推進“綜合柜員制”經辦服務模式的不斷提升和發展。
二、便民利民，優化服務
（一）權限下放，加強內控。為提升業務經辦效率，方便服務對象辦理各項醫保業務，在嚴格內控管理的基礎上，將原來需保障局主要領導審簽的部分醫保特殊接件業務，經內部風控管理股室審簽后最終審批權限下放至駐政務中心分管領導，進一步簡化審核審批流程，具體流程如下：綜合窗口經辦人員初審接件中心風險防控與稽核股復核駐政務中心分管領導審核綜合窗口辦結，如：醫保個人賬戶調整、居民醫保參保繳費信息補錄、醫保待遇封鎖解鎖等。同時，對業務審核人員不能準確把握、證明資料不全以及涉及歷史遺留問題處理方面的特殊業務，相關股室及人員務必按規定及時上報保障局按相關審核審批程序處理。
（二）清單梳理，流程再造。各相關業務股室及大廳窗口工作人員要聚焦參保單位和群眾辦事的痛點、堵點和難點，在日常業務經辦中，全面落實《**縣醫療保障局醫保業務經辦及內部風控管理規程圖》（以下簡稱《規程》）、《**縣醫療保障局業務經辦一次性告知卡》（以下簡稱《一次性告知卡》）等要求，嚴格執行《綜合柜員制窗口業務辦理事項清單》中明確的各項業務經辦流程，熟悉政策、精通業務。同時在業務辦理中要不斷總結經驗，在確保風險可控前提下，積極創造條件，進一步優化業務流程、精簡辦事程序等方式，推動更多限時辦結的醫保業務向即時辦結轉化，最大限度方便服務對象。
（三）清理證明，刪繁就簡。按照《規程》和《一次性告知卡》規定，在業務經辦中，凡是對可通過業務系統（含職工、居民醫保系統、智能監審系統、“五險統征”系統等）或其他部門共享數據獲取的信息，一律不得要求服務對象再提供相關材料證明，經辦人員不得私自增減業務經辦所需材料，不得要求群眾反復填報相關表格，在符合內控管理要求的前提下，由業務受理股室直接在系統內獲取相關信息，充分發揮業務系統信息共享作用。
（四）對標打造，精細服務
1.加大培訓力度。健全窗口工作人員培訓機制，制定培訓計劃，堅持分管領導、中層干部、業務能手對綜合柜員開展業務培訓，把業務素質、系統操作技能、紀律要求、禮儀規范等作為培訓重點，不斷提高工作人員的綜合素質和業務水平，嚴格落實形象規范、語言規范、行為規范、工作規范等具體要求。
2.規范大廳管理。按照綜合柜員制建設標準，大廳設置了咨詢引導區、經辦服務區、等候休息區、政策宣傳區和便民自助區等5個區域，配備了相關硬件設備和便民設施。為進一步強化精準管理、細化服務事項、提升服務品質、責任落實到人，把醫保服務工作做深做實，建立“醫保服務大廳窗口工作人員值班制度”，每個工作日安排一名值班領導和一名值班窗口工作人員負責服務大廳的日常管理運行工作。
（1）咨詢引導區。建立醫保服務大廳咨詢服務引導機制，專設“咨詢引導”崗位，由未進入大廳工作人員輪流值日，主動為服務對象提供咨詢宣傳和導引服務。局辦公室在每月末排定次月咨詢引導人員后及時通知到責任股室與工作人員。咨詢引導崗職責：一是實行亮牌上崗，自覺接受群眾監督；二是要嚴格遵守作息時間，提前十分鐘到崗，不得遲到早退，在大廳區域內流動值班，不得擅離職守，遇有特殊情況確需離開工作崗位的，應有人代班；三是咨詢引導臺配備電腦，服務對象有查詢需求的，咨詢人員應主動為其提供服務；四是大廳每日值班領導、工作人員要不定時對咨詢到崗工作情況進行督查，督查結果納入績效考評內容。
（2）便民自助區。便民自助區配備有電腦、自助查詢終端機、手機加油站、便民報刊架、填表臺等設施設備。一是信息股負責電腦、自助查詢終端機等設備的日常維護與管理；二是咨詢引導人員負責電腦、自助查詢終端機操作指引；三是大廳每日值班工作人員負責大廳電源、電腦、自助查詢終端機等設施設備的開關運行，負責“填表區”紙、筆等文具、飲用水、紙杯等準備，當天上午8:50分以前要確保各設施設備能正常運行。
（3）經辦服務區。一是所有窗口實行開放式服務，全面落實“首問負責制”、“一次性告知制度”、“限時辦結制度”等規章制度，按政務服務中心要求嚴格執行服務窗口工作人員統一著裝及亮牌亮證，積極展示醫保窗口人員良好精神風貌, 杜絕慵懶散漫現象，樹立和保持醫保良的好社會形象；二是提高業務經辦、復核效率，統一規定辦結事項的時限和質量要求，明確限時辦結業務的流程節點以及每個節點的限定辦理時間，一般業務、特殊業務要按審核審批程序限時辦理，不得出現“人不在，事不辦”的情況；三是注意辦公區域環境整潔，辦公桌、柜臺以及檔案柜物品要擺放整齊，墻面不得隨意張貼、懸掛影響大廳整體美觀的有關物品。
（4）等候休息區。等候休息區配備有座椅、手機加油站、飲水機等便民服務設備。窗口值班工作人員要協助政務中心做好座椅的規范放置以及大廳飲用水、水杯的正常儲備，滿足辦事群眾的合理需求。
（5）政策宣傳區。辦公室會同信息股負責自助查詢終端機及宣傳欄資料的公開展示，將各股室職能職責、工作人員信息、醫保服務信息、經辦事項等需公開項目在自助查詢終端機公開展示。大廳值班領導牽頭，值班窗口工作人員負責政策解答、《一次性告知書》、報刊等宣傳資料的擺放和及時補充，方便群眾取閱。
三、健全制度，明確權責
進一步完善綜合柜員制經辦服務的各項規章制度，明確經辦人員權利和責任，確保按政策規定辦理業務，打造事前防范、事中監控、事后可追溯的業務經辦模式。
（一）建立健全內部風險防控體系。一是全面實行權限管理機制。所有醫保核心業務必須線上操作，上線必須有授權，從柜員經辦到復核審批，內控工作到人、到點。二是健全稽核監督制度。保障局基金監督管理股牽頭，會同中心風險防控與稽核股采取定期不定期全面稽核、抽樣稽核和專項稽核等方式對所有醫保業務經辦進行內部稽核檢查。對檢查出的問題及時督促整改，落實情況及時造冊建立臺賬，年終統一裝訂歸檔管理。
醫保制度管理范文第3篇
第一條為了不斷完善我縣醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發（*）20號）和*人民政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政（*）99號），結合我縣實際，制定本實施方案。
第二條城鎮居民基本醫療保險，實行個人繳費和政府補助相結合，重點解決居民住院和門診大病醫療費用，不建個人帳戶。
第三條城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，縣本級統籌。根據本地經濟發展水平、醫療消費水平和居民人均可支配收入等情況制定具體的實施細則和籌資標準。
第四條城鎮居民基本醫療保險，堅持低水平、廣覆蓋的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則。
第二章參保范圍
第五條具有*城鎮戶口，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業居民，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
縣屬中小學就讀的學生（含中專、技工學校、職業技能學校和幼兒園）可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
第六條參加新型農村合作醫療的城鎮居民不得同時參加城鎮居民基本醫療保險。
第三章籌資水平和補助標準
第七條中小學就讀的學生（包括中專、技工學校和職業技能學校）、學齡前兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民籌資標準為每人每年120元。其中，個人繳納20元，財政補助100元。
低保對象或重度殘疾的學生和兒童個人不繳費，由財政全部負擔。
第八條18周歲以上（含18周歲）參保居民籌資標準為340元。
其中：18-60周歲（含60周歲）個人繳納240元，財政補助100元。
60周歲以上參保居民個人繳納200元，財政補助140元。
低收入家庭中60周歲以上參保居民，個人繳納100元，財政補助240元。
低保對象和重度殘疾人個人不繳費，由財政全額負擔。
第九條有條件的用人單位可以對職工家屬參保個人繳費部分給予補助，補助資金在稅前列支。
第十條城鎮居民基本醫療保險籌資標準和財政補助標準需要調整時，由勞動和社會保障部門會同財政、衛生等部門提出具體方案，報縣政府批準。
第四章參保登記
第十一條縣屬中小學學生（包括中專、技工學校和職業技能學校）、入托幼兒由所在學校或托幼機構統一辦理參保登記手續；符合參保條件的其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等有效證件，到戶籍所在地鄉（鎮）社會保障事務所辦理參保手續。下列人員需持民政或殘聯等部門的有效證件到醫療保險經辦機構直接辦理參保手續。
（一）重度殘疾的學生和兒童；
（二）享受低保的城鎮居民和喪失勞動能力的重度殘疾人。
第十二條參保居民的家庭中，符合參保條件的人員必須同時參加。
第十三條參保居民必須在規定的時間內一次性足額繳納一年的醫療保險費。
第五章醫療保險待遇
第十四條城鎮居民基本醫療保險范圍包括住院和門診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療。學生兒童還包括意外傷害）。
第十五條參保居民住院醫療費用實行起付標準線和最高支付限額制度。起付標準線以下的醫療費用由個人負擔。起付標準線根據醫療機構的等級確定。一級醫療機構為300元，二級醫療機構為600元，三級醫療機構為900元。成年居民最高支付限額為30000元，學生兒童最高支付限額為50000元。
第十六條起付標準線以上，最高支付限額以下，居民住院和門診大病醫療費用，根據定點醫療機構的等級，按不同的比例進行支付。具體標準為：
（一）一級醫療機構：70%
（二）二級醫療機構：60%
（三）三級醫療機構：50%
第十七條繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費5年以上的，繳費年限每增加一年，居民醫保基金支付比例可相應提高0.5%，但提高的比例最高不超過10%。參保后中斷繳費的，按新參保人員重新計算醫保繳費年限。
第十八條參保居民患門診大病需要門診治療的，應持醫保證、卡和相關的近期診斷證明、住院病歷等材料，報勞動和社會保障部門認定后，方可享受有關待遇。患門診大病居民每年應先負擔1000元的起付費用。
第十九條建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，解決居民基本醫療保險最高支付限額以上部分的醫療費用。具體辦法，另行規定。
第六章醫療服務管理
第二十條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。參保居民因病住院，應選擇勞動和社會保障部門確定的醫療機構。
第二十一條城鎮居民基本醫療保險，按照*城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目范圍》、《醫療服務設施范圍和標準》和有關規定執行。
第七章基金管理
第二十二條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳，單獨核算，專項用于城鎮居民基本醫療保險，執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和審計制度。
第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定不征各種稅費。
第八章部門職責
醫保制度管理范文第4篇
關鍵詞：醫療保險；制度設計；政府責任
一、建立全民醫療保險制度的背景
改革開放特別是1990年以來，醫藥衛生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務院發展研究中心《中國醫療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結論引發空前未有的社會反響，醫療體制改革問題引發整個體制改革與發展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛生系統從業人員對醫藥衛生體制改革面臨的體制性與結構性問題已有廣泛的社會認同。
1．國際背景。當前，全球化發展進程加快，尤其是全球衛生服務體系發展的普遍趨勢，探索世界各國衛生服務發展的共同規律，參考借鑒工業化國家衛生政策框架設計的歷史經驗，建立全民醫療保險制度已成當務之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫療保險制度，二戰以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務制度（NHS），德國為代表的醫療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調的是，韓國政府既將“健康和醫藥衛生服務”包括在社會福利制度范圍內，又將就業服務、住房、社會保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務）、婦女發展界定為社會福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺灣地區建立全民醫療保險制度，大大擴大醫療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫療保險制度實施經驗證明，全民醫療保險制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經歷亞洲金融危機的泰國政府實施著名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現醫療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標志泰國進入全民健康保障制度時期 [7]。實踐證明：全民醫療保險和全民健康保障制度是人類社會醫療衛生服務體系發展的共同規律。這種普遍性發展規律同樣適用于中國，建立全民醫療保障制度是中國社會的發展趨勢。
2．國內背景。改革開放以前，在計劃經濟體制下，中國政府建立公費醫療、勞動保險醫療、合作醫療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉所有居民的醫療保障制度，盡管這種全民醫療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉全體居民的普及性醫療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質量[8]。當前，中國社會正處于由傳統社會向現代社會轉型的過程中，社會現代化、經濟體制改革、社會結構轉型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉變交相呼應，社會矛盾沖突加劇，當代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產力與不斷滿足人民不斷提高的物質文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫療服務體系的沖突[9]。社會現代化風險、社會結構轉型、經濟社會體制改革、社會利益關系調整、價值觀念沖突等都集中體現在醫患關系中，醫患關系結構性緊張狀況呈現明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。
目前，在中國衛生服務總費用的構成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫療消費，“有病不就醫、應就診未就診、小病拖、大病扛”的現象普遍[11]。全民醫療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況。總之，中國的醫療衛生體制改革不僅需要宏觀整體戰略思考，更迫切需要衛生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫學哲學與公共政策視角，因為無論是改變疾病性質、及時回應變遷的社會需要、改善全體公民的生活質量與健康狀況，還是將衛生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。
二、對全民醫療保險制度的幾點思考
1．政府定位和責任。首先做一個比較，印度政府對醫療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區差異。近年來，中國的醫療支出持續增長，總醫療支出占GDP的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫療支出占GDP的比例卻逐年下降，從1998年占GDP的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫療支出方面，中國的政府醫療支出占總醫療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫療支出方面，中國的個人醫療支出占總醫療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。
中國政府在醫療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的需方，衛生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮居民，沒有像印度那樣的免費醫療系統。中國政府衛生支出的一半以上都投入城鎮醫療保險，對醫院的補貼也大多流入城市醫院，越富裕的省份得到的有關醫療的財政轉移支付越多，這些現象都造成高收入、城市居民、富裕地區在醫療衛生體制中受益越多。
筆者認為，建立中國全民醫保的同時，政府還應該積極引導私人部門的合理介入，使其承擔起相應的社會責任；政府還可以委托社會自治機構進行合法化管理，政府依法進行監督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經驗的基礎上，今后制度設計中十分必要的參考依據。
2．各主管部門權限。目前，中國衛生、勞動保障等幾個部門對醫保都有相當權限的管理權，中間扯皮的現象在所難免。新農合、城鎮居民醫保和職工醫保能否“三保合一”已經成為很多關注的問題。近年來，城鎮退休職工異地無法使用醫保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關部門中間扯皮現象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統一的管理機構，衛生部門、勞動保障部門就不會出現交叉管理情況，醫院里的醫保信息化管理設備也不需要重復建設。這樣，就理順了醫療參保機制，保證了居民順利就醫[13]。
以加拿大為例，加拿大國家醫療保險由衛生行政部門主管，聯邦政府衛生部及各省政府衛生部對衛生事業和醫療保險事業實行一體化管理。一方面，聯邦政府承擔的費用并不通過中央下撥預算，而是把個人聯邦所得稅的醫療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛生管理機構按規定對各省衛生事業進行調控與管理，省級衛生行政部門掌握著加拿大大部分衛生保健資源，因而在很大程度上控制著衛生服務的數量和質量。省級部門每年都與省醫生協會進行談判，制定醫生所提供衛生服務的價格、固定資產支出水平及醫院年度總額預算[14]。此外，加拿大醫療機構主要有大學醫院和各省綜合醫院，地區醫院以及社區醫院這三種基本類型。盡管聯邦政府所管理的醫院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權限對發展全民醫療保險制度意義重大。
3．制度設計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛生組織53屆衛生大會發表了《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績效》，全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估后，對這些國家的衛生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。不管這個統計結果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫療保險制度的確在很大程度上有失公平。
在全民醫保的制度設計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴面，絕大多數人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續、社會化服務的有效實施。對于公平性而言，這里說的基本醫療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫療服務的公平，也不是解除用人單位和個人責任的公平。
筆者認為，全民醫保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務可及性的公平。全民醫療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀 念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質的提高又會為經濟發展與社會發展奠定社會基礎。
4．全民醫保保險對象。曾經有學者設想，可以將人口劃分為具有共同特點的三個群體：一是學齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學生（不含在職受教育者）；二是城鎮居民（國家機關、企事業單位工作人員、靈活就業人員、城鎮未就業人員）；三是農村居民[16]。
第一，在校學生和學齡前兒童。筆者認為，應該先考慮設立住院醫療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應該本著公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農村貧困地區，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。
第二，城鎮居民。中國現有的醫療保險制度已經覆蓋大多數用人單位和勞動者。實現城鎮居民醫療保障最大的難點是靈活就業人員、困難企業退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮居民。這部分人群參保意愿強烈，但個人繳費能力有限。可喜的是，勞動保障部已在2006年出臺了有關繼續推進混合所有制和非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員及農民工參保的政策，并將困難企業和國有關閉、破產、改制企業的退休人員納入醫療保險。大多數省市在貫徹此項政策的同時，將醫保覆蓋面繼續擴大至更多社會群體，如靈活就業人員、農民工、困難企業退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮無繳費單位的老人和個人無支付能力的群體，則應由中央和地方財政另行安排資金。
第三，農村居民。2004年1月13日國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》。從制度本身來看，它應該能夠減少農民自身負擔的醫療費用，提高他們抵御疾病風險的能力。由于中國現階段各地區經濟發展不平衡，經濟發達地區、較發達地區和貧困地區之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學者認為，可在現有模式的基礎上，按農村所處的發達地區、較發達地區和貧困地區，建立具有不同保障水平的、可逐漸發展至城鎮居民醫療保險的模式。這一做法的好處在于體現了公平性、差異性和可持續性，有利于實現城鄉醫療保險制度一體化。
5．全民醫保體系架構。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫保”的基本構架，即“醫療救助—基本醫療保障—大病醫療補助—補充醫療保險（商業醫療保險）”四個層次，盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是中國一定時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。在“基本醫療保障”問題上，應確立政府是醫保支出的主要的承擔方地位；而對于超出基本醫療保障范圍的項目與開支，由參保人員自行承擔，或者通過補充醫療保險和商業保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關部門應該在總結、調研的基礎上，組織專家對“全民醫保”方案進行研究和論證，盡早出臺，加快實施。當“全民醫保”成功實施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實現，這無疑將有利于盡快實現構建和諧社會的最終目標。
三、結論
全民醫療保險制度能夠有效地預防疾病，抵御疾病風險，降低公民的疾病負擔，醫療保障制度能夠順利發揮社會穩定的“社會安全閥”重要作用，這對經濟社會發展作出巨大歷史貢獻。統籌城鄉衛生事業發展，建立全民醫療保險制度是政府職能轉變和創新社會管理模式，要確定衛生政策的“國策”地位和明確界定醫療服務在國家宏觀發展中的戰略地位，使全民醫療保險成為構建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發揮政治智慧的作用[17]。
總之，我們的戰略目標就是：在全國范圍內統一制度安排，實現醫療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫療服務保障需求，向全國統一的國民健康保險制度發展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。
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醫保制度管理范文第5篇
關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
