前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫(yī)保管理細(xì)則范文，相信會(huì)為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

醫(yī)保管理細(xì)則范文第1篇

注冊(cè)會(huì)計(jì)師作為“警察”，本應(yīng)在防范虛假財(cái)務(wù)報(bào)告、維護(hù)資本市場(chǎng)秩序上取到積極的作用，但近年來國(guó)內(nèi)外多宗假賬事件的爆發(fā)卻嚴(yán)重打擊了財(cái)務(wù)報(bào)告使用者對(duì)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)的這種合理預(yù)期。注冊(cè)會(huì)計(jì)師以至整個(gè)資本市場(chǎng)正面臨著嚴(yán)重的信任危機(jī)。本文從經(jīng)濟(jì)人角度出發(fā)，認(rèn)為注冊(cè)會(huì)計(jì)師行為也是在權(quán)衡效益和成本的基礎(chǔ)上做出的理性選擇。以此為依據(jù)，獨(dú)立審計(jì)報(bào)告其實(shí)是報(bào)告公司與注冊(cè)會(huì)計(jì)師相互博弈的結(jié)果。而虛假審計(jì)報(bào)告之所以成為可能，原因正在于外部條件不理想以致“虛假財(cái)務(wù)報(bào)告——虛假審計(jì)報(bào)告”成為雙方博弈的精練納什均衡解。本文在建立報(bào)告公司與注冊(cè)會(huì)計(jì)師雙方不完全信息動(dòng)態(tài)博弈框架的基礎(chǔ)上，對(duì)虛假報(bào)告成因進(jìn)行剖析，并從報(bào)告公司、注冊(cè)會(huì)計(jì)師、信息用戶三方互動(dòng)機(jī)制的角度對(duì)重建財(cái)務(wù)報(bào)告信任關(guān)系進(jìn)行初步的。

報(bào)告公司管理層與注冊(cè)會(huì)計(jì)師不完美信息下的動(dòng)態(tài)博弈

本文所建立的公司管理層與注冊(cè)會(huì)計(jì)師的動(dòng)態(tài)博弈模型是以博弈雙方為追求自身效用最大化而做出的理性選擇為前提的。在雙方博弈的第一階段，公司管理層首先選擇報(bào)告策略：誠(chéng)實(shí)報(bào)告或虛假報(bào)告。公司管理層做出何種報(bào)告策略，主要取決于虛假報(bào)告帶來的收益和虛假報(bào)告可能引致的成本兩方面。虛假報(bào)告收益的因素包括公司股權(quán)結(jié)構(gòu)、管理層報(bào)酬契約、資本市場(chǎng)條款（體現(xiàn)在公司首發(fā)、增發(fā)、配股、ST、PT等方面對(duì)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的硬性規(guī)定方面）以及稅收等方面。影響虛假報(bào)告成本的因素主要包括虛假報(bào)告被發(fā)現(xiàn)的概率以及在發(fā)現(xiàn)后被有關(guān)方面懲罰的力度大小兩方面。注冊(cè)會(huì)計(jì)師外勤審計(jì)策略也有兩種 ： 一種是執(zhí)行比較詳細(xì)的外勤審計(jì)以增加發(fā)現(xiàn)虛假公司財(cái)務(wù)報(bào)告的概率，本文簡(jiǎn)稱為詳查法；另一種是執(zhí)行比較粗略的外勤審計(jì)，本文簡(jiǎn)稱為略查法。注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)行詳查法的審計(jì)成本要高于略查法下的審計(jì)成本。但注冊(cè)會(huì)計(jì)師選擇何種外勤審計(jì)策略，主要受到本所執(zhí)業(yè)能力、外部監(jiān)管力度以及對(duì)公司管理層信任程度等因素的影響。在外部條件一定的情況下，若注冊(cè)會(huì)計(jì)師過分信任公司管理層，則更可能選擇略查法以節(jié)省審計(jì)成本，反之，則更可能選擇詳查法以減少審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。注意，注冊(cè)會(huì)計(jì)師在做出策略選擇之前，是不清楚公司管理層所采取的具體報(bào)告策略的。

在雙方博弈的第二階段，注冊(cè)會(huì)計(jì)師根據(jù)外勤審計(jì)結(jié)果選擇審計(jì)報(bào)告策略：如實(shí)報(bào)告或失實(shí)報(bào)告。一般說來，在注冊(cè)會(huì)計(jì)師未掌握?qǐng)?bào)告公司弄虛作假的真憑實(shí)據(jù)情況下，不太可能出具與外勤審計(jì)結(jié)果不一致的審計(jì)報(bào)告，因?yàn)楣竟芾韺訒?huì)通過與注冊(cè)會(huì)計(jì)師的交流來避免這一現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。為了簡(jiǎn)化模型，本文假設(shè)只要注冊(cè)會(huì)計(jì)師選擇詳查法，就一定能發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)報(bào)告中存在的舞弊，而采取略查法，則一定不能發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)報(bào)告中存在的舞弊。因此，在雙方的策略組合（誠(chéng)實(shí)報(bào)告，詳查）、（誠(chéng)實(shí)報(bào)告，略查）、（虛假報(bào)告，略查）下，注冊(cè)會(huì)計(jì)師的報(bào)告策略都將選擇如實(shí)報(bào)告，因?yàn)樗]有發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)報(bào)告中存在舞弊，此時(shí)，博弈結(jié)束。但是，在注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)行詳查法查出財(cái)務(wù)報(bào)告中存在的舞弊時(shí)，情況就變得復(fù)雜起來。由于公司管理層舞弊的動(dòng)機(jī)是舞弊帶來的巨大收益，管理層是不甘心輕易放棄這種收益的。因此，管理層首先將采取“蘿卜+大棒”策略誘迫注冊(cè)會(huì)計(jì)師就范，給定管理層的這種誘迫策略，注冊(cè)會(huì)計(jì)師根據(jù)成本與效益原則采取共謀或抵制行為，在注冊(cè)會(huì)計(jì)師選擇共謀的情況下，博弈結(jié)束。一旦注冊(cè)會(huì)計(jì)師選擇抵制策略，博弈便進(jìn)入第三階段，管理層將有兩種策略：對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告進(jìn)行改正或不改正。而注冊(cè)會(huì)計(jì)師則根據(jù)管理層對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告的改正情況進(jìn)行如實(shí)報(bào)告。至此，雙方的一次博弈結(jié)束。鑒于公司管理層拒不改正財(cái)務(wù)報(bào)告虛假成分而被注冊(cè)會(huì)計(jì)師如實(shí)報(bào)告后將前功盡棄，損失巨大，故管理層對(duì)其報(bào)告進(jìn)行改正是理性行為。同時(shí)，無論注冊(cè)會(huì)計(jì)師選擇何種外勤審計(jì)策略 ： 只要管理層舞弊而未被注冊(cè)會(huì)計(jì)師揭穿后所獲得收益大于虛假報(bào)告“東窗事發(fā)”后引致的成本，管理當(dāng)局都會(huì)選擇虛假財(cái)務(wù)報(bào)告，因?yàn)榧词乖谧?cè)會(huì)計(jì)師查處財(cái)務(wù)報(bào)告中存在的舞弊而且也拒絕管理層的誘迫情況下，管理層可以通過對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告進(jìn)行改正使得其支付仍和誠(chéng)實(shí)報(bào)告情況下相同（或者只是略微小于）。

信任危機(jī)的成因與信任機(jī)制重建

在審計(jì)實(shí)踐中，由于公司管理層存在對(duì)虛假財(cái)務(wù)報(bào)告進(jìn)行改正的機(jī)會(huì)，且這種改正并不需要改正成本（或改正成本很低），導(dǎo)致注冊(cè)會(huì)計(jì)師根本抑制不了的管理層造假的動(dòng)機(jī)，因此，本文認(rèn)為，改正成本為0或趨近于0是注冊(cè)會(huì)計(jì)師完全喪失“經(jīng)濟(jì)警察”功能的根本原因。而注冊(cè)會(huì)計(jì)師出于自身成本效益考慮，卻很有可能采取略查或共謀行為，而這些都不利于社會(huì)公眾利益。

據(jù)此，財(cái)務(wù)報(bào)告信任危機(jī)的成因便逐漸清晰起來。投資者知道，管理層在外部條件一定的情況下（指舞弊收益大于成本），必然選擇造假。投資者也知道，注冊(cè)會(huì)計(jì)師根本抑制不了管理層造假的動(dòng)機(jī)，充其量只能減少財(cái)務(wù)報(bào)告中的虛假成分。注冊(cè)會(huì)計(jì)師的續(xù)聘和解聘權(quán)表面上是由股東大會(huì)決定，但的公司治理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了管理層真正擁用續(xù)聘和解聘注冊(cè)會(huì)計(jì)師的權(quán)力，因而注冊(cè)會(huì)計(jì)師抵制管理層誘迫的成本便加大了。并且，獨(dú)立審計(jì)行業(yè)的惡性低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)也嚴(yán)重削弱了注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)行詳查的能力。由于目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境很難滿足讓注冊(cè)會(huì)計(jì)師選擇詳查且保持獨(dú)立的外部條件，因而，投資者有理由不信任注冊(cè)會(huì)計(jì)師行業(yè)。可見，投資者對(duì)于管理層和獨(dú)立審計(jì)的不信任是財(cái)務(wù)報(bào)告信任危機(jī)的主要原因。

更深一步，投資者之所以不信任公司管理層與獨(dú)立審計(jì)，是出于其對(duì)外部環(huán)境的判斷。由于監(jiān)管層對(duì)弄虛作假的懲罰相當(dāng)?shù)挠邢蓿瑢?dǎo)致舞弊收益大于成本已成為全的“共同知識(shí)”，因而，投資者對(duì)監(jiān)管層也缺乏信心。

如何重建財(cái)務(wù)報(bào)告信任關(guān)系呢？本文認(rèn)為，信任關(guān)系的重建必須要從人角度出發(fā)，充分考慮公司管理層與注冊(cè)師的成本效益，更多地從外圍入手，通過改變博弈參與者的支付從而參與者的行動(dòng)策略來達(dá)到治理假賬的目的，即給定嚴(yán)格的外部條件，使公司管理層沒有動(dòng)機(jī)去造假，注冊(cè)會(huì)計(jì)師也沒有動(dòng)機(jī)改變自己的“詳查——抵制”策略。為此，圍繞著建立的公司管理層與注冊(cè)會(huì)計(jì)師的博弈框架，重點(diǎn)針對(duì)改變參與者的支付，本文建議從以下幾個(gè)方面來重建財(cái)務(wù)報(bào)告信任關(guān)系：

1. 嚴(yán)格約束公司管理層與注冊(cè)會(huì)計(jì)師的共謀行為。共謀行為性質(zhì)最為惡劣，雙方“狼狽為奸”的配合將使得虛假財(cái)務(wù)報(bào)告日后被曝光的概率降低。為此，應(yīng)從改變注冊(cè)會(huì)計(jì)的支付入手，努力增大欺詐損失，減少注冊(cè)會(huì)計(jì)師被公司管理層解聘的損失。可行的做法有： 加強(qiáng)對(duì)注冊(cè)會(huì)計(jì)師的監(jiān)管力度，注協(xié)或者財(cái)政部每年都應(yīng)對(duì)獨(dú)立審計(jì)進(jìn)行嚴(yán)格的復(fù)查，一旦查出，則給予嚴(yán)厲的行政、民事甚至刑事處罰 ； 改變公司管理層與注冊(cè)會(huì)計(jì)師的契約簽訂方式，但由于目前優(yōu)化公司治理短期很難奏效，因而可考慮會(huì)計(jì)師事務(wù)所的定期輪換制度，在合同期內(nèi)公司更換注冊(cè)會(huì)計(jì)師須向有關(guān)監(jiān)管層而不是向流于形式的股東大會(huì)申請(qǐng)且注冊(cè)會(huì)計(jì)師有權(quán)申述。

醫(yī)保管理細(xì)則范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保管理；體系建設(shè)

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）05-00-01

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及千家萬戶的切身利益，是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的大事。目前，我國(guó)公立醫(yī)院改革正向縱深發(fā)展，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制逐漸優(yōu)化，隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來越大，醫(yī)保管理與控制的難度正逐年加深，醫(yī)院如何適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展要求，妥善處理好參保患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)這三方面的關(guān)系，是關(guān)乎醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。現(xiàn)在我國(guó)很多醫(yī)院在醫(yī)保管理體系這一領(lǐng)域還存在諸多問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

一、目前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系存在的問題

1.很多醫(yī)院缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理制度

在如今這個(gè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)和信息科技高度發(fā)展的社會(huì)，無論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這不僅是順應(yīng)時(shí)展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑。然而，目前我國(guó)仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理制度，管理混亂，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者抱怨多。

2.醫(yī)保管理信息錄入不完全

自從國(guó)家倡導(dǎo)全民醫(yī)保以來，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)保種類越來越豐富。有許多患者盲目參保，對(duì)自己是自費(fèi)、醫(yī)保、商保不明確，造成了患者入院醫(yī)保信息錄入不全，不僅影響了科室醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確性，同時(shí)也影響了病人的醫(yī)保報(bào)銷，甚至埋下了醫(yī)療糾紛的隱患。

3.治療期間醫(yī)保政策沒有貫徹到底

針對(duì)每一個(gè)醫(yī)保病人，醫(yī)生應(yīng)該知曉與其相關(guān)的醫(yī)保政策，不熟悉的也應(yīng)該及時(shí)和醫(yī)保辦聯(lián)系、咨詢，醫(yī)保辦也應(yīng)該派相關(guān)工作人員到各科室抽查貫徹醫(yī)保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫(yī)保政策的好處。

4.醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國(guó)家補(bǔ)貼比例不一、患者繳費(fèi)的不一，造成了門檻費(fèi)以及報(bào)銷比例的不一，而各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不一，又造成了不同地區(qū)的門檻費(fèi)以及報(bào)銷比例的不一，這就給醫(yī)保的結(jié)算工作帶來了許多的不便。

二、改善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的解決措施

淮北市人民醫(yī)院是淮北市唯一一家市級(jí)綜合性醫(yī)院，醫(yī)院先后被授予國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院、愛嬰醫(yī)院、淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)十佳醫(yī)院、誠(chéng)信醫(yī)院和文明單位。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過程中，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革大局，轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，建立了一套完整的醫(yī)保管理體系，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

1.高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑馈＿@種形勢(shì)下，醫(yī)院面臨的既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多次組織召開全院職工參加的醫(yī)保工作專題會(huì)議，使全院職工提高了對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變了觀念，增強(qiáng)了自覺做好醫(yī)保工作的意識(shí)，為做好醫(yī)保工作樹立了良好的思想前提。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作人員既是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，又是醫(yī)保政策的宣傳推介者。首先要把現(xiàn)行各種醫(yī)保政策、規(guī)定、要求以及實(shí)施細(xì)則弄清楚，搞明白，特別是新出臺(tái)的醫(yī)保政策，更要認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其內(nèi)涵，并結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)作的實(shí)際情況和模式進(jìn)行貫徹落實(shí)。同時(shí)，醫(yī)院的決策層也要主動(dòng)掌握醫(yī)保基本政策、規(guī)定和要求，以便在具體工作中能進(jìn)行正確的指導(dǎo)和判斷。

2.健全機(jī)構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障

健全的機(jī)構(gòu)是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點(diǎn)，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動(dòng)的局面，從以下三方面入手健全機(jī)構(gòu)。一是建立領(lǐng)導(dǎo)體系，成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、各科室主任為成員、醫(yī)保科負(fù)責(zé)組織實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組；二是強(qiáng)化醫(yī)保科內(nèi)部建設(shè)，抽調(diào)精兵強(qiáng)將成立了醫(yī)保科，把財(cái)會(huì)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保科中，使醫(yī)保隊(duì)伍實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質(zhì)；三是把機(jī)構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū)，規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作，使全院上下形成由院領(lǐng)導(dǎo)到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

3.制定管理措施及管理指標(biāo)，提升醫(yī)保管理水平

通過制定《醫(yī)保病人管理辦法細(xì)則》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，要求醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的基本醫(yī)療準(zhǔn)則。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的指標(biāo)管理要求，制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理指標(biāo)，從而加快病床周轉(zhuǎn)、降低平均住院日、降低住院費(fèi)用，提升患者滿意度。組織醫(yī)保工作專題查房，加大監(jiān)督檢查力度，量化考核，講評(píng)通報(bào)，將醫(yī)保工作真正納入醫(yī)院管理的范疇。

4.完善制度是做好醫(yī)保工作的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行量化分析，醫(yī)保科每月對(duì)醫(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費(fèi)用、醫(yī)保與非醫(yī)保患者費(fèi)用對(duì)比等數(shù)據(jù)的變化情況進(jìn)行科學(xué)地量化分析，找出提高或降低的原因，結(jié)合醫(yī)保患者反饋信息及各科室在醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題，由醫(yī)保科匯總后直接向院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)匯報(bào)，院領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間了解和掌握醫(yī)保工作動(dòng)態(tài)情況后，對(duì)醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)加以解決。

規(guī)范出院結(jié)算這一環(huán)節(jié)的服務(wù)行為，針對(duì)不同的醫(yī)保種類，實(shí)行專人負(fù)責(zé)，以免出現(xiàn)政策混淆，補(bǔ)償錯(cuò)誤的現(xiàn)象，本著以廣大參保患者的利益為中心的宗旨，審核人員嚴(yán)格把關(guān)，結(jié)算人員友情操作，認(rèn)真解答參保患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問離開。

淮北市人民醫(yī)院正以新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為動(dòng)力，以深化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為重點(diǎn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象，更新觀念，創(chuàng)新思路，以改革創(chuàng)新的姿態(tài)與時(shí)俱進(jìn)，為淮北市的經(jīng)濟(jì)騰飛和人民群眾的身心健康保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)保管理細(xì)則范文第3篇

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)

（一）參保患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策

（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來了機(jī)遇，同時(shí)也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場(chǎng)所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場(chǎng)所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營(yíng)理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠(chéng)信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保患者醫(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。

醫(yī)保管理細(xì)則范文第4篇

醫(yī)保支付制度包括支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。支付方式是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方式。我國(guó)醫(yī)保支付制度的探索從“兩江”試點(diǎn)開始。1993年，江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市被定為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)城市，其試點(diǎn)醫(yī)院采取“定額結(jié)算”的醫(yī)保支付體系，這是一種比較接近于按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，其初衷是解決原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需要。隨后，鎮(zhèn)江還實(shí)施了總額預(yù)付的支付方式。2004年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)。2009年新醫(yī)改以來，我國(guó)總結(jié)多年來醫(yī)保在管理和運(yùn)行實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從國(guó)情出發(fā)，對(duì)醫(yī)保支付制度進(jìn)行了一系列探索，尋求醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預(yù)算管理的支付方式；江蘇省鎮(zhèn)江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預(yù)算和按病種付費(fèi)相結(jié)合，實(shí)行彈性結(jié)算；葫蘆島市將按病種支付與按服務(wù)項(xiàng)目支付相結(jié)合；針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，云南省祿豐縣實(shí)行住院?jiǎn)尾》N付費(fèi)與床日付費(fèi)相結(jié)合，門診總額預(yù)付的支付方式。2011年5月，人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，提出在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)的支付方式。隨后，北京市啟動(dòng)了按病種分組付費(fèi)的研究和試點(diǎn)工作，將病種劃分為500-600個(gè)診斷相關(guān)組并確定其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以此作為建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的依據(jù)。截至2014年，我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率已達(dá)到95%左右，28個(gè)省份啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，27個(gè)省建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，我國(guó)已基本形成了門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的復(fù)合支付方式。這標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保開始由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向總額預(yù)付、按人頭、按病種(含DRGs)付費(fèi)等支付方式轉(zhuǎn)變。2015年，我國(guó)將深化醫(yī)保支付制度改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)之一，鼓勵(lì)各地選擇與自身衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相適宜的醫(yī)保支付方式，推行以按病種付費(fèi)為主，按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合支付方式，建立并加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，將藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定納入管理體制，逐步將醫(yī)保監(jiān)管的范圍擴(kuò)大到醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)監(jiān)管。

二、我國(guó)醫(yī)保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)仍存在被動(dòng)付費(fèi)的局面。一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)議價(jià)能力有限。目前，我國(guó)醫(yī)保管理部門管理水平有限，醫(yī)療信息系統(tǒng)不健全，部分地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施不完善。此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒有充分履行參保委托人的職責(zé)，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議中，對(duì)支付范圍、支付辦法以及對(duì)違規(guī)行為的處罰等具體事項(xiàng)都沒有做出詳細(xì)規(guī)定。因而，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏市場(chǎng)適應(yīng)性和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，既不想接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制性的行政管理，又不愿意接受談判機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)付費(fèi)的局面。

2.臨床路徑不規(guī)范，醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的改善導(dǎo)致醫(yī)療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。而醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的制定方面并沒有綜合考慮經(jīng)濟(jì)和其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，導(dǎo)致醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)無論是在總體上還是在不同地區(qū)間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規(guī)范不完善，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到有效保障，病種成本核算不科學(xué)，合理的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)也就無法確定，執(zhí)行的支付標(biāo)準(zhǔn)與客觀實(shí)際存在差距，沒有形成支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。比如，按病種結(jié)算只能在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用，無法保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。納入按病種支付的病種數(shù)量不多，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不盡合理，地區(qū)間差異也很大，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患同一種疾病的參保人在同一家醫(yī)院接受治療，相同金額的治療費(fèi)用卻因?yàn)樵诓煌慕y(tǒng)籌地區(qū)報(bào)銷水平不同的現(xiàn)象。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有制定針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理制約辦法，導(dǎo)致結(jié)算辦法存在缺陷，出現(xiàn)了“上有政策，下有對(duì)策”的現(xiàn)象。如果某個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行定額結(jié)算，醫(yī)生會(huì)推諉重癥患者，通過讓患者重復(fù)入院來分解住院人次，或?qū)⒆≡嘿M(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)的部分轉(zhuǎn)移到門診；如果某個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行按病種結(jié)算，則會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生提高診斷級(jí)別、分解病種的現(xiàn)象。雖然通過以上方式增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生個(gè)人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫(yī)保基金的使用效率。

3.對(duì)醫(yī)療行為缺乏有效監(jiān)管，過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重。由于實(shí)行第三方付費(fèi)，現(xiàn)實(shí)中誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療、醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。而我國(guó)醫(yī)保支付制度對(duì)不合理醫(yī)療行為缺乏有效約束，沒有規(guī)定相關(guān)的懲罰性條款，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位，再加上醫(yī)院自身內(nèi)涵建設(shè)及內(nèi)部分配機(jī)制不健全，缺乏對(duì)員工有效的約束和激勵(lì)機(jī)制，因而，醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的行為沒有得到有效控制，造成我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

4.缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不充分。首先，由于我國(guó)大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)力量薄弱。其次，沒有制定詳細(xì)的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施細(xì)則和指南，無法對(duì)其實(shí)施情況做到有效監(jiān)管，再加上醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制不健全，無法發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用。因此，社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診功能未能充分發(fā)揮，無論病情輕重患者都集中在大醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

三、醫(yī)保支付制度改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒

成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家把支付制度的改革作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制費(fèi)用的主要手段。通過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、加強(qiáng)信息化建設(shè)及績(jī)效管理等方式，有效地抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給方服務(wù)效率和質(zhì)量的提升，更好地提高了公共福利，對(duì)于我國(guó)醫(yī)保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國(guó)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間建立起一種公共契約模式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過購(gòu)買合同代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比來獲得最大收益。自20世紀(jì)90年代起，其他實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛效仿美國(guó)的做法。例如，德國(guó)由疾病基金會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、價(jià)格及服務(wù)質(zhì)量的保障措施等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，在服務(wù)購(gòu)買方和服務(wù)提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對(duì)此進(jìn)行過深入研究，認(rèn)為只要設(shè)計(jì)好購(gòu)買機(jī)制的細(xì)節(jié)，完全可以通過這種契約手段實(shí)現(xiàn)公共福利。

2.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費(fèi)進(jìn)化而來。根據(jù)病情的輕重和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每組疾病分別定價(jià)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)事先制定的支付標(biāo)準(zhǔn)一次性付費(fèi)。為了實(shí)現(xiàn)這一科學(xué)的支付方式，德國(guó)對(duì)1000多個(gè)病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規(guī)范，又將每種疾病區(qū)分不同的等級(jí)，分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經(jīng)過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，按績(jī)效付費(fèi)。德國(guó)和日本依托于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建立電子健康檔案，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門和居民之間實(shí)現(xiàn)了資源共享和信息透明；英國(guó)在信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，積極探索按績(jī)效付費(fèi)，制定一套反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的指標(biāo)和評(píng)分體系，對(duì)每種支付方式輔以績(jī)效指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)分加以獎(jiǎng)懲，從而激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)供給方不斷完善創(chuàng)新、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.推行轉(zhuǎn)診制度，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個(gè)等級(jí)：初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診服務(wù)；中級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供住院治療；高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究并治療疑難重癥。患者首先要到初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，要想轉(zhuǎn)診必須嚴(yán)格依據(jù)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診同意書。除急診外，如果想直接進(jìn)入中級(jí)或高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必須額外支付一筆高額費(fèi)用。日本通過這種嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，有效緩解了大醫(yī)院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國(guó)醫(yī)保支付制度改革的對(duì)策建議

我國(guó)醫(yī)保支付制度改革關(guān)鍵在于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇，其目的在于提高醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的可及性。由此可見，醫(yī)保支付制度的改革不能追求短期效應(yīng)，而要做好長(zhǎng)期改革的準(zhǔn)備。

1.完善談判機(jī)制，轉(zhuǎn)向公共契約模式。首先，要提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的議價(jià)能力，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和級(jí)別的不同，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)依法簽訂協(xié)議書，加強(qiáng)協(xié)議管理。在協(xié)議中明確總量指標(biāo)、支付內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、考核指標(biāo)和處罰條款等，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的指標(biāo)體系和獎(jiǎng)懲措施。其次，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式，從而使談判機(jī)制得到有效實(shí)施。此外，采取定期與不定期稽查相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地稽查相結(jié)合，普遍監(jiān)管與重點(diǎn)監(jiān)管相結(jié)合的方式。加大醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行談判協(xié)議的監(jiān)管力度，只有建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者購(gòu)買服務(wù)的契約化模式，兼顧醫(yī)、患、保三方面的訴求，達(dá)到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價(jià)格改革，完善醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并使臨床操作和臨床用藥得到規(guī)范，避免濫檢查、濫用藥，規(guī)范診療行為，使診療過程更加科學(xué)合理。借鑒德國(guó)等國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進(jìn)藥品價(jià)格改革，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用。2015年5月4日，國(guó)家發(fā)改委等7部委聯(lián)合了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一類外，取消原政府定價(jià)，通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定形成合理的藥品定價(jià)機(jī)制。因此，醫(yī)保管理部門應(yīng)從醫(yī)保基金的支付能力和患者的承受能力出發(fā)，將醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購(gòu)政策緊密銜接，通過醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定引導(dǎo)市場(chǎng)交易價(jià)格的形成，從而有效規(guī)范藥品市場(chǎng)。最后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)體現(xiàn)出對(duì)基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫(yī)保報(bào)銷目錄中基本藥物的數(shù)量；另一方面，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷目錄中的藥品實(shí)行基本藥物全額報(bào)銷，非基本藥物根據(jù)其常用性和價(jià)格按不同比例報(bào)銷，從而積極引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，降低藥品費(fèi)用。

3.實(shí)行信息化績(jī)效監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。首先，構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。一方面，開展醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上尋求突破，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實(shí)現(xiàn)全國(guó)就醫(yī)“一卡通”。其次，在院、科兩級(jí)建立醫(yī)保信息共享管理平臺(tái)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、反饋和查詢。設(shè)置各科室績(jī)效目標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析，督導(dǎo)超標(biāo)科室整改跟進(jìn)。定期考核，全程跟蹤監(jiān)控，使醫(yī)院內(nèi)部分配制度與醫(yī)保支付制度改革保持聯(lián)系，獎(jiǎng)勵(lì)節(jié)約成本、積極創(chuàng)收、提高服務(wù)質(zhì)量的科室和個(gè)人，懲罰藥占比、次均費(fèi)用、高值耗材比等指標(biāo)靠前，遭到投訴、醫(yī)保拒付、罰款的科室和個(gè)人。從而使醫(yī)務(wù)人員將個(gè)人利益與單位和患者利益相聯(lián)系，形成一種有效的約束和激勵(lì)機(jī)制。最后，推動(dòng)醫(yī)保管理信息的公開透明，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)。通過搭建一個(gè)醫(yī)保管理信息公開平臺(tái)，可以征求來自社會(huì)各方面的意見和建議。同時(shí)，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，自發(fā)地降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保付費(fèi)制度實(shí)施的公平與效率。

醫(yī)保管理細(xì)則范文第5篇

1.社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理分散，標(biāo)準(zhǔn)不一。我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)保障管理體制無論是組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，還是立法規(guī)定都相對(duì)分散。管理機(jī)構(gòu)分散、不集中，在檔案管理上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，管理方法滯后，缺乏結(jié)合實(shí)際細(xì)化各類社保檔案的管理細(xì)則，使得檔案實(shí)體管理投入較大，社會(huì)服務(wù)功效甚微。

2.檔案實(shí)體存量多、增量大，歸檔材料應(yīng)“瘦身”。社會(huì)保險(xiǎn)體系的不斷完善，保險(xiǎn)種類的多樣化，使得參保人數(shù)和范圍廣泛覆蓋，參保方式更加細(xì)化，保險(xiǎn)工作的業(yè)務(wù)量連年大幅提升，與此帶來的是社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的與日俱增。以西城區(qū)為例，社保中心檔案的年增量為15000卷，醫(yī)保中心檔案年增量為30萬件。如此巨大的增量，為社保檔案管理和庫(kù)房管理帶來了空前的壓力。按現(xiàn)有方式管理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案實(shí)體，管理成本將不堪重負(fù)。

3.部分檔案利用價(jià)值不高，利用率偏低。通過對(duì)近兩年檔案利用情況進(jìn)行跟蹤分析，西城區(qū)社保中心業(yè)務(wù)檔案的利用量每年只有300余件,主要是內(nèi)控部門、基金監(jiān)督部門、業(yè)務(wù)科室及參保單位查閱利用一些依據(jù)性檔案材料，約占總查閱量的99%，而審批材料只占1%，基本上未接待公民查閱檔案。醫(yī)保中心業(yè)務(wù)檔案的利用量約為每年150件，以審批材料中的醫(yī)療費(fèi)原始單據(jù)利用最多。在利用時(shí)效上，基本上只利用3年以內(nèi)形成的檔案，2008年以前的檔案利用很少。調(diào)研結(jié)果表明，部分檔案本身的價(jià)值不高，導(dǎo)致社保業(yè)務(wù)檔案利用率偏低，不能充分發(fā)揮其社會(huì)化的服務(wù)功能。

二、解決問題的對(duì)策與設(shè)想

（一）建立健全檔案管理體系，實(shí)現(xiàn)“大集中”管理從管理的角度看，綜合檔案館僅接收永久保存的檔案，造成社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理更加分散，且社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案增量大，大部分檔案館在建設(shè)初期未能預(yù)留這部分檔案的庫(kù)房容量。從利用的角度分析，參保單位和人員并不了解要查詢的社保信息保存在哪里，不僅要跑經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要跑檔案館，利用不便勢(shì)必引起利用者的不滿，增加社會(huì)負(fù)面效應(yīng)。在當(dāng)前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分設(shè)的情況下，如何更好地整合社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案資源，將檔案集中管理？筆者認(rèn)為可以成立“社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理中心”，負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理一定區(qū)域內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照檔案管理中心的要求，定期（如每年）向中心移交檔案實(shí)體及數(shù)據(jù)，由中心按照統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)檔案實(shí)體與數(shù)據(jù)進(jìn)行加工整合，真正實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育、工傷等社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的集中管理、綜合利用和信息共享。

（二）科學(xué)管理檔案實(shí)體，應(yīng)歸盡歸，該存才存1.緊密結(jié)合實(shí)際，科學(xué)劃定檔案實(shí)體保管期限。《北京市<社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）>實(shí)施辦法》（京人社發(fā)〔2010〕109號(hào)）對(duì)十類社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的保管期限做了明確規(guī)定，調(diào)研發(fā)現(xiàn)仍有一些期限設(shè)定與實(shí)際情況不適宜。一是在現(xiàn)有保管期限的基礎(chǔ)上，增加5年定期保管期限。如生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批材料，按照規(guī)定其保管期限為10年，每一件檔案以參保人為單位，其中包括審批表、申報(bào)表、收費(fèi)單據(jù)及診斷證明、出院證明、生育服務(wù)證、出生證、身份證復(fù)印件等相關(guān)審核材料，共計(jì)10余頁(yè)。從參保人的角度來看，參保人在一次性享受生育保險(xiǎn)待遇后，這類材料也就實(shí)現(xiàn)了其查考價(jià)值。在實(shí)際工作中，此類檔案主要留作內(nèi)控部門、基金監(jiān)督部門進(jìn)行審計(jì)之用，查閱者很少，且僅利用近兩年的檔案內(nèi)容，故劃定5年保管期較為合適。到期后及時(shí)進(jìn)行鑒定銷毀，可以減小檔案管理成本，節(jié)約庫(kù)房空間。二是調(diào)整檔案保管期限偏高的檔案。如用人單位社會(huì)保險(xiǎn)登記材料、用人單位社會(huì)保險(xiǎn)年檢材料、五險(xiǎn)參保單位登記表等，其保管期限為永久保存。調(diào)研發(fā)現(xiàn)其保管期限偏高，因?yàn)榇祟惖怯洸牧纤涊d的內(nèi)容主要為單位名稱、組織機(jī)構(gòu)代碼、住所地、法人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行及賬號(hào)等，這些信息是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核用人單位參保資格的依據(jù)，對(duì)職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和將來計(jì)發(fā)養(yǎng)老金沒有直接的查考利用價(jià)值。三是檔案實(shí)體狀態(tài)不足以按劃定期限保存的情況。在調(diào)研過程中，通過翻閱積存待整理的檔案，我們發(fā)現(xiàn)有部分審批材料字跡為針式打印，因打印效果不佳，淺藍(lán)色字跡褪色嚴(yán)重，多有辨認(rèn)不清之處，還有個(gè)別單據(jù)為熱敏紙材質(zhì)，僅保存兩三年就已看不清了，這部分檔案仍按原保管期限劃定沒有實(shí)際意義。應(yīng)及時(shí)鑒定整理，可依據(jù)具體情況適當(dāng)降低保管期限，同時(shí)盡快采取數(shù)字化補(bǔ)救措施。2.鑒定檔案價(jià)值，科學(xué)界定歸檔范圍，為檔案實(shí)體“瘦身”。國(guó)家檔案局3號(hào)令及北京市檔案局109號(hào)文件中均規(guī)定了各類登記表單的相關(guān)審核材料作為檔案劃入歸檔范圍。調(diào)研中，通過查看各類檔案實(shí)體，發(fā)現(xiàn)審批、登記材料中附帶了大量參保人辦理業(yè)務(wù)時(shí)提交的相關(guān)審核材料，其在案卷中占有較大比例，導(dǎo)致檔案案卷厚重臃腫。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)繳表中每一個(gè)參保人都需附帶一本勞動(dòng)合同，而這部分材料實(shí)際上對(duì)參保人并沒有查考利用價(jià)值，其主要作用是為內(nèi)控部門、基金監(jiān)督部門對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)提供依據(jù)。筆者認(rèn)為，這些相關(guān)審核材料可以不納入歸檔范圍，而是將其作為審計(jì)依據(jù)，一是將審計(jì)工作前移，歸檔前審計(jì)；二是相關(guān)審核材料由保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自存，以備核查；三是辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作過程中進(jìn)行數(shù)字化掃描以供備查。此外，部分檔案為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)生成的電子單據(jù)，如醫(yī)院上傳的住院費(fèi)用清單，由醫(yī)院為歸檔工作專門進(jìn)行打印，歸檔裝箱上交保存后，就沒開箱利用過，且在醫(yī)院系統(tǒng)里已經(jīng)全部存有電子數(shù)據(jù)，建議此類檔案做無紙化保存，由醫(yī)院上交電子數(shù)據(jù)即可。

（三）加快信息化進(jìn)程，搭建社保檔案電子數(shù)據(jù)統(tǒng)一平臺(tái)當(dāng)前，社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案信息化工作尚處在目錄應(yīng)用的初級(jí)發(fā)展階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上社會(huì)保險(xiǎn)工作發(fā)展和改革的腳步。應(yīng)打破僵化的固有思維模式，使社保檔案管理由重社保檔案實(shí)體向重社保檔案信息轉(zhuǎn)變，逐步搭建能夠查詢到參保人全部社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的信息中心。數(shù)字化工作初期雖然耗資巨大，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這是降低行政成本、提高行政效率，服務(wù)民生的有效途徑。