前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫院醫保管理制度實施細則范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

醫院醫保管理制度實施細則范文第1篇

全民醫保時代的到來，將醫院帶進了醫保管理新環境。社保管理機構的拒付制，把醫院置于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫保剔除率，減少醫保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 無醫囑收費 漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時下醫囑，事后又未及時補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。

1.2 不合理用藥 在使用抗生素時沒有執行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。

1.3 未執行醫保限用藥 醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門下發的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫師沒有執行醫保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

1.4 未按病種開藥 醫療保險特殊門診是按病種申請，醫師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫師沒有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現象時有發生，造成了責任性拒付。

1.5 報告單未歸檔 患者檢查完畢醫師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產生“防衛性治療”的心態，對患者進行“撤網式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

2 改進對策

2.1 強化制度管理 切實可行的規章制度是保證新生事物健康發展的必要前提。

我院針對前期醫保工作中存在的種種問題，及時進行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實、病案質量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫保考核實施細則”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專管員”；使之醫保管理有章可循。

2.2 重視醫保人員專業培訓 醫保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專業化、業務熟悉化，并要求全體醫務人員對醫保政策、規定的學習和加強認識。 轉貼于

2.3 合理用藥、合理收費 一是醫院的醫療管理部門要加大力度嚴格執行處方規定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現，每出現一次就查處一次；二是嚴格執行抗生素藥物分級管理制度，要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。醫院每星期對抗生素的使用情況都進行分析并公布，整體上減少患者醫療總費用，降低醫保次均費用、同時也降低了醫保對抗菌藥物這方面的拒付額度。

2.4 利用辦公網絡標示限用藥品 我們在辦公自動化網絡系統中建立藥品字典庫時，就對每一種限用藥品進行提示性標示，醫師在開醫囑時很容易分辨出醫保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時，醫師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費用藥同意書。醫院醫保科將對出院的病歷進行二次審核，對于多收費、重復收費的給予剔除；漏醫囑的或對病歷書寫不完整者及時返回給醫師補充完整，同時根據病情對限用藥品做好結算時對應信息的調整。

2.5 把好收費窗口第一關 收費處對特殊病種的醫保刷卡患者進行認真核對，如有超時間、超藥量者不予受理，及時返還給醫師立即修改后再給予錄入。醫保科的工作人員每月對特殊門診處方進行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報機關，酌情處理。

為了讓醫保患者配合醫保消費，減少醫患矛盾，讓醫療消費者了解醫保政策和就醫的各種相關規定，使醫保人員在診療前充分認識醫保費用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫保就診人員參考。

2.6 搞好與醫保管理中心信息互通 醫保管理中心是終末醫療費用審核、結算、支付管理機構，他代表所有參保者與醫院進行醫療費用結算。我們醫保科每月都與醫保管理中心進行有效溝通，針對醫保拒付問題和醫療過程中出現的各種問題進行交流。對拒付部分與臨床科醫師進行討論分析，對不合理拒付部分及時與醫保管理中心協商，減少拒付挽回醫院損失。

醫院醫保管理制度實施細則范文第2篇

[關鍵詞] 藥品；退藥原因；情況分析

[中圖分類號]R952 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（b）-132-02

保證患者用藥安全、有效、經濟是醫療機構藥事工作的核心。 為此，衛生部和國家中醫藥管理局在《醫療機構藥事管理暫行規定》第27 條明確規定：“為保證患者用藥安全, 藥品一經發出, 不得退換”[1]。但在實際工作中卻因種種原因難以執行，尤其是醫院的住院藥房。隨著患者自我保護意識的不斷加強,醫院住院患者的退藥現象亦趨增多。醫院作為服務性單位, 其服務宗旨是一切以病人為中心,藥學部既要執行國家的相關規定, 又要考慮病人的實際情況,如何妥善地處理好退藥問題成為目前全國醫院需要共同探討的熱門話題。本文就本院中心藥房退藥申請單進行統計分析來探討如何處理好退藥問題。

1資料與方法

1.1資料

我院內科中心藥房2007 年9～12月30個內科病區的退藥申請單共5 189張。

1.2方法

對5 189張退藥申請單的退藥原因進行統計分析，計算各種原因所占的百分比。

2結果

退藥原因以患者轉區和出院居多，見表1。

3討論

3.1原因分析

3.1.1醫師因素我院是一所大型的教學醫院，教學任務繁重，每年到我院進修實習的醫生很多，有部分醫生對我院藥品種類、規格不太熟悉，對某些醫保患者使用的醫保范疇的藥品等信息未認真了解、引起了更改醫囑或停醫囑的現象。而這些醫生需要在我院各病區輪崗學習，不同的醫生有各自的用藥習慣，尤其是抗生素的使用，目前藥品市場新藥品種繁多，也是造成醫生更改醫囑的原因之一。這類原因的退藥約占退藥總數的31.1％。

3.1.2患者因素隨著人們知識水平的提高，自我保護意識的增強，部分患者常在用藥前要求護士提供藥品說明書，認真閱讀，一旦發現該藥物對自己的病情無針對性，或標注了某些不良反應后，拒絕用藥。也有部分患者用藥后，從每日清單中獲悉某藥品價格，認為太貴，或無法報銷時，要求退藥。另有部分患者，因治療經費放棄治療，要求出院，因其他原因要求轉區等，也導致了退藥的發生。這類原因的退藥約占退藥總數的50.38％。

3.1.3護士因素護士因素引起的退藥多與計算機的操作有關，我院各病區的醫囑，最后是由各科的藥療班護士輸入電腦，發送至藥房的，偶有對通用名相同，規格不同的藥品輸入錯誤，對同一醫囑重復發送，把出院帶藥、請假帶藥的醫囑發送至每日集中醫囑的，或病人已在辦理出院，護士疏忽，仍發送其每日集中醫囑等情況，造成退藥的發生。這類原因的退藥約占退藥總數的4.22％。

3.1.4藥房因素藥房缺藥也是造成退藥的原因之一，因廠家藥源緊缺，或藥品供貨公司備貨不足、送貨不及時，藥品更換廠家，更改規格，而未能及時與藥房溝通，致使藥房負責人未能及時更新電腦資料，停用缺藥品種，而導致醫囑發送成功，財務科已計賬，不得不作退藥處理。這類原因退藥約占退藥總數的4.57％。

3.2結果分析

3.2.1結果我院2007年9～12月30個內科中心藥房辦理的退藥申請單達5 189張，涉及金額達2 495 712.89元，平均每月約1 297張，涉及金額約63萬元。這不僅增加了護士及藥房工作人員的工作量，還增加了醫院的財務統計工作、藥房藥品的庫存管理工作的困難，同時可能給患者帶來不必要的經濟損失，造成醫患關系的不協調。

3.2.2退藥帶來的隱患退藥帶給藥品的安全隱患是顯而易見的，藥師對于病區退回的藥品只能對其外觀、批號、有效期進行檢查, 內在質量則無法監控。而藥品質量容易發生變化, 且鑒別困難。退藥對保證藥品質量帶來了威脅,增加了患者用藥的不安全性。

3.3減少退藥現象的建議

3.3.1建立建全規章制度和規范服務藥品是一種特殊的商品,為確保患者用藥的安全、有效，醫院藥房應建立有關退藥的質量管理制度和退藥質量管理程序，建立藥品退藥登記制度。現我院藥學部制定的病區退藥規定，凡屬于下列情況的藥品,一經發出，一律不予退藥: ①口服及外用藥品；②需冷藏（系指2～8℃）的藥品；③需避光的藥品，退藥時無法保持原有包裝的；④屬于軟包裝的藥品，退藥時已去除首層保護袋的；⑤獨立包裝中包括有專用溶酶的藥品，退藥時無法保持原有包裝的。而退回的藥品必須符合下述條件: ①確屬在我藥房所取，并且不在禁止退藥范圍內的藥品；②藥品至少是完整的最小單位包裝, 內外包裝無破損, 無污跡,可繼續使用；③藥品的品名、規格、批號等與我藥房發出的藥品完全一致；④退藥時間不得超過取藥后2天。我院住院患者的退藥程序：護士在病房打印退藥申請單，由醫師注明退藥原因并簽名，加蓋科室專用章, 并帶需退的藥品, 交藥房核查。藥房人員核查處理后, 在退藥申請單上加蓋藥房專用章和簽名確認，退藥申請單交回護士并到住院收費處辦理。建議：建立藥品退藥登記制度。《藥品經營質量管理規范實施細則》第三十一條規定: 對銷后退回的藥品, 驗收人員按進貨驗收的規定驗收, 必要時應抽樣送檢驗部門檢驗[2]。對患者退回的藥品, 按購進藥品的要求一一登記驗收, 藥品若因質量問題退藥,醫院是不能再進行銷售或者作退、換貨處理的。此時應及時報告當地藥品監督部門備查, 應查明原因, 分清責任, 及時處理。同時做好報告、報損、銷毀等完善的手續或記錄。

3.3.2加強法規宣傳和業務學習學習《醫療機構藥事管理暫行規定》，明確退藥可能造成的危害；學習有關退藥的質量管理制度和退藥質量管理程序和退藥登記制度，加強對藥品的保管、管理；熟練掌握計算機的操作，熟悉藥品的商品名與通用名，同一藥品的不同規格和劑型等，減少因電腦操作錯誤造成的退藥；加強專業知識的學習，掌握更多更新的藥學技術和知識，提高合理用藥水平。臨床藥師要利用自己的專業特長，為醫師提供藥學信息。《醫療機構藥事管理暫行規定》明確規定：“醫療機構的藥學部門要建立以病人為中心的藥學工作管理模式, 開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作, 參與臨床診斷、治療, 提供藥學技術服務, 提高醫療質量。”

3.3.3加強溝通，加強責任心，減少失誤加強醫師、護士與藥師之間的溝通, 加強醫生、護士與患者之間的溝通，建議醫生在開具處方及醫囑前,特別是使用自費藥、貴重藥時, 應主動介紹藥品的作用特點、價格費用、不良反應等, 征得患者同意后用藥，這樣既避免日后退藥, 也降低了發生醫患糾紛的隱患[3]。護士與藥房應多溝通，做好藥品的保管儲存工作，加強責任心, 使失誤降低到最小。

3.3.4備好藥品庫存，及時更新電腦信息加強藥房與倉庫的溝通，及時了解藥品供應情況，更新電腦信息。使病區及時了解藥房缺藥情況，做好溝通，把因藥房無藥所造成的退藥減到最少。建議優化品種結構, 明確藥品管理制度。

3.3.5出臺醫院規范化管理文件，明確相關責任處理醫生開大處方, 損害患者利益,而造成醫療糾紛的,應予以退藥、退藥款, 所退藥款應由責任醫生負責, 并存檔。藥品確實存在質量問題, 不得再次銷售和退貨, 應就地封存, 報藥監部門備查。

退藥問題已成為全國各醫院普遍存在的問題, 如何做到既滿足患者要求, 又使退回的藥品在質量上得以保證, 同時又使醫院及患者在經濟上盡量減少損失。一方面要加強臨床醫生業務知識的學習, 同時充分發揮臨床藥師的作用，在治療過程中嚴格掌握藥物的適應證, 充分了解和估計患者的病情變化而共同協商決定藥物的使用，同時亦要加強臨床醫生與患者的溝通,減少不必要的藥物浪費和剩余。另一方面由醫務科、質建辦、臨床科室主任和藥學部主任共同協商，建立完善的退藥管理規定，明確責任，加強管理，把這項工作列為質量控制標準，使醫院退藥管理工作更加科學、合理、規范。

[參考文獻]

[1]衛生部國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定[S].衛藥發[2002]年24號.

[2]朱珊.醫院藥師如何應對門診患者退藥問題[J].中國醫藥導報,2007,11,4 (33):117.

[3]劉曉軍.我院中心藥房退藥原因分析與解決方法[J].中國醫藥導報,2007,4(1)：171.