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醫保結算管理辦法范文第1篇

1.1醫院醫療保險的產生

“物有本末，事有終始”。醫院醫療保險管理崗位因醫療保險而設，初衷是要解決醫療服務的補償問題。醫療保險未產生前，醫院提供服務，患者支付費用補償。醫療保險產生后，參保人的醫療費用由醫保基金按待遇比例同醫療機構進行結算，患者只需負擔個人應負擔的部分，此第三方支付模式的產生，減輕了參保人的負擔，為參保人提供了醫療保障。醫患雙方費用結算變成復雜的醫、患、保三方之間的費用結算，需要醫院專設機構來對應，醫院端的醫療保險管理崗位因之設立。

1.2醫院醫療保險的發展

為控制快速增長的醫療費用，醫療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費及總額預付等綜合支付方式轉變[1]。這對于醫院的財務運營是一個顛覆性的變革。在當前“醫藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫療保險的預算及其盈虧狀況，成為醫院運營經費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫?；鹬袪幦〉筋~度，成為當前醫院醫保管理人員最核心的崗位職責。

2醫院醫療保險的兩項重要職能

2.1醫院醫療保險的結算職能

所謂醫保結算是指提供醫療服務后，醫院把應從醫?；鸷蛥⒈Ｕ邆€人得到的費用補償準確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫療機構的選擇，參保者身份識別，待遇確認，醫療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務范圍來講，包括城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療、公費醫療以及手工和異地就醫等人群的費用結算。從具體政策內容來講包括醫療、生育、工傷以及失業等保險的政策宣傳和培訓，三大目錄庫信息系統的更新和維護，即時結算信息系統日常管理和應急演練，配合經辦機構定期的費用審核，各種醫保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結算，以及手工和異地就醫報銷證明資料提供等方面?？傊t保結算是一個包含了醫療、物價、醫保報銷和支付政策、信息系統、就醫流程管理等方面的系統工程。從我院醫保結算的發展歷程來看，主要經驗集中在兩個方面，一是持續的流程優化，二是人性化的醫療服務。其中，結算流程的優化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現醫院HIS、醫保結算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫務人員重復簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現更多的人文關懷，這就需要院端接待人員精準的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現場處理以及人性化的服務理念。

2.2醫院醫療保險的預算職能

所謂醫保預算是指醫院從醫?；皤@得醫療服務補償的運營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現出來。隨著“醫藥分開”政策的實施和推廣，醫院收入主要由政府財政投入和醫保支付兩大塊進行補償。從國際經驗來看[2]，政府對醫療機構的財政投入主要用于基礎設施建設，而醫院運營主要靠醫療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預付等醫保支付方式的研究和運營，實現醫院衛生資源的高效利用，是當前醫藥衛生改革以及醫院運營管理的核心。從醫院財務運營的角度來講：包括“開源”和“節流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內控成本”。從工作內容來講，要學習和研究DRG、總額預付等付費方式對醫療機構質量和運營的影響；熟悉各統籌區域經辦管理制定總額預算額度的撥付原則和算法；做好預算額度和實際消耗費用的測算、評估、預警及調控措施；做好醫院、科室、治療小組甚至單個醫務人員各層級的費用監控、數據分析和異常情況反饋。做好應對“醫藥價格調整”后總額預付的“費用結構調整”功能，做好“藥品采購”中醫?！爸Ц秲r格談判”的重要職能。總之，醫保預算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫院內衛生資源高效配置的體現，是真正體現一家醫院的質量管理和財務運營的完美結合。

3醫院醫療保險職能存在的誤區

當前對醫院醫療保險崗位職責的認識存在兩方面誤區。一種觀點認為醫院醫保管理就是醫保政策的“上傳下達”，做好醫保政策的培訓就可以了，至于醫保結算應該由財務部門承擔，而醫療質量和費用控制自然由醫政部門擔當。另一種觀點則認為，醫院醫保管理應擔承擔更多的責任，尤其在醫療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統的醫政部門更愿意醫保部門通過“以費用為抓手來控制醫療行為”，而醫保管理通常認為，正是由于不規范的醫療行為導致醫療保險基金的浪費，所以希望醫政部門履行好自己的崗位職責，“通過醫療行為的規范來控制不合理的醫療費用”。無論哪種觀點，都存在對醫院醫保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴重困惑醫院醫保管理從業人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結所在。

4醫院醫療保險的職能定位

4.1結算職能的定位

從結算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策指導、部門協調和流程優化。許多醫院醫保部門在結算管理上存在的主要問題是過多承擔了本該由財務部門承擔的收費功能，將職能部門變為純業務部門，而在使用信息化手段進行就醫流程的整合完善及優化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務需求方面確有長足的提升空間。

4.2預算職能的定位

從預算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策研判、預算規則的把握和合理運用、宏觀費用的監控和醫保費用分析。醫院醫保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現在過多對單個醫療行為的監管及對醫務人員的經濟處罰上，而缺乏對醫?！昂暧^數據”的應用分析和利用。無論從法律規定，還是從崗位職責來講，除了配合經辦管理的病例費用審核以外，醫療保險部門缺乏對單個醫療行為監管和處罰的依據。醫療保險在費用管理的定位應當體現在宏觀費用的監控和分析，體現在基本醫療保險藥品耗材及診療項目目錄的優先選擇和推薦方面。當前所謂的“醫保醫師”管理，賦予了醫院醫保管理以及醫務人員太多不能也不應承擔的“厚望”。所以，醫保管理的職責就應清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫療行為和質量的管控應該由醫政管理部門通過《處方管理辦法》以及“處方點評”等相關部門規定進行規范管理。

5醫院醫療保險職能的不斷完善

醫保結算管理辦法范文第2篇

    1.1醫保專職監管人員配置不足

    上海市專職從事醫保監管工作的市醫保監督檢查所,現有編制50人,平均每人監管32萬名參保對象和21家定點醫藥機構,配置人數與本市醫藥衛生行政執法部門相比存在一定的差距,區縣沒有專職醫保監督執法隊伍,與區縣醫藥衛生行政執法力量相比差距巨大(見表)。

    1.2區縣醫保監管體制尚不健全

    2008年“三局”歸并時,對區縣醫保管理部門的設置未出臺指導性文件,因此各區縣在醫保監管職能和部門設置上有很大差異。全市17個區縣的人社局只有虹口、閔行、寶山、黃浦4個區設置了醫保監督科,其他區縣依靠醫保業務管理科室兼職監管工作。經調查,17個區縣醫保辦現有行政編制45人,其中只有18人兼職醫保監管工作,個別區縣甚至沒有配置醫保監管人員。

    1.3市與區縣醫保監督檢查職

    責尚未理順上海市醫保監督檢查所的監督檢查范圍覆蓋全市所有定點醫藥機構和參保人員,而區縣醫保辦負責轄區內醫保監督檢查工作,存在監管業務上的重疊,說明兩級之間的職責分工尚未理順。但在絕大多數區縣未配置醫保監督檢查機構和人員的情況下,市醫保監督檢查所又不能不管區縣的監督檢查工作。

    2對當前醫保監管的基本認識與判斷

    管理目標是為制度建設目標服務的。加強醫保監管是醫保發展方式由擴大范圍轉向提升質量的內在要求,既有重要的現實意義,又有深遠的戰略意義。

    2.1醫保監管形勢的復雜性

    隨著基本醫保全民覆蓋目標的實現,就醫人次的空前增加,醫?；鹗罩б幠５牟粩嘣龃?基金支付風險在不斷加大,發生的違法、違規、違理、違德的就醫診療行為的概率也在相應升高,醫保監管肩負著行政執法和業務監督兩方面的職能。違法行為。主要表現是欺詐騙保。醫保監督檢查所既要面對醫療服務提供方虛構醫療服務、偽造醫療賬目等騙保問題,還要面對需求方騙取醫保藥品販賣的騙保問題,同時還要應對更為復雜的供需雙方合謀騙保等問題。近年來,上海市破獲并移送司法部門的較大刑事騙保案件就達47起,查實的各類欺詐騙保行為不計其數。違規行為。主要包括違反醫保規定或與之相關的衛生、藥監、物價等規定。如未按醫保支付規定結算醫療費用,違反衛生、藥監等部門行政許可范圍的規定,違反醫政規定和物價收費標準等。違理行為。主要指不合理的行為,包括過度醫療和限制醫療等損害醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T利益的行為。過度醫療行為表現為小病大治,重復用藥、套餐式檢查、超指征住院等。限制性醫療行為則表現為限量配藥、限制住院天數、讓病人自費承擔醫保應支付的費用或使用不必要的自費醫療項目等。這些不合理行為非常普遍,直接導致參保人員看病貴、看病難。違德行為。醫療服務和就醫行為中的道德風險越來越高,有些道德風險已觸犯法律,受到應有的法律制裁,而有些道德風險盡管沒有構成犯罪,但因其發生率高,對醫?；鸬那治g是相當嚴重的。與重大違法行為相比,道德風險更具隱蔽性,給醫保監管增加了難度。

    2.2醫保監管任務的繁重性

    參保對象翻倍增加,2001年全市參保人員約700萬,2011年達到近1600萬,是初期的2.3倍;定點醫藥機構不斷增多,2001年全市約500家,2011年達到1050家(1443個醫保結算點),執業醫師人數近6萬人;醫保結算費用逐年遞增,2001年醫保結算費用166億元,2011年達到400多億元。上述因素都對醫保監管工作提出了嚴峻的挑戰。

    2.3醫保監管工作的新要求

    隨著醫保改革的不斷推進,醫保監管體系建設得到普遍重視,從國家到地方,對醫保監管提出了新的要求。國務院辦公廳在《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》中強調“加強醫保對醫療服務行為的監管,完善監控管理機制,逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統,逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”。這里的“實時”是指不可間斷、不可事后,這里的“延伸”是指監管要“落地”、要細化,顯然都是高要求。市政府提出的監管目標更高,2011年開始實施的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》對醫保監管體系、監督檢查執法程序等事項作出了明確規定,提出實現醫保監管工作法制化、規范化的新要求。

    3醫保監管體系亟需理順

    根據國家和上海市政府對醫保監管提出的新要求,完善上海市醫保監管體系建設需要首先理順幾方面關系。

    3.1醫保部門與衛生計生部門的關系

    醫保與衛生計生部門都涉及到對醫療服務的監管,但監管的側重點不同,是一個體系的兩個方面。衛生計生部門重點監管醫療服務的安全和質量,而醫保部門則是在此基礎上更加關注醫保基金的安全和合理使用、對參?；颊叩尼t療服務質量。兩者應加強合作,建立起聯合執法的工作機制。

    3.2醫保行政部門與醫保監督檢查隊伍的關系

    社會保險法已經明確社會保險行政部門是行政執法主體。上海市機構歸并成立市人社局后,設立定點醫藥監管處,專門承擔醫保監管職能。《上海市基本醫療保險監督管理辦法》進一步明確市醫療保險監督檢查所受市人社局委托,具體實施醫保監督檢查等行政執法工作,從而形成政事分離的行政執法體制,兩者之間是委托執法關系。

    3.3醫保監督檢查隊伍與勞動監察隊伍的關系

    我國行政執法隊伍歸并通常根據執法內容與調整的關系所對應的法律而定。人社部門對應兩大支柱法律——勞動法和社會保險法,設立了兩支監管隊伍——勞動監察總隊和醫保監督檢查所。二者監管領域和對象截然不同,醫保監管對象是定點醫藥機構及其執業醫師、藥師,而勞動監察對象則是用人單位,不適宜合并執法。

    3.4醫保監督執法隊伍與醫保經辦機構的關系

    我國醫保實施初期,一直存在“重經辦、輕監管”的問題,許多地方的醫保監管由經辦機構兼任。實踐證明,經辦機構兼任監管工作存在兩方面欠缺:一是不具備行政執法的監督檢查權和行政處罰權;二是社會保險法授予經辦機構協議管理的方式,對象限于定點醫藥機構,不包括參保人員,且對違約行為的處理方式有限。因此,設立專職醫保監管隊伍,能夠克服經辦機構監管模式和機制的不足,增強威懾力。

    3.5市級監管與區縣級監管的關系

    上海市醫?；馂槭屑壗y籌,按照“一級基金同級管理”原則,一般可以只設市級監管機構或設立若干分支機構實行垂直管理。但是,隨著上海市醫保支付制度改革的深入,醫?；鹂傤~預付方式在客觀上已經形成一級基金二級分配模式,即一、二級醫療機構的“總控”指標由各區縣分配。因此,應加強區縣醫保監管職能。綜上所述,醫保監管既復雜又特殊,不但應當自成體系,建立專職監管隊伍,實行政事分離和分級監管體制,而且應該與衛生等相關部門建立聯合執法的長效機制。

    4完善醫保監管的思路及政策建議

    4.1做好頂層設計

    宏觀層面上,需要建立一個醫?；鸨O督委員會,統籌衛生、藥監、物價、審計、公安等相關監管資源,協助加強醫保基金監管,特別是要在醫保監管隊伍和衛生監管隊伍之間建立起緊密合作的長效協作機制,共同應對復雜的醫療市場和醫療行為。微觀層面上,上海市人社局(醫保辦)作為醫療保險行政主管部門,其內設的定點醫藥監管處行使全市醫保監管職能,市醫保監督檢查所受市人社局(醫保辦)委托,負責重大騙保案件的調查取證以及全市醫保監督檢查的業務指導工作,重點承擔三級定點醫療機構的業務監督;區縣人社局(醫保辦)負責區域內的醫保監管和行政執法工作。

    4.2做實區縣醫保辦

    監督是管理的派生功能,監管目標的實現需要一個完整的管理體系。區縣醫保辦承擔著區域內醫保管理和行政執法工作,做實區縣醫保辦是加強和完善上海市醫保監管體系的當務之急。目前,區縣醫保辦普遍存在編制不足或編制不到位現象,這將嚴重制約醫保監管工作的開展,下一步應當明確區縣醫保辦職能,下設業務管理科和監督管理科,并保證監督管理科的人員配置至少5-7人。

醫保結算管理辦法范文第3篇

關鍵詞：醫療保險；支付方式；內控措施

醫療保險支付制度是醫保基金管理的重要保障，我國現行社保覆蓋率已達到95％，醫療保障體系制度化建設日益完善。醫療保險支付制度改革不僅是深化醫療衛生改革的具體要求，也是新一輪醫療保障制度改革的重心，醫療保險支付制度科學、有效地設置可促進醫療保障體系的健康發展［1］。目前，醫療改革已進入深水區，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫療、醫藥與醫保三醫聯動，共同推進新一輪醫療改革正在進行；醫療機構的公益性回歸還需要不斷改革，“重復檢查、過度醫療、大處方”問題依然存在；基層衛生服務對疾病預防控制體系建設亟待發展，醫療保險支付方式的改革促進了 新醫改的積極作用，推動了社會保障體系的健康發展。多元化、復合式的醫保支付方式，有利于提高醫?；鸬氖褂眯?，有效控制醫療費用的快速增長，從而規范診療服務行為。醫院應重視醫療保險基金支付方式的改革，根據醫保制度的改革，有效落實醫保政策，主動適應醫療保險制度改革，從而提升醫院的醫保管理能力。

1醫療保險費用支付的類別

根據醫保政策實施的醫保支付方式，主要歸納為按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費以及總額預算付費等多種付費方式，不同醫保支付方式，管理的側重點亦不同，常用醫保支付方式分類見表1所示。不同醫保支付方式，相應的醫保管理政策要求亦不同，多元化、復合型的醫保支付模式融合以上多種醫保支付方式的優點，不同的醫保類別，政策所發揮的效應也不同，例如按人頭付費可應用于醫保門診慢性病的管理，按病種付費可應用于單病種臨床路徑管理，按服務單元付費可應用于門診血透費用管理，通過調控醫療服務提供方的行為，提高醫療衛生服務的效率、質量、可及性［3］，促進醫療機構在規范醫療服務行為的同時控制醫療費用的不合理增長。

2醫保支付制度對醫院管理的影響

2．1醫保支付方式影響醫務人員的醫療行為醫院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發癥、治療措施以及治療效果等，醫保病人的增多，多種醫保費用支付方式的應用，促使醫院在關注醫療質量、醫療技術、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫保目錄使用、住院總費用的控制、醫保病人的個人自負比例等問題，是否存在醫保病員收治違規、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫院內部將醫?？己思{入績效考核范疇，提升醫生對醫保病員收治的規范性，通過優化服務提升病員滿意度。不同的醫保結算方式，醫院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫院需關注有無診斷升級，夸大病情等現象的發生；按人頭付費項目，醫院需關注有無降低服務標準，服務效率低下等現象發生；按服務單元付費項目，醫院需關注有無重復住院、分解住院，推諉重癥病人等現象的發生［4］。

2．2醫保支付方式影響醫院的質量管理臨床開展醫療業務活動，醫務人員需掌握一定的醫保政策，對不同類別醫保政策的熟悉掌握，可科學引導病員規范就診，按服務項目付費的病員需避免重復治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術治療術前有無可行性論證分析，手術治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結算醫院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設置就診流程，規范使用藥品、材料以及治療方案。醫院根據管理的要求對科室實行績效考核，將醫保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現由于醫保超支而推諉、拒收醫保病員等事件，造成極差的負面社會影響效應。

2．3醫保支付方式影響醫院的營運效率醫院床位緊張、醫保藥品的新增、醫保服務項目價格調整，導致醫院醫保費用超支現象屢見不鮮，醫院的醫保費用超支根據與醫保管理機構的協議合同主要由醫院方承擔，醫保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫院的經營結余，影響著醫院的發展積累。醫院的現金流量在醫保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫院對醫?；鸬囊蕾嚦潭热找嫔仙⑨t院醫保的資金回籠問題歷年來是醫院發展和醫保管理的重點，醫院醫保業務收入的現金流量流入低于醫院需支付營運成本的現金流量，應收醫療款在醫院流動資產的占比逐年上升，醫院的經營負擔日益加重，醫院每年在制定年初發展規劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫保資金回籠及時性的問題，醫保超支成為醫院醫保管理的重點項目影響預算管理。

3對策及措施

3．1提升醫保支付方式在醫院管理的執行力醫院醫保的管理重在政策執行，醫院根據醫保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導，合理保障醫保病員的權益，在保障醫療質量、規范醫療行為的基礎上，加強醫保費用的控制工作。積極推行醫保病員分級診療制度，合理規范使用醫保基金，逐步實現“大病進醫院，小病進社區”的診治模式，配合醫保管理機構做好醫療數據上報工作，通過醫保網絡監控平臺建設規范醫院的醫療服務行為。醫院應充分調動調動醫務人員的工作積極性，引導醫務人員通過醫療服務能力提高以及醫療技術的發展提升醫療服務內涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導臨床路徑管理模式，規范按病種付費的住院天數、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫療費用［5］。

3．2加強醫院醫保管理，提高資金管理效率公立醫院的發展需要醫?；鸬闹С?，醫院通過重視醫?；鸬呢攧展芾?，建立醫保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫院績效考核，落實費用清單和費用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫療服務價格實行公開查詢制度，增強收費管理的透明度，加強醫院內部醫保信息查詢、醫保統計分析的軟件開發，完善醫院信息平臺的建設，完善醫院內部的醫保內控措施［6］。醫院需加強醫保營運資金的財務管理，重點關注病員欠費、醫保欠費的管理工作，由于醫保欠費不僅虛增醫院的當期收支結余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫院的營運風險。醫院根據自身醫保業務發展情況，重視醫保業務預算管理工作，合理測算醫院發展所需資金來源，對預算外的資金需求按預算管理要求規范審核、嚴格把關。

3．3合理預算醫保費用，重視醫保風險管控根據醫保基金“總量控制、定額結算、節約獎勵、超支分擔”的管理原則，醫院對照醫保管理機構不同類別的醫保支付政策，制定醫院醫保預算管理辦法，重視醫院內部醫保預算管理工作，積極推進預算管理辦法，重點加強對醫保預算的控制以及評價分析，對醫保長期未回款項目以及醫保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴格控制醫院違規治療、違規收費現象，提高醫院對醫保費用超支的風險管理能力，合理控制醫保費用超支現象［7］。按照風險分擔原則，醫保管理機構不斷完善對醫保超支的風險管理政策的制定，根據風險管理制度分析醫保超支現象對醫?；鸬氖褂眯室约柏撁嬗绊?，結合風險分析結果選擇合理風險應對策略，與醫院形成共同控制醫保超支，合理分擔相應風險的機制［8］，不斷完善醫?；鸸芾碇贫取?/p>

參考文獻：

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醫保結算管理辦法范文第4篇

一、建立企業補充醫療保險的必要性

大港油田自1997年在學習兩江試點經驗的基礎上建立了基本醫療保險制度，成立了社會保險管理機構，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫療的諸多詬病，醫療資源浪費現象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經過一段時間的運行，新的問題逐步顯現。主要表現在新的醫療保險制度與前期的的勞保醫療和企業內部的醫療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫時自費項目的普遍存在，根據我們統計患者在三級醫院就醫時的實際支付比例只能達到50%左右。因病致貧、因貧不醫的現象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術后的患者，巨額的醫療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現了不穩定因素。

二、建立企業補充醫療保險的原則

1.建立補充醫療保險的政策依據

國家及地方政府都相繼出臺了關于建立企業補充醫療保險制度的政策規定。天津市在開始實施基本醫療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立補充醫療保險，用于職工和退休人員醫療費個人負擔部分的補助?！币院笥殖雠_了《天津市企業補充醫療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業管理機構中國石油天然氣集團公司也出臺了《中國石油天然氣集團公司企業補充醫療保險管理辦法》，這些政策和規定的出臺，是我們建立補充醫療保險的法律保障。

2.補充醫療保險的制定要緊密結合基本醫療保險政策，實施上下游的有效銜接

我們在政策中明確規定，“補充醫療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產生的醫療費用，經基本醫療保險和大額醫療費救助報銷后需要個人負擔的部分，企業按比例給予適當的補助，即按照個人醫療費用數額的不同，由補充醫療保險基金按規定比例報銷部分費用。”享受的人員范圍必須是在本企業參加天津市城鎮職工基本醫療保險和天津市城鎮職工大額醫療費救助的職工和退休人員。因此，企業全員參保。

3.資金的提取比例應與企業的發展相適應

補充醫療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據國家規定，補充醫療保險基金的提取比例應控制在職工上年度工資總額的4%以內，企業堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，隨著企業的不斷發展，適時調整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業增加過重的經濟負擔。

4.根據企業自身特點，選擇合適的資金管理模式

建立企業補充醫療保險制度以后，仍由企業內部社會保險經辦機構負責補充醫療保險資金的管理，不與商業保險機構掛鉤，這樣既有利于基本醫療保險政策與補充保險政策的銜接管理，又節約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補充醫療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調整和完善。

三、補充醫療保險方案的設計

1.根據人員類別和所患疾病種類確定補助標準

補充醫療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經濟承受能力，對退休人員的補充報銷比例高于對在職職工的補充報銷比例，對患一類門診特殊?。ò┌Y、腎透析、肝、腎移植術后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內多次住院的患者，政策上也適當予以照顧。他們是影響社會及家庭穩定的重要因素，也是需要社會倍加關懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優秀企業文化的重要體現。

2.自費藥物和自費項目的補助

隨著基本醫療保險制度的建立和醫改的不斷完善與發展，國家及地方政府為了有效控制醫療資源浪費、減少過度服務的發生，相繼制定了《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險服務設施標準》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負比例。但在實際醫療服務過程中，由于信息及醫學知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現象較為普遍，其消費心理也較為復雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負比例過高的重要因素。如果補充醫療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進不合理醫療服務的大幅增長，因此在制定對自費項目的補充標準時企業采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫療服務機構，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現了人性關懷。

3.補充醫療保險資金的管理和支付方式

醫保結算管理辦法范文第5篇

【關鍵詞】醫院；廉潔；誠信；發展

隨著經濟的發展、社會的進步、疾病譜的變化和生活水平的提高，人們對醫療保健的需求也有了相應的提高[1]。做為醫院領導應該認識到，誠信管理在抓管理、促效益方面的現實意義。按照上級“三打兩建”工作部署，結合我院實際情況，以科學發展觀為統領，以深化醫療衛生體制改革為主線，秉持“以人為本，真誠服務”的理念，深入開展“三好一滿意”活動，為創建“廉潔誠信醫院”研究行之有效的措施，通過成立領導機構，制定工作方案，層層狠抓落實，取得明顯成效。

1抓服務改進，努力做到“服務好”

打造一流的醫療服務一直是我們不懈的追求。為此，醫院想方設法采取多項措施，在破解服務難題上下功夫。

1.1改善服務態度和行為認真組織全院從業人員學習《醫療機構從業人員行為規范》，要求每位從業人員把“以人為本，真誠服務”理念始終貫穿于醫療工作的每一環節、每一細節；時刻以飽滿的工作熱情、良好的溝通技巧服務患者，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，積極維護行業形象。

1.2優化服務環境和流程認真貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施。一是開展“無假日門診”服務。合理調配、充實門診力量，延長門診、夜診時間。二是根據周邊民眾就醫需求，拓展診療服務內容。為了改進五官科和皮膚美容科的診療環境與診療項目，不惜巨資投入，引進全自動微生物鑒定/藥敏測試系統、生物物理治療儀、牙科數字X線成像系統、高檔牙科綜合治療臺、電子內窺鏡系統、吞咽言語診療儀、便攜式多參數監護儀、全自動酶標儀、全自動動態血沉測試儀等高新醫療設備。三是簡化醫保結算和醫學證明辦理流程。實行“管辦分離”，減少患者出院相關手續辦理時間。四是改善門診、急診和入、出院服務流程?？茖W合理設計門、急診就診程序，向社會公開急救免費派車接送電話，開辟24小時急診綠色通道，對需要搶救的危急重癥患者，嚴格執行“先治療，后付費”原則。積極改進入、出院流程，落實專人為患者提供及時、便捷的入、出院手續辦理服務。提前做好患者出院結算準備工作，不論工作日或節假日都能及時、準確為患者辦理出院結算手續，力爭做到零等候。五是開通“健康快車”專線。先后開通了“大峰醫院到金灶、關埠、西臚、河溪、城南”等6路快車專線，免費接送患者及其家屬。六是深入開展“志愿者服務在醫院”活動。積極組織專科、專業、專家深入貧瘠地區進行義務診療活動，切實有效地緩解了區域衛生“看病難、看病貴、難看病”實際情況，贏得了廣大群眾和政府的良好評價，樹立了我院的社會形象。

1.3積極開展優質護理服務按照《潮陽區2012年推廣優質護理服務工作方案》要求，扎實開展優質護理服務工作。科學合理配置護理崗位，引導護理綜合素質快速提高。積極爭取南方醫科大學、汕頭衛校聯合在醫院舉辦護理大專班、本科班，鼓勵、支持在職護理人員參加學歷教育及繼續教育。制定為期三年的《護理人員規范化培訓計劃》，加強“三基三嚴”培訓考核。改善臨床護理的床護比例，試行APN編班模式；完善績效考核和按勞分配機制，保證護士福利待遇，摒棄“護理工作不掙錢，多雇護士多賠錢”的錯誤觀念，逐步推行“同工同酬”和產休一視同仁制度，切實保障護士合法權益，真正理解“以人為本，真誠服務”的精神理念，踏踏實實做到以病患為本、以醫護為本，構建溫馨和諧的醫患氛圍。

1.4加強醫院內部價格管理工作嚴格執行《醫療機構內部價格管理暫行規定》，進一步規范醫院收費行為，維護患者在醫院的合法權益。采取在門診樓、住院樓大廳設置電腦觸摸查詢系統、LED電子顯示屏及實行“住院病人費用清單”等形式，加強價格公示。專門制訂醫療成本核算方案，科學管理、合理控制醫療服務成本。

2抓質量提升，努力做到“質量好”

醫療質量和安全是醫療服務的核心和靈魂，是醫療機構生存和發展的基礎?；谶@一認識，醫院管理者牢固樹立質量第一的意識，通過切實加強質量管理、規范診療行為，持續改進醫療服務，全力確保醫療安全。

2.1認真落實醫療質量和醫療安全的核心制度嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、交接班等核心制度。堅決杜絕醫療差錯事故的發生。按照《病歷書寫基本規范》相關要求，每月組織一次病案質量評審，規范病歷書寫。嚴格執行《手術安全核對制度》，加強手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。